李黎，方詩元，王敘進，徐磊，徐瑋，夏睿，楊家趙，劉雷，謝凱

[中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)創(chuàng)傷骨科，合肥 230001]

Moore等[1]首次描述脛骨內(nèi)側平臺骨折脫位伴后外側平臺塌陷這一少見的平臺骨折類型并納入Moore Ⅱ型。Luo等[2]描述此類損傷特點是內(nèi)側平臺骨折塊隨股骨髁向內(nèi)側移位、后外側脛骨平臺關節(jié)面塌陷。臨床上將此類伴后外側平臺塌陷的Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折稱為“復雜Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折”，這種類型損傷導致膝關節(jié)極度不穩(wěn)，若治療不恰當常導致膝內(nèi)翻、關節(jié)僵硬、關節(jié)退變等并發(fā)癥。目前臨床研究爭論焦點在于，如何在處理內(nèi)髁劈裂骨折的同時對后外側平臺塌陷骨折進行顯露、復位及內(nèi)固定。在臨床工作中依據(jù)三維CT提示后外側平臺塌陷的位置來制定個性化的手術入路，現(xiàn)將46例伴后外側平臺塌陷的Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折的治療結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2007年6月至2018年6月收治的46例伴后外側平臺塌陷的Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折患者，男32例，女14例；年齡范圍20～56歲，平均年齡35.8歲；車禍傷28例，高處墜落傷13例，重物砸傷5例；單一處損傷38例，多發(fā)傷8例；左側18例，右側28例；閉合性損傷42例(腘血管損傷3例)，開放性損傷4例(腘血管損傷2例)；合并前叉韌帶損傷8例，外側半月板損傷4例，外側副韌帶損傷3例，內(nèi)側副韌帶損傷1例；前外側聯(lián)合后內(nèi)側入路17例(A組)、外側腓骨小頭截骨聯(lián)合后內(nèi)側入路8例(B組)、后內(nèi)側倒“L”入路21例(C組)。

1.2 治療方法

1.2.1 術前處理 5例腘動脈損傷，CTA證實后，急診先行跨關節(jié)外固定支架固定，血管外科急診探查，直接修補縫合2例，取大隱靜脈移植3例。跟骨牽引30例，石膏或支具制動11例。待皮膚腫脹消退出現(xiàn)皮膚皺褶，受傷至手術時間7～18 d；腘動脈損傷病例于傷后3周手術。所有患者均行低分子肝素抗凝治療，術前B超檢查排除深靜脈血栓形成。

1.2.2 手術方式 依據(jù)膝關節(jié)CT重建圖像制定手術方案，所有手術方案均由同一組醫(yī)師設計和完成。A組前外聯(lián)合后內(nèi)切口，B組腓骨截骨聯(lián)合內(nèi)側入路，C組后內(nèi)側倒“L”入路。

1.2.3 術后處理 積極抗炎、消腫、抗凝治療，抬高患肢，行肌肉等長收縮及足趾主動屈伸活動。術后12～24 h拔出引流管。術后3 d在支具保護下行被動活動。4周恢復主動活動度為0°～90°，6周內(nèi)患肢避免負重。術后3個月隨訪評估骨折愈合情況，并酌情開始負重鍛煉。評估膝關節(jié)穩(wěn)定性，必要時行手術重建相應的韌帶。

1.2.4 觀察指標 記錄手術時間、出血量、并發(fā)癥及隨訪數(shù)據(jù)，包括Rasmussen脛骨髁部骨折復位解剖學評分[3]、美國特種外科醫(yī)院(HSS)膝關節(jié)功能評分、膝關節(jié)的活動度、脛骨平臺內(nèi)翻角(TPA)及脛骨內(nèi)側平臺后傾角(Medial PA)[4]。脛骨平臺內(nèi)翻角及內(nèi)側平臺的后傾角的測量示意參見圖1。

