李萬(wàn)紅，韓明明，侯濤，李娟，翟明玉

[中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)麻醉科,合肥 230001]

世界癌癥發(fā)病率及死亡率統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌是最常見的影響女性健康的惡性腫瘤之一[1]。在中國(guó)，女性惡性腫瘤發(fā)病第1名即是乳腺癌[2]。乳腺癌患者常承受很大的心理負(fù)擔(dān),包括癌癥診斷本身的不確定性、死亡威脅及術(shù)后外形改變等，故而圍術(shù)期更容易出現(xiàn)焦慮和抑郁情緒，這將影響患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量甚至遠(yuǎn)期療效[3-4]。氯胺酮是NMDA受體阻斷藥，可選擇性抑制丘腦內(nèi)側(cè)核阻滯脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)束的上行傳導(dǎo)興奮邊緣系統(tǒng)，既往有研究指出，亞麻醉劑量氯胺酮單一給藥就能快速產(chǎn)生明顯的抗抑郁和抗焦慮作用[5-6]，其抗抑郁機(jī)制可能與氯胺酮快速增強(qiáng)mTORC1信號(hào)傳導(dǎo)、增加突觸數(shù)并增強(qiáng)突觸傳導(dǎo)功能有關(guān)，同時(shí)氯胺酮能改變與獎(jiǎng)勵(lì)和動(dòng)機(jī)相關(guān)的大腦回路活動(dòng)，并且這些改變可持續(xù)一周以上[7-9]。本研究擬觀察乳腺癌根治術(shù)患者單次給予亞麻醉劑量氯胺酮對(duì)術(shù)后早期抑郁和焦慮及恢復(fù)質(zhì)量的影響，探討氯胺酮能否用于乳腺癌根治術(shù)患者治療術(shù)后抑郁及焦慮情緒反應(yīng)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院收治的80例擇期擬行乳癌根治術(shù)患者，ASA分級(jí)I到Ⅱ級(jí)，體質(zhì)指數(shù)(BMI)18～30 kg/m2，年齡18～60歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將80例患者分為氯胺酮組(Ket組)和對(duì)照組(Con組)，每組40例。所有患者均簽署知情同意書,研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)氯胺酮或阿片類藥物過敏者；(2)合并精神疾病或者術(shù)前即有理解能力下降的患者；(3)術(shù)前已進(jìn)行化療。

1.2 麻醉方法 所有患者入手術(shù)間后均給予相同的麻醉方式。實(shí)驗(yàn)所用的氯胺酮(0.5 mg/kg)加入至50 mL 0.9%氯化鈉注射溶液，并由不參與觀察記錄實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的專門研究人員裝入外觀相同的注射器內(nèi)，給藥者及患者均不知曉注射器內(nèi)有無(wú)含有氯胺酮,全身麻醉誘導(dǎo)后在20 min內(nèi)泵完，待所有數(shù)據(jù)收集結(jié)束后揭曉分組情況。在手術(shù)進(jìn)行到要縫皮時(shí)，所有患者靜脈注射羥考酮0.5 mg/kg，阿扎司瓊20 mg和地塞米松5 mg。

1.3 觀察指標(biāo) 分別在術(shù)前1 d以及術(shù)后第3天選擇抑郁自評(píng)量表(SDS量表)[10]和焦慮自評(píng)量表(SAS量表)[11]評(píng)估患者情緒。術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評(píng)估采用40項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分量表(QoR-40量表)[12]。此外，術(shù)后2 d內(nèi)觀察并記錄患者的數(shù)字評(píng)分法(NRS)疼痛評(píng)分，當(dāng)NRS評(píng)分≥4分時(shí)給予2 mg羥考酮，記錄為一次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。記錄術(shù)后喉罩拔除時(shí)間、復(fù)蘇室內(nèi)是否發(fā)生譫妄或躁動(dòng)。記錄在復(fù)蘇室期間的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，頭暈、惡心、嘔吐、復(fù)視幻覺等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 (1)樣本量估算：采用PASSⅡ進(jìn)行樣本量計(jì)算。本研究為成組定量設(shè)計(jì)，以SDS為主要療效，利用術(shù)前1 d與術(shù)后第3天的SDS評(píng)分差值作為依據(jù)計(jì)算樣本量。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況的比較 兩組患者術(shù)前一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.2 兩組患者SDS評(píng)分、SAS的評(píng)分及抑郁和焦慮的發(fā)生率的比較 術(shù)前1 d，兩組患者的SDS量表和SAS量表的評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后第3天，Ket組較Con組的SDS量表和SAS量表評(píng)分均明顯降低(P<0.05)。此外，術(shù)后抑郁和焦慮的發(fā)生例數(shù)及發(fā)生率，Ket組較之于Con組，均有較明顯的降低。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)前1 d和術(shù)后第3天QoR-40評(píng)分的比較 兩組患者術(shù)前1 d的QoR-40評(píng)分量表中各內(nèi)容評(píng)分及總評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后第3天的QoR-40量表評(píng)分中，Ket組身體舒適度評(píng)分、情緒狀態(tài)評(píng)分、心理支持評(píng)分、疼痛評(píng)分及總評(píng)分較Con組更高(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況 與Con組比較，Ket組術(shù)后2 d內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率有較明顯的降低。兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者術(shù)后喉罩拔除時(shí)間、復(fù)蘇室內(nèi)躁動(dòng)及譫妄的發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。此外，復(fù)蘇室期間均無(wú)明顯惡心、頭暈、嘔吐、復(fù)視不良反應(yīng)。

