王邦寧

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科,合肥 230022)

暈厥是由于多種原因引起的一過(guò)性腦灌注不足導(dǎo)致短暫性意識(shí)喪失，一般為突然發(fā)作，迅速完全恢復(fù)。2018年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)頒布了新的暈厥診斷和管理指南，對(duì)比前一版(2009年版)的指南具有如下特點(diǎn)：①多學(xué)科的專家委員會(huì)組成，涵蓋了心臟病學(xué)、內(nèi)科學(xué)、老年醫(yī)學(xué)、急診醫(yī)學(xué)、神經(jīng)病學(xué)等多個(gè)學(xué)科，由各個(gè)學(xué)科共同制定暈厥的診斷和臨床處理策略；②該指南強(qiáng)調(diào)以患者為導(dǎo)向，核心目標(biāo)是減少暈厥再發(fā)和危及生命的后果，重點(diǎn)是如何管理和治療，基于此目標(biāo)，即使在缺乏充分實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的情況下，專家組根據(jù)臨床專業(yè)知識(shí)，盡可能給出治療和決策方案；③新指南提出暈厥患者從急診科開(kāi)始的處理路徑，指導(dǎo)臨床建立暈厥門(mén)診，以達(dá)到減少住院，減少漏診和誤診，高度關(guān)注路徑和機(jī)構(gòu)問(wèn)題，優(yōu)化暈厥診斷流程等目的。本文將就上述問(wèn)題進(jìn)行闡述。

本文主要介紹該指南中以下相關(guān)方面的內(nèi)容：暈厥的概念、暈厥相關(guān)的臨床表現(xiàn)及特征、暈厥患者的初始評(píng)估及進(jìn)一步檢查及暈厥患者的治療。

1 暈厥的概念和概況

暈厥系腦灌注不足所致的突然的、完全的、短暫的意識(shí)喪失(TLOC)，能完全恢復(fù)。腦血流中斷6～8 s就足以引起完全的TLOC。在心臟水平，收縮壓減低至50～60 mm Hg或直立狀態(tài)下大腦水平收縮壓下降至30～45 mm Hg就會(huì)引起TLOC。神經(jīng)源性TLOC約占暈厥10%，包括后循環(huán)缺血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、短暫性腦缺血發(fā)作等；其他原因(非暈厥)包括驚厥/癲癇、低血糖、低氧血癥、發(fā)作性睡病等。

暈厥占急診的1%～3%，占住院的6%；一生中暈厥風(fēng)險(xiǎn)11%～33%。其病因復(fù)雜，單一客觀輔助檢查對(duì)病因診斷價(jià)值有限。仔細(xì)病史采集、查體，包括臥位和立位生命體征，在診斷方面具有最佳費(fèi)用效益比。在排除心源性(20%)和神經(jīng)源性(10%)原因后，血管迷走性暈厥(25%)、直立性低血壓暈厥(10%)和不明原因暈厥(40%)預(yù)后較好。

暈厥主要分為神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥、直立性暈厥、心源性暈厥和其他原因引起的暈厥。

神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥包括血管迷走性暈厥如直立性血管迷走性暈厥(VVS)：站立位、少數(shù)坐位；恐懼、疼痛(軀體或內(nèi)臟)、器械操作等情緒引起以及暈血等引起的暈厥；情景性暈厥如排尿、胃腸道刺激(吞咽、排便)、咳嗽、打噴嚏、運(yùn)動(dòng)后及其他(如大笑、演奏管樂(lè)器等)原因引起的暈厥；頸動(dòng)脈竇性暈厥和其他不典型情況。

直立性暈厥包括藥物如血管擴(kuò)張劑、利尿劑、吩噻嗪類(lèi)、抗抑郁藥引起的直立性低血壓(最常見(jiàn)原因)；出血、腹瀉、嘔吐等引起的血容量不足；原發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常[神經(jīng)源性直立性低血壓(OH)]如單純性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常、多系統(tǒng)萎縮、帕金森病和路易體癡呆；繼發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常如糖尿病、淀粉樣變性、自身免疫自主神經(jīng)病變、副瘤自主神經(jīng)病變、腎衰竭等。