圖1 脛骨平臺內(nèi)翻角及內(nèi)側平臺的后傾角的測量示意

2 結果

2.1 手術資料 (1)手術時間：A組(141±15)min，范圍110～170 min；B組(135±19)min，范圍100～160 min；C組(150±21)min，范圍90～180 min。單因素方差分析，F(xiàn)=2.07，P>0.05，三組手術時間差異無統(tǒng)計學意義。(2)出血情況：A組(290±20)mL，200～430 mL；B組(300±30)mL，300～580 mL；C組(290±15)mL，160～320 mL。單因素方差分析，F(xiàn)=2.81,P>0.05，三組術中出血量差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 發(fā)生并發(fā)癥情況 本組病例術后切口均Ⅰ期愈合，無切口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥；1例腓骨小頭截骨后出現(xiàn)醫(yī)源性腓總神經(jīng)損傷，3周后恢復；3例出現(xiàn)小腿肌間靜脈血栓，出院時復查B超均提示通暢。

2.3 術后隨訪情況 46例隨訪時間為12～28個月，平均時間 16個月；所有患者術后3 個月平臺骨折線模糊，1例腓骨截骨處不愈合；術后12個月隨訪時Rasmussen評分平均為16.3分(范圍：14～18分)，其中優(yōu)37例，良6例，可2例，差1例，后者出現(xiàn)外側塌陷骨科未復位、平臺增寬和脫位未完全糾正。術后12個月隨訪時HSS 評分平均88.6(85～94)分，優(yōu)33例，良8例，可4例，差1例，優(yōu)良率89.1%。本組隨訪終末膝關節(jié)屈伸活動度為103°～120°，平均115.5°。術后即刻和隨訪終末膝關節(jié)X線測量，TPA分別為(87.6±2.3)°和(86.8±3.9)°；術后即刻和隨訪終末脛骨內(nèi)側平臺后傾角(PSA)分別為(9.9±1.5)° 和(9.5±1.1)°；術后即刻和終末隨訪TPA和PSA 差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折多為屈曲內(nèi)翻暴力所致，股骨內(nèi)髁撞擊下方關節(jié)面導致內(nèi)側平臺的劈裂或塌陷骨折，在脫位或半脫位的發(fā)生過程中，股骨外髁撞擊后外側平臺導致后外側關節(jié)面塌陷骨折[5]。Wahlquist等[6]在對Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折的嵴內(nèi)側、嵴上和嵴外側3種亞型的研究中發(fā)現(xiàn)骨折線越往外側，伴發(fā)的軟組織損傷越嚴重。本組46例患者均為高能量損傷，除合并韌帶半月板損傷外，有5例腘動脈損傷，提示需重視此類患者的初步評估，尤其是血管合并傷的處理。

在對這類復雜Schatzker Ⅳ型骨折的確定性處理之前需要深刻理解其形態(tài)學特征。Chang等[7]通過CT重建圖像對42例Schatzker Ⅳ型平臺骨折形態(tài)研究發(fā)現(xiàn)，骨折僅累及內(nèi)側平臺占29%(12例)，71%(30例)同時累及內(nèi)外側平臺，其中最常見的3種損傷類型為全部內(nèi)平臺劈裂骨折且骨折線累及外側平臺占5%(2例)、全部或大部分內(nèi)側平臺骨折伴后外側平臺塌陷占31%(13例)、后內(nèi)側平臺骨折伴后外側平臺塌陷占33%(14例)。Zhai等[5]亦通過CT形態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)115例Schatzker Ⅳ型骨折中47.83%(55例)存在后外側關節(jié)面的塌陷，平均塌陷深度為12.41 mm，占脛骨平臺表面積20.15%，塌陷骨塊中點距平臺內(nèi)緣41.40 mm，距平臺后緣14.91 mm。本組CT研究，發(fā)現(xiàn)內(nèi)側平臺骨折塊雖隨股骨髁向內(nèi)側移位但兩者解剖關系恒定，內(nèi)側平臺骨塊可碎成呈2～3大塊但骨塊間分離不明顯，內(nèi)側骨塊遠端皮質(zhì)往往存在尖齒狀解剖標志并位于內(nèi)側嵴附近；后外側平臺的塌陷位置變化較大，可位于后側柱的盲區(qū)、偏中線或者髁間隆突處，塌陷骨折位置主要取決于膝關節(jié)不同屈曲度和內(nèi)移脫位時股骨外髁與平臺的接觸點；內(nèi)側手術入路及固定是治療Schatzker Ⅳ型骨折的經(jīng)典方式，該入路可直接暴露內(nèi)側平臺骨折塊，于直視下行復位和固定，但對于存在后外側平臺塌陷者，此入路在復位和固定上均存在一定困難，而后外側關節(jié)面的處理在手術中是非常重要的[8]。在手術中往往會因為后外側塌陷平臺的復位不良而導致內(nèi)側平臺不能解剖復位，使平臺寬度和脫位難以糾正，這種情況在隨訪病例中出現(xiàn)1例，因此治療此類骨折的要點是在優(yōu)先對后外側平臺復位和固定，然后再處理劈裂的內(nèi)側平臺骨塊。

