游楊楊，蘇浩，徐健，朱紅軍，沈偉，周曉娟，周足金，張理想

[中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)心血管內(nèi)科，合肥 230001]

在臨床工作中心房顫動是最常見的心律失常之一，它往往增加患者的死亡、卒中和血栓風險[1]。由于心房顫動可以引起心房有序電活動消失從而血流動力學發(fā)生改變使得患者血栓栓塞如腦卒中以及心力衰竭等心腦血管事件增加，嚴重者甚至引起患者致殘及致死。心房顫動目前的治療方法有藥物治療和導管消融治療。若僅僅應用電復律和抗心律失常藥物治療心房顫動，心房顫動的復發(fā)率可以達到40%～50%[1]。許多研究已經(jīng)證實導管消融優(yōu)于藥物治療，以及導管消融在陣發(fā)性和持續(xù)性心房顫動患者中竇性心律維持的優(yōu)越性[2]。本研究旨在探討陣發(fā)性心房顫動導管消融術(shù)后1年內(nèi)心房顫動復發(fā)的相關(guān)因素以及應用多指標聯(lián)合預測陣發(fā)性心房顫動術(shù)后復發(fā)的預測模型以及各單一指標的預測效能。

1 對象及方法

1.1 研究對象 選取2016年6月至2018年1月于我科行陣發(fā)性心房顫動消融手術(shù)患者共318例。復發(fā)組50例為觀察組，未復發(fā)組268例為對照組。

1.2 納入與排除標準 納入標準：術(shù)前經(jīng)食管心臟彩色多普勒超聲明確左心房無血栓形成，無心房顫動射頻消融手術(shù)禁忌證。排除標準：(1)未經(jīng)控制的甲亢，(2)嚴重肝腎功能不全，(3)血小板嚴重減少，(4)嚴重感染難以糾正，(5)急性心肌梗死，(6)難以糾正的心力衰竭，(7)死亡或失聯(lián)。

1.3 方法 患者在清晨空腹采集血樣行血常規(guī)、球蛋白、血清游離三碘甲腺原氨酸 (FT3)、血清游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)等指標檢測，采用心臟彩色多普勒超聲機進行左房舒張末內(nèi)徑、左室舒張末內(nèi)徑、左室射血分數(shù)、肺動脈壓力以及左房容積指數(shù)測定。采用雙平面-長度法計算左房容積。左房容積指數(shù)采用左房容積除以標準化體表面積方法。

1.4 手術(shù)過程 三維標測系統(tǒng)輔助下行心房顫動消融術(shù)，常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因局部麻醉后采用Seldinger技術(shù)穿刺，經(jīng)左側(cè)股靜脈放置標測導管于冠狀靜脈竇及心室電極，若左側(cè)股靜脈畸形，則穿刺右側(cè)股靜脈。經(jīng)股靜脈植入兩根SWARTZ鞘管，沿鞘管送入房間隔穿刺針先后穿刺房間隔，將長鞘送至左心房，沿鞘將大頭消融導管和標測電極送入左心房，在三維系統(tǒng)下進行左心房三維解剖結(jié)構(gòu)重建，后行環(huán)肺靜脈前庭線性消融，溫度和功率分別為43 ℃，30～35 W，鹽水流速17～30 mL/min，放電間歇2 mL/min。雙側(cè)肺靜脈完全隔離后，如果心房顫動無法轉(zhuǎn)復為竇性心律，進行伊布利特藥物轉(zhuǎn)律或同步電復律將心房顫動轉(zhuǎn)復為竇性心律。竇性心律下行單極指導下左房電壓標測，根據(jù)電壓情況再決定是否行線性消融。最后常規(guī)電生理檢查排除是否合并有旁道或房室結(jié)雙徑路等。

1.5 術(shù)后處理以及隨訪 術(shù)后12 h內(nèi)行常規(guī)12導聯(lián)心電圖檢查明確是否為竇性心律。術(shù)后服用華法林或新型口服抗凝藥物至少3個月，3個月后根據(jù)患者CHADS2評分評估是否繼續(xù)抗凝治療。若應用華法林抗凝需監(jiān)測國際標準化比值，控制在2.0至3.0之間。術(shù)后3個月常規(guī)服用胺碘酮 0.2 g，1天1次，質(zhì)子泵抑制劑1個月。自患者出院開始進行隨訪，包含電話和門診隨訪。1個月、3個月、6個月及1年隨訪，每次隨訪行十二導聯(lián)心電圖檢查以及24 h動態(tài)心電圖檢查。1年內(nèi)如有心悸黑曚暈厥胸悶等癥狀出現(xiàn)時需行普通心電圖以及動態(tài)心電圖檢查。

1.6 復發(fā)標準 消融術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生心房顫動、心房撲動或房速，如持續(xù)時間大于等于30 s考慮為復發(fā)，包含空白期。