心源性暈厥包括心律失常引起的暈厥：心動(dòng)過(guò)緩如竇房結(jié)功能障礙(包括慢快綜合征)和房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病；心動(dòng)過(guò)速如室性/室上性；結(jié)構(gòu)性心臟病如瓣膜性心臟病、急性心肌梗死/缺血、肥厚性心肌病；心臟腫物(心房黏液瘤、腫瘤等)、心包疾病/填塞、先天性冠脈異常、先天性瓣膜異常；心肺和大血管疾病如肺栓塞、急性主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈高壓。

2 提示暈厥的臨床表現(xiàn)和特征

2.1 不同原因引起的暈厥有不同的臨床特征

2.1.1 反射性暈厥特征 復(fù)發(fā)性暈厥的長(zhǎng)期病史，特別是在40歲之前發(fā)生；在令人不愉快的視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)刺激或疼痛后發(fā)生；長(zhǎng)時(shí)間站立后發(fā)生；用餐期間發(fā)生；在擁擠和(或)炎熱的地方發(fā)生；暈厥前存在自主神經(jīng)癥狀：蒼白、出汗和惡心、嘔吐等；頭部旋轉(zhuǎn)或壓迫頸動(dòng)脈竇(如腫瘤、剃須和衣領(lǐng)太緊等)；無(wú)心臟疾病。

2.1.2 OH導(dǎo)致的暈厥特征 站立時(shí)或站立后發(fā)生；長(zhǎng)時(shí)間站立后發(fā)生；用力站起時(shí)發(fā)生；餐后低血壓；開(kāi)始使用血管擴(kuò)張劑/利尿劑或劑量改變與血壓下降存在時(shí)間關(guān)聯(lián)；存在自主神經(jīng)病變或帕金森綜合征。

2.1.3 心源性暈厥特征 用力或仰臥時(shí)發(fā)生；突發(fā)心悸，隨后立即發(fā)生暈厥；年輕時(shí)不明原因猝死的家族史；有結(jié)構(gòu)性心臟病或冠狀動(dòng)脈疾?。恍碾妶D發(fā)現(xiàn)提示為心律失常性暈厥：雙束支阻滯、其他室內(nèi)傳導(dǎo)異常(QRS時(shí)間大于等于0.12 s)、二度莫氏I型傳導(dǎo)阻滯，一度房室阻滯伴PR間期顯著延長(zhǎng)、未服用負(fù)性變時(shí)藥物情況下，出現(xiàn)無(wú)癥狀竇緩(40～50次/分)或緩慢性心房顫動(dòng)(40～50次/分)、非持續(xù)性室速、預(yù)激QRS波群、長(zhǎng)或短QT間期、早期復(fù)極、V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段I型抬高、右胸前導(dǎo)聯(lián)的T波倒置，Epsilon波提示ARVC、左心室肥厚提示肥厚型心肌病。

2.2 臨床工作中暈厥相關(guān)的臨床表現(xiàn)多種多樣。

2.2.1 心源性暈厥相關(guān)臨床表現(xiàn) 老年>60歲、男性、存在已知的缺血性心臟病、結(jié)構(gòu)性心臟病、既往有心律失常或心室功能下降、短暫的前驅(qū)癥狀(如心悸)，或無(wú)前驅(qū)癥狀突發(fā)意識(shí)喪失、運(yùn)動(dòng)中發(fā)生暈厥、仰臥位發(fā)生暈厥、暈厥發(fā)生次數(shù)少(1次或2次)、心臟檢查結(jié)果異常、有遺傳性疾病或早發(fā)(<50歲)心源性猝死家族史、存在已知先天性心臟病。

2.2.2 非心源性暈厥臨床表現(xiàn) 年輕、無(wú)心臟疾病病史、暈厥僅發(fā)生在站立位、從臥位或坐位到站立位的體位改變時(shí)發(fā)生、存在前驅(qū)癥狀(惡心、嘔吐、發(fā)熱感)、存在特定誘因：脫水、疼痛、痛苦刺激，醫(yī)療操作、咳嗽、大笑、排尿、排便、吞咽等情境因素，頻繁發(fā)作、有長(zhǎng)期暈厥發(fā)作的病史且臨床特征相似。