借助經(jīng)典的三柱理論[9]和上述骨折塊特征的分析(參見圖2)，認為后外側平臺塌陷骨塊的位置是手術入路選擇的重要參考因素。本組患者手術入路的選擇依據(jù)是后外側塌陷骨塊中心點的位置(塌陷骨塊長軸與短軸交叉點)：①若中心點靠近O點(示意圖2)則選擇前外側入路，牽開關節(jié)間隙直視下或透視輔助下，開窗將塌陷骨塊頂起、植骨、克氏針臨時固定，避免先上外側鋼板對內(nèi)側骨塊產(chǎn)生影響，后內(nèi)側入路完成內(nèi)側平臺的復位和支撐鋼板(4.5 mm)固定，透視確認力線、平臺寬度、關節(jié)面平整滿意后，放置外側伐釘鋼板(2.7 mm)或前外側主力支撐鋼板(3.5 mm、4.5 mm或LISS鋼板)將內(nèi)外側平臺固定成一整體；②若中心點靠近盲區(qū)的CE線則選擇外側腓骨小頭截骨入路(若腓骨頸骨折時可省去截骨步驟)，需向后下方游離腓總神經(jīng)，將腓骨小頭向后上翻轉，后外側盲區(qū)的關節(jié)面可清楚顯露，較直接后外側入路顯露范圍更廣，直視下復位和固定，將橈骨遠端鋼板預彎后作后外側支撐鋼板，應注意鋼板遠端位置以免損傷脛前動脈[10]；該入路優(yōu)勢還在于將卡壓的外側半月板從骨折端牽出并和修補；最后固定腓骨小頭和重建后外側復合體的完整性；但該入路有造成腓骨小頭骨折[11]、骨折不愈合和腓總神經(jīng)損傷的缺點，另外后外側鋼板取出困難；③若中心點靠近BE線則選擇后內(nèi)側倒“L”切口，注意轉角處皮膚的保護防止過度牽拉導致壞死，該入路可以單切口顯露內(nèi)側劈裂骨折線和后外側塌陷的骨塊，自外向內(nèi)依次復位固定，在近端外側至遠端內(nèi)側置入一塊預彎鋼板(3.5 mm)支撐后外側骨折塊，一般選擇橈骨遠端鋼板，受切口限制后外側支撐鋼板近端螺釘往往難以打入，內(nèi)側劈裂骨折依據(jù)大小和骨折數(shù)決定鋼板的數(shù)量和放置位置。④生物力學研究表明，內(nèi)固定強度最高的是以內(nèi)外側雙鋼板固定，其次是以內(nèi)側鋼板加后側支撐鋼板固定，強度最低的是以內(nèi)側鋼板固定[12]。

圖2 三柱理論示意圖(原圖無OE線)

綜上所述，伴后外側平臺塌陷的Schatzker IV型脛骨平臺骨折可依據(jù)后外側塌陷骨塊中心點的位置來選擇合理的手術入路，手術的目標是對后內(nèi)側骨折塊的滿意復位和固定，但后外側塌陷的骨塊往往是影響內(nèi)側骨塊復位的關鍵點。