1.7 觀察指標 (1)術(shù)前患者性別、年齡、是否有高血壓及糖尿病。(2)術(shù)前患者左心房內(nèi)徑(LA)、左室舒張末內(nèi)徑(LV)、左室射血分數(shù)(EF)、左房容積指數(shù)(LAVI)、肺動脈壓力(SPAP)。(3)術(shù)前FT3、FT4、TSH、球蛋白(Glb)、尿酸(UA)和中性粒細胞/淋巴細胞比值(NLR)。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 共完成隨訪316例患者。兩組性別、年齡、高血壓和糖尿病發(fā)生例數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組各項觀測指標比較 各觀測指標比較前均行正態(tài)性檢驗。左房內(nèi)徑和左房容積指數(shù)為正態(tài)資料，采用t檢驗。其余變量采用秩和檢驗。比較結(jié)果顯示：左房內(nèi)徑、左房容積指數(shù)、中性粒細胞/淋巴細胞比值和尿酸差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組各項觀測指標比較

注：LA為左心房內(nèi)徑，LAVI為左房容積指數(shù)，LV為左室舒張末內(nèi)徑，EF為左室射血分數(shù)，SPAP為肺動脈壓力，Glb為球蛋白，UA為尿酸，F(xiàn)T3為血清游離三碘甲腺原氨酸，F(xiàn)T4為血清游離甲狀腺素，TSH為促甲狀腺激素，NLR為中性粒細胞/淋巴細胞比值，下表同

2.3 多因素綜合分析 建立非條件logistic回歸模型，以本次研究的兩組資料為樣本，以心房顫動復發(fā)狀況為應變量，賦值1=復發(fā)，0=未復發(fā)。以前述單因素分析(表1，表2)中P<0.10的指標/因素為自變量。選擇了LA等多個指標作為自變量。此外，為提高統(tǒng)計效率并使回歸結(jié)果清晰，經(jīng)對當前資料的研判，將部分為連續(xù)數(shù)值的自變量，按兩組合并后的中位數(shù)進行分段(分層)，轉(zhuǎn)化成兩分類變量。

回歸過程采用逐步后退法，以進行自變量的選擇和剔除，設定α剔除=0.10，α入選=0.05?；貧w結(jié)果：共有左房內(nèi)徑、左房容積指數(shù)、中性粒細胞/淋巴細胞比值等3個變量被保留入回歸方程(P<0.05，OR>1)。提示：左房內(nèi)徑(偏大)、左房容積指數(shù)(偏大)、中性粒細胞/淋巴細胞比值(偏高)為心房顫動復發(fā)的危險因素。見表3。

表3 心房顫動復發(fā)的危險因素的logistic回歸分析

2.4 ROC和AUC分析 根據(jù)前述logistic回歸結(jié)果，對LA、LAVI及NLR三個指標行關(guān)于心房顫動復發(fā)的預測診斷價值分析，并基于logistic回歸進行三指標的聯(lián)合應用。其中，以logistic回歸為基礎的聯(lián)合LA、LAVI和NLR的logistic方程為：logit(P)=-13.824+0.093×LA+0.186×LAVI+0.948×NLR。各ROC和AUC分析結(jié)果見表4～6和圖1。

表4 LA、LAVI及NLR診斷心房顫動復發(fā)的ROC分析

注：AUC為曲線下面積，下圖同

表5 LA、NLR和LAVI三者的AUC比較

表6 聯(lián)合指標分別與LA、NLR和LAVI的AUC比較

圖1 LA、LAVI及NLR診斷心房顫動復發(fā)的ROC曲線圖

3 討論

近來研究認為心房顫動射頻消融術(shù)優(yōu)于單純藥物治療[2]，肺靜脈電隔離已成為陣發(fā)性心房顫動消融治療的基礎，但是射頻消融術(shù)后一定的復發(fā)率一直困擾著臨床醫(yī)生。本研究入組的318例患者中有50例患者復發(fā)，復發(fā)率為15.7%。迄今為止，心房顫動射頻消融術(shù)后復發(fā)相關(guān)因素仍未十分明確。

