劉林青，王娟，胡世蓮，顧朋穎

[中國科技大學附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)老年醫(yī)學科，合肥 230036]

骨質疏松是一種慢性、全身性的骨骼退行性病變，由多種因素造成，易導致骨質疏松性骨折[1-2]，骨折后的臥床又常使血栓形成、肺部感染等風險增加。大量循證醫(yī)學證實糖尿病與骨質疏松關系緊密，糖尿病患者的骨折風險明顯高于非糖尿病患者，故將骨質疏松作為糖尿病的慢性并發(fā)癥之一[3]。糖尿病為我國三大慢性病之一，其中2型糖尿病(T2DM)是遺傳和環(huán)境因素共同作用的結果，它是以血糖增高為主要特征的糖、蛋白類、脂肪物質代謝紊亂的全身性各系統(tǒng)損害的一種綜合征[4]。截至2012年，我國2型糖尿病患病率已達9.7%，糖尿病患者總人數(shù)已達1億，我國已成為全球糖尿病人口最多的國家[5-6]，預計到2025年全世界糖尿病患者將達到3億。2型糖尿病患者骨質疏松的發(fā)生率可增加30%～50%[7]，在老年2型糖尿病患者中，潛在的骨質疏松患者比重大。因此，探討老年2型糖尿病患者合并骨質疏松的相關影響因素，對減少骨質疏松、骨折的發(fā)生，提高老年患者的生活質量，減少住院次數(shù)及住院時間，具有重要意義，同時為預防及控制老年糖尿病性骨質疏松的發(fā)生、發(fā)展提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年2月至2019年2月我院收治的年齡≥65歲的2型糖尿病患者124例，其中男性 18例，女性106例。分為骨質正常組和骨密度降低組(包括骨量減少組和骨質疏松組)，其中骨質正常者40例，骨密度降低組84例。

1.2 診斷標準 (1)根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織頒布的2型糖尿病診斷標準：空腹血糖≥7 mmol/L,或口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)2 h血糖≥11.1 mmol/L，或有多飲、多尿、多食、體質量下降的典型癥狀或隨機血糖≥11.1 mmol/L[8-9]。(2)根據(jù)1994年世界衛(wèi)生組織頒布的骨質疏松的診斷標準：骨量正常為骨密度(BMD)值與同地區(qū)、同性別、同種族峰值BMD值相比，BMD在骨峰值1個標準差(SD)以內，即T值>-1.0SD。骨量減少為BMD低于骨峰值1至2.5個SD，即-2.5 SD﹤T值≤-1.0 SD。骨質疏松：BMD低于骨峰值2.5個SD，即T值≤-2.5 SD[10-12]。

1.3 排除標準 (1)特殊類型糖尿病、1型糖尿病、妊娠期糖尿病；(2)2型糖尿病急性并發(fā)癥、嚴重心肝腎功能損害、近期有嚴重手術、感染、創(chuàng)傷等應激狀態(tài)者；(3)自身免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、影響骨代謝的內分泌疾病,如腎上腺、性腺、甲狀旁腺、甲狀腺等疾病，先天性和獲得性骨代謝疾病、影響鈣磷代謝的腎臟和消化道疾病者；(4)既往有脆性骨折史者；(5)服用影響骨代謝藥物及食物者。

1.4 研究方法 收集各組患者的年齡、性別、糖尿病病程、體質指數(shù)(BMI)、空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血鈣(Ca)、血磷(P)、血尿酸(UA)、總膽固醇(TC)、25-羥基維生素D[25-(OH)D3]。

抽取清晨患者空腹5 mL肘靜脈血,離心10 min(2000 r/min)，收集上層血清，放入無菌的EP管中。使用伯樂Varient II檢測糖化血紅蛋白，西門子2400檢測FBG、HbA1c、Ca、P、UA、TC、25-(OH)D3。雙能X線骨密度儀測量正位脊柱、左側股骨、左前臂的骨密度。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。計數(shù)資料采用χ2檢驗；老年2型糖尿病患者合并骨質疏松與各項危險因素的關系，采用logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 老年2型糖尿病患者合并骨質疏松的發(fā)生情況 骨質正常組男性10例，女性30例；骨密度降低組男性8例，女性76例。骨密度降低組女性比例明顯高于男性比例(P<0.022)。

2.2 老年2型糖尿病患者合并骨質疏松相關危險因素的logistic回歸分析 以老年2型糖尿病患者是否合并骨質疏松(否=1，是=2)為因變量，以患者糖尿病病程、BMI、HbA1c、P、FBG、Ca、P、UA、TC、25-(OH)D3為自變量，進行l(wèi)ogistic回歸分析，結果顯示，老年2型糖尿病患者合并骨質疏松的危險因素與糖尿病病程,BMI,HbA1c,P,25-(OH)D3密切相關(P<0.05)。見表1。