表1 兩組患者一般情況的比較

表2 兩組患者SDS評(píng)分、SAS的評(píng)分及抑郁和焦慮的發(fā)生率的比較

表3 兩組患者術(shù)前1 d和術(shù)后第3天QoR-40評(píng)分的比較分)

表4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較

3 討論

本研究中氯胺酮?jiǎng)┝康倪x擇參考Loo等[13]和Glue等[5]。Loo等[13]研究發(fā)現(xiàn)，給予初始0.1 mg/kg氯胺酮滴定，按照0.1 mg/kg的梯度遞增至0.5 mg/kg，氯胺酮的抗抑郁作用隨著劑量的增加而增加。Glue等[5]研究發(fā)現(xiàn)，給予0.25、0.5、1.0 mg/kg的氯胺酮抗焦慮，0.25 mg/kg的氯胺酮即有抗焦慮作用，但持續(xù)時(shí)間很短，0.5和1.0 mg/kg的氯胺酮都有持續(xù)的抗焦慮作用，可副作用也隨著劑量的增加而表現(xiàn)出來(lái)。所以本研究氯胺酮的劑量選擇0.5 mg/kg。氯胺酮可升高血漿內(nèi)去甲腎上腺素水平，引起血壓升高和心率加快[14]。為預(yù)防快速輸注氯胺酮引起的血壓和心率變化，我們將氯胺酮稀釋至50 mL，并持續(xù)20 min 泵完，可以避免給藥期間對(duì)血壓和心率的觀察[15]。

SDS量表[10]和和SAS量表[11]能夠反映受試者的抑郁和焦慮的主觀感受，因其簡(jiǎn)單易行，在臨床上應(yīng)用廣泛。本研究結(jié)果顯示，與Con組比較，Ket組術(shù)后第3天的SDS量表和SAS量表的評(píng)分均降低(P<0.05)，術(shù)后抑郁的發(fā)生率(Con組比Ket組:37.5%比55%)和焦慮的發(fā)生率(Con組比Ket組:45%比57.5%)有較明顯的降低，提示氯胺酮能夠降低乳腺癌根治患者術(shù)后早期抑郁和焦慮評(píng)分，減少抑郁和焦慮的發(fā)生，提高患者術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量。

QoR-40量表從患者疼痛、情緒狀態(tài)、自理能力、身體舒適度和心理支持五個(gè)方面評(píng)估患者術(shù)后的恢復(fù)質(zhì)量[12]。本研究結(jié)果顯示，與Con組比較，Ket組術(shù)后第3天的QoR-40量表評(píng)分中疼痛評(píng)分、情緒狀態(tài)評(píng)分、身體舒適度評(píng)分、心理支持評(píng)分及總評(píng)分更高(P<0.05)。提示Ket組患者術(shù)后有更高的恢復(fù)質(zhì)量，能更快的恢復(fù)正常生活，這應(yīng)該與其有抗焦慮和抗抑郁作用有關(guān)。

有研究[16]顯示，氯胺酮具有減輕炎性反應(yīng)、降低應(yīng)激的作用，可用于預(yù)防性鎮(zhèn)痛。本研究結(jié)果顯示，與Con組比較，Ket組術(shù)后2 d內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率降低，說(shuō)明氯胺酮可對(duì)乳腺癌根治患者發(fā)揮了鎮(zhèn)痛作用，進(jìn)而減輕患者的抑郁和焦慮，提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。氯胺酮興奮邊緣系統(tǒng)，常誘發(fā)噩夢(mèng)、幻覺、譫妄、驚厥等多種擬精神病樣癥狀和認(rèn)知功能損害，且與用藥劑量成正相關(guān)性，限制了臨床應(yīng)用，本研究中未見頭暈、幻覺、譫妄、驚厥、復(fù)視等不良反應(yīng)發(fā)生，這有可能與本研究使用的劑量是亞麻醉劑量有關(guān)[17]。