陳偉偉,王玉芬,車琦

(中國人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心原首保臨床部，北京 100039)

糖尿病是由胰島素分泌和(或)作用缺陷引起的一組慢性代謝性疾病。老年糖尿病具有病情復(fù)雜，對低血糖感知及耐受差等特點。研究[1-2]表明，初診中青年糖尿病患者進行短程的胰島素強化治療可改善胰島β細(xì)胞功能，但對于初診老年2型糖尿病患者，胰島素強化治療對其胰島素β細(xì)胞功能的影響，以及安全性如何尚未明確。本研究探討胰島素強化治療在初診老年2型糖尿病患者中的應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017年1月至2018年12月我院新診斷的老年2型糖尿病患者80例。將入組的80例患者按照隨機數(shù)字表法分為胰島素強化治療組(A組)和口服降糖藥物治療組(B組)各40例，所有患者對治療方法知情自愿，本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1999年WHO糖尿病診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)；(2)初次診斷時年齡≥60歲，未接受過任何藥物降糖治療；(3)空腹血糖≥11.1 mmol/L，和(或)糖化血紅蛋白(HbA1c)≥9.0%，病程≤12個月。排除1型糖尿病、嚴(yán)重感染、糖尿病酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征、嚴(yán)重心腦血管合并癥、甲狀腺功能亢進癥、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全、酗酒等。

1.3 研究方法 治療前分別測定兩組空腹血糖、饅頭餐2 h血糖、HbA1c、空腹胰島素、空腹C肽，測量身高、體質(zhì)量，并計算β細(xì)胞胰島素分泌指數(shù)(HOMA-IS)、β細(xì)胞胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)、體質(zhì)指數(shù)(BMI)。

入選患者在飲食控制和適當(dāng)運動的基礎(chǔ)上，A組給予三餐前5 min皮下注射門冬胰島素[諾和諾德(中國)制藥有限公司生產(chǎn)]、晚十點皮下注射甘精胰島素[賽諾菲(北京)制藥有限公司生產(chǎn)]；B組給予二甲雙胍為基礎(chǔ)藥物，療效不滿意者加用格列齊特或阿卡波糖。兩組每天檢測空腹、三餐后2 h及睡前的末梢毛細(xì)血管血糖(采用強生穩(wěn)豪血糖儀)，根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素劑量或口服降糖藥物劑量或種類。

以空腹血糖<7.0 mmol/L、餐后2 h血糖≤10 mmol/L，為血糖控制目標(biāo)。達標(biāo)后維持降糖方案繼續(xù)治療1月，停藥24 h，再次檢測兩組空腹血糖、饅頭餐2 h血糖、HbA1c、空腹胰島素、空腹C肽，身高、體質(zhì)量，并計算HOMA-IS、HOMA-IR、BMI。

以血糖水平≤3.9 mmol/L為低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)，低血糖發(fā)生率=發(fā)生低血糖次數(shù)/各組病例數(shù)。

1.4 檢測方法 檢測前禁食12 h，禁飲8 h，抽取空腹靜脈血。將含100 g面粉的饅頭在10 min內(nèi)吃完，從吃第1口開始計時，2 h抽取餐后靜脈血。分離血清，于-20 ℃冰箱保存。

HbA1c采用高效液相色譜法測定，空腹胰島素采用電化學(xué)發(fā)光免疫法測定，空腹C肽采用放射免疫法測定。

2 結(jié)果

2.1 基線指標(biāo)比較 A組男24例、女16例，B組男23例、女17例，兩組性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.052，P=0.820)；A組年齡(69.4±5.80)歲，B組年齡(69.5±4.45)歲，兩組年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.087，P=0.931)。

2.2 治療前后各項檢測指標(biāo)比較 組間比較：治療前，兩組各項指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，A組饅頭餐2 h血糖較B組降低，空腹胰島素、HOMA-IS較B組增高(P<0.05)，B組治療后HOMA-IR較A組降低(P<0.05)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，A組與B組治療后空腹血糖、空腹C肽、HbA1c、BMI變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后各項指標(biāo)比較

注：A組為胰島素強化治療組，B組為口服降糖藥物治療組；HOMA-IS為胰島素分泌指數(shù)，HOMA-IR為胰島素抵抗指數(shù)，BMI為體質(zhì)指數(shù)

組內(nèi)比較：各組治療后空腹血糖、饅頭餐2 h血糖、HOMA-IR、HbA1c較治療前降低，空腹胰島素、空腹C肽、HOMA-IS較治療前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，BMI治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.3 低血糖發(fā)生率和血糖達標(biāo)時間比較 兩組治療過程中低血糖發(fā)生率分別為7.5%、5.0%(A組3例，B組2例)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A組血糖達標(biāo)時間(10.30±1.72)d，B組血糖達標(biāo)時間(17.90±3.85)d，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=11.399，P<0.001)。

3 討論

中國老年2型糖尿病患者存在胰島素起始治療時機晚、胰島β細(xì)胞功能衰退顯著、半數(shù)以上接受治療的患者長期血糖不達標(biāo)等特點。大量研究證實，2型糖尿病患者早期給予強化治療，良好控制血糖，部分患者可達到長期血糖緩解[3-5]。

本研究發(fā)現(xiàn)，新診斷的老年2型糖尿病患者，HOMA-IS降低，經(jīng)胰島素強化治療或口服藥物降糖治療后，患者HOMA-IS均升高，提示胰島素強化治療或口服藥物降糖治療均可不同程度地改善胰島素β細(xì)胞功能。相較于口服降糖藥物治療，胰島素強化治療組的患者血糖達標(biāo)更快、控制更滿意，HOMA-IS回升明顯，表明胰島素強化治療可以更快更好地改善血糖，胰島素分泌質(zhì)量的改善更加明顯，這與既往多個實驗結(jié)果相符[2,6-7]。

本研究亦發(fā)現(xiàn)，治療前患者HOMA-IR明顯升高，經(jīng)胰島素強化治療或口服降糖藥物治療后，HOMA-IR下降明顯，表明胰島素強化治療及口服降糖藥物治療均可改善老年2型糖尿病患者胰島素抵抗。

由于老年糖尿病患者存在低血糖感知、耐受差，認(rèn)知功能減低，血糖波動大等特點，導(dǎo)致胰島素強化治療在老年糖尿病患者中應(yīng)用并不廣泛。然而1日4次的胰島素降糖方案將全天的劑量分多次注射，劑量分配更合理，調(diào)整更精細(xì)且簡單，更適合血糖控制差、血糖波動大的患者[8]。本實驗結(jié)果顯示，使用胰島素強化治療組與口服降糖藥物治療組相比，兩組的低血糖發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明短期的胰島素強化治療并不會增加低血糖風(fēng)險。