3 討論

糖尿病性骨質疏松是在糖尿病的基礎上出現(xiàn)的骨組織顯微結構受損，骨脆性增加，骨強度下降，骨量減少，運動能力下降的一種全身性代謝性骨病[13]。骨質疏松分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性分為1型和2型，繼發(fā)性多為內分泌或全身疾病引起。但目前2型糖尿病合并骨質疏松的發(fā)病機制尚不清楚。多數(shù)學者認為2型糖尿病患者引起的骨質疏松多與胰島素缺乏、高血糖狀態(tài)、脂類代謝異常有關[14]。

糖尿病對骨質的影響主要表現(xiàn)在以下幾個方面：(1)高血糖。長期的高血糖易引起滲透性利尿，鈣、磷排泄增多，進而導致腎小管對鈣、磷的重吸收功能受到抑制，低血鈣又使甲狀旁腺素功能繼發(fā)性增強，甲狀旁腺激素分泌增加，導致破骨活動的增強，骨量減少，骨密度下降。(2)胰島素樣生長因子1(IGF-1)。IGF-1可調節(jié)成骨細胞和破骨細胞的增殖與代謝，維持兩種細胞之間的動態(tài)平衡，IGF-1水平下降是造成骨質疏松的危險因素[15]。(3)胰島素。胰島素對2型糖尿病患者骨代謝有正性調節(jié)作用，成骨細胞的表面存在胰高素受體，胰島素與受體結合，激活成骨細胞，促進膠原的合成和骨鈣的沉積，而老年2型糖尿病患者胰島素分泌相對不足，對成骨細胞上的胰島素受體作用減弱，進而導致成骨細胞合成、分泌的骨鈣素減少。胰島素的不足或缺乏也使1,25-(OH)D3的合成減少，腸道吸收鈣減少，導致骨質疏松。(4)糖基化終末產物(AGEs)。長期高血糖狀態(tài)導致AGEs增加，使成骨細胞對骨膠原蛋白粘附力下降，導致成骨細胞數(shù)減少，骨質形成不足。AGEs還與細胞表面的受體結合，產生多種炎性因子，促進破骨細胞活性，對骨質疏松的發(fā)展起推動作用[16-18]。

2型糖尿病患者與同齡、同性別的非糖尿病者相比，骨質疏松及骨折的風險明顯增加，T2DM也逐步被證實是骨質疏松的危險因素，國內外對此的研究結果[19-20]基本一致，美國國家骨質疏松癥基金會在2014年版的指南中也提到了相關的觀點。35歲左右骨量達到高峰值并維持相對穩(wěn)定的狀態(tài)，隨年齡的增長，骨量逐漸減少，尤其女性絕經(jīng)后，骨量減少的速度比男性明顯增加，骨質疏松成為老年患者常見的骨骼疾病，中國逐漸成為老年性骨質疏松的大國[21-22]。本研究結果提示骨密度降低組女性比例明顯高于男性比例。

2型糖尿病合并骨質疏松的早期臨床癥狀不典型，不能引起人們的重視，常在發(fā)生骨折后才進行診斷，這也成為2型糖尿病患者發(fā)生骨折的主要原因。即使確診為2型糖尿病，血糖控制水平對骨質疏松影響也不同，血糖控制不佳的2型糖尿病患者骨折的發(fā)生率明顯高于血糖控制平穩(wěn)者，且糖尿病病程越長，骨質疏松越明顯[23]，本研究也得到相同的結果。老年T2DM患者合并骨質疏松受多因素影響[24]，影像學僅可直觀的監(jiān)測骨結構、骨量的變化，但無法監(jiān)測到生化等相關指標的改變。本研究通過分析相關危險因素分析得出在老年T2DM患者合并骨質疏松中糖尿病病程長、高糖化血紅蛋白、低BMI，高磷、低25-(OH)D3為發(fā)生骨質疏松的危險因素。因此，我們需將老年患者的血糖、糖化血紅蛋白、BMI，血磷、25-(OH)D3控制在合理的水平，進而能減少或預防骨質疏松甚至骨折的發(fā)生。對已存在上述危險因素的老年患者應盡早給予關注及個體化治療，治療方案上還應注意補充維生素D、鈣劑，并根據(jù)病情加用抗骨質疏松藥物。

表1 老年2型糖尿病患者合并骨質疏松相關危險因素的logistic回歸分析

注：BMI為體質指數(shù)，HbA1c為糖化血紅蛋白，F(xiàn)BG為空腹血糖，Ca為鈣，P為磷，UA為尿酸，TC為總膽固醇，25-(OH)D3為25-羥基維生素D