心房顫動的發(fā)生過程涉及心房的電重構(gòu)以及結(jié)構(gòu)重構(gòu)[3]。心房顫動可以引起左心房的結(jié)構(gòu)重構(gòu)，而左心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)可以促進心房顫動的發(fā)展。左心房的結(jié)構(gòu)重構(gòu)是由于心肌細胞肥大、變性以及心肌纖維化，并且結(jié)構(gòu)重構(gòu)的左房可以進一步使得心房電重構(gòu)，使得心房顫動易于發(fā)展及復發(fā)。有學者發(fā)現(xiàn)在心房顫動患者中，心房結(jié)構(gòu)重塑和心房顫動患者死亡率的增加相關(guān)[4]。左心房擴張是心房結(jié)構(gòu)重塑的一個重要環(huán)節(jié)。左房內(nèi)徑以及左房容積指數(shù)均可以反映左房結(jié)構(gòu)重塑。目前已有大量研究證實左房內(nèi)徑是心房顫動射頻消融術(shù)后復發(fā)的一個預測因子[5]。并且有學者認為左房大小為心房顫動患者肺靜脈隔離術(shù)后復發(fā)一個預測因子[6]。一項Meta分析包羅3 750例患者22項研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)心房顫動射頻消融后心房顫動復發(fā)組比未復發(fā)組左房內(nèi)徑平均增加1.87 mm，擴大的左房增加環(huán)肺靜脈隔離術(shù)后心房顫動復發(fā)的風險[7]。Cheng等[8]研究亦發(fā)現(xiàn)接受肺靜脈隔離的陣發(fā)性心房顫動患者增大的左房內(nèi)徑有更高的房性心律失常復發(fā)率。此外，Montserrat等[9]發(fā)現(xiàn)左房的大小和功能是首次以及二次心房顫動射頻消融手術(shù)成功的預測因子。本研究發(fā)現(xiàn)左房內(nèi)徑是陣發(fā)性心房顫動術(shù)后的危險因素，和上述研究一致，且左房內(nèi)徑預測陣發(fā)性心房顫動術(shù)后復發(fā)的靈敏度為0.560，特異度為0.724。

左房容積指數(shù)為左房容積經(jīng)過體表面積的校正所得出的指標可以很好地反映左房結(jié)構(gòu)重塑。有些學者通過Meta分析統(tǒng)計結(jié)果顯示心房顫動射頻消融后復發(fā)的患者左房容積指數(shù)更高，且左房容積指數(shù)可以預測心房顫動射頻消融術(shù)后心房顫動的復發(fā)，為心房顫動復發(fā)的危險因素[5]。還有學者研究發(fā)現(xiàn)心房顫動消融術(shù)后復發(fā)組左房容積指數(shù)高于未復發(fā)組，左房容積指數(shù)是肺靜脈隔離術(shù)后心房顫動復發(fā)獨立的預測因子[10]，均與本研究結(jié)果一致。且本研究發(fā)現(xiàn)左房容積指數(shù)預測的靈敏度為0.900，特異度為0.716。

此外，大量研究顯示炎性反應是心房顫動射頻消融術(shù)后復發(fā)的重要因素，NLR作為炎癥和氧化應激的一項指標，成為近年來的研究熱點。有學者對251名心房顫動患者進行冷凍消融術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)心房顫動復發(fā)者比未復發(fā)的患者NLR高，術(shù)前NLR和左心房內(nèi)徑為冷凍消融術(shù)后心房顫動復發(fā)獨立的預測因子[11]。另有學者納入379名接受導管消融的心房顫動患者，發(fā)現(xiàn)NLR和左心房內(nèi)徑為心房顫動復發(fā)獨立的預測因子[12]，均和本研究的結(jié)果相一致，提示可以應用NLR對心房顫動消融術(shù)后復發(fā)進行預測。本研究發(fā)現(xiàn)NLR預測的靈敏度為0.660，特異度為0.951。

本研究通過ROC曲線下面積比較發(fā)現(xiàn)NLR比左房內(nèi)徑預測心房顫動復發(fā)效能高，左房容積指數(shù)比左房內(nèi)徑預測心房顫動復發(fā)效能高，而NLR與左房容積指數(shù)相比差異無統(tǒng)計學意義。并且通過ROC曲線對于聯(lián)合指標模型進行效能評估，結(jié)果顯示聯(lián)合指標的AUC大于NLR、左房內(nèi)徑和左房容積指數(shù)任何單一的指標，由此可見聯(lián)合指標比NLR、左房內(nèi)徑和左房容積指數(shù)對于心房顫動射頻消融術(shù)后患者復發(fā)的預測效能都大?？梢詰寐?lián)合指標更加準確地評估陣發(fā)性心房顫動患者導管消融術(shù)后復發(fā)的風險，指導臨床制定用藥策略。

綜上所述，可以應用中性粒細胞/淋巴細胞比值、左房內(nèi)徑以及左房容積指數(shù)對陣發(fā)性心房顫動患者術(shù)后復發(fā)進行預測，從而更好地指導臨床的用藥方案。此外。本研究發(fā)現(xiàn)應用聯(lián)合指標對心房顫動復發(fā)進行預測，比單一的指標預測效能均高，可以更加準確地預測心房顫動的復發(fā)。但是此研究樣本量較少，仍需要更大樣本量的研究來尋找心房顫動復發(fā)的相關(guān)因素，以驗證研究結(jié)果的一致性，更好地為臨床服務。