3 暈厥患者的初始評(píng)估及進(jìn)一步檢查

短暫性意識(shí)喪失懷疑暈厥的患者在急診觀察室即應(yīng)進(jìn)行以下方面的診療活動(dòng)：(1)病史采集、體檢(立位血壓)和標(biāo)準(zhǔn)心電圖；(2)懷疑心律失常行心電監(jiān)護(hù)，如有心臟病史或提示結(jié)構(gòu)性心臟病或心源性疾病，需做超聲心動(dòng)圖；(3)>40歲，暈厥原因不明或存在反射性原因，行頸動(dòng)脈竇按摩。懷疑反射性或直立性原因時(shí)，行傾斜試驗(yàn)。(4)必要時(shí)行血液檢測(cè)。如：懷疑出血查血細(xì)胞比容和細(xì)胞計(jì)數(shù)，懷疑缺氧進(jìn)行氧飽和度檢查和血?dú)夥治?，懷疑心肌缺血查肌鈣蛋白，懷疑肺栓塞查D-二聚體。(5)不明原因的暈厥或雙束支阻滯行電生理檢查。運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后不久發(fā)生暈厥行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。懷疑神經(jīng)源性O(shè)H考慮基本自主神經(jīng)功能測(cè)試(Valsalva動(dòng)作和深呼吸測(cè)試)和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。懷疑TLOC為非暈厥原因時(shí)，考慮在家中或醫(yī)院視頻錄像。

對(duì)于暈厥患者需根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)、既往史、體格檢查、心電圖等方面評(píng)估患者危險(xiǎn)分層，具體評(píng)估因素見(jiàn)圖1。(1)發(fā)病特點(diǎn)方面。提示低危因素：與反射性暈厥有關(guān)的典型前驅(qū)癥狀(如發(fā)熱感、出汗、惡心、嘔吐等)；經(jīng)過(guò)突然、意外出現(xiàn)的令人不適的光線、聲音、氣味和疼痛等；長(zhǎng)時(shí)間站立、擁擠或燥熱的場(chǎng)所；在餐時(shí)或餐后發(fā)生；咳嗽、排便或排尿引起；頭部轉(zhuǎn)動(dòng)或壓迫頸動(dòng)脈竇動(dòng)作(如腫瘤、刮臉等)；從仰臥位、坐臥位站立。提示高危因素：新發(fā)的胸悶不適、呼吸困難、腹痛或頭痛；在用力或靜息時(shí)暈厥；突發(fā)心悸后即刻出現(xiàn)暈厥；沒(méi)有警示癥狀或前驅(qū)癥狀短暫(小于10 s)；有早發(fā)的心臟猝死的家族史；坐位暈厥史。(2)既往史方面。以下方面提示低風(fēng)險(xiǎn)：具有與近期發(fā)作事件特點(diǎn)相同的、反復(fù)發(fā)作的低風(fēng)險(xiǎn)暈厥病史(1年以上)；無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病史；而具有嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)性心臟病或冠狀動(dòng)脈疾病(心力衰竭、射血分?jǐn)?shù)降低或陳舊性心肌梗死)則提示高風(fēng)險(xiǎn)。(3)體格檢查方面。體檢正常提示低風(fēng)險(xiǎn)；急診科不明原因的收縮壓<90 mm Hg，直腸檢查提示消化道出血，清醒狀態(tài)下非運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的持續(xù)性心動(dòng)過(guò)緩(<40次/分)，不明原因的收縮期雜音提示高風(fēng)險(xiǎn)。(4)心電圖方面。正常心電圖提示低風(fēng)險(xiǎn)；高風(fēng)險(xiǎn)征象有：心電圖提示急性心肌缺血的改變；莫氏二度Ⅱ型AVB和Ⅲ度AVB；緩慢性心房顫動(dòng)(<40次/分)；在清醒狀態(tài)下持續(xù)竇性心動(dòng)過(guò)緩(<40次/分)、反復(fù)竇房阻滯或竇性停搏大于3 s、而非體力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練所致；束支傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、心室肥厚、Q波符合心肌缺血或者心肌??；持續(xù)性和非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速；植入式心臟器械功能障礙[起搏器或植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)]；Ⅰ型brugada綜合征；Ⅰ型伴V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高Brugada綜合征；反復(fù)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖QTc間期大于460 ms，提示長(zhǎng)QT間期綜合征。

強(qiáng)調(diào)對(duì)發(fā)生TLOC 的患者要進(jìn)行系統(tǒng)性整體分析，包括門(mén)診和急診的初始評(píng)估及后續(xù)住院期間的觀察和治療，其要點(diǎn)概括如下: (1)暈厥的急診處理：疑似TLOC患者首先關(guān)注以下4個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題：事件是否為真正的TLOC ；如果是TLOC，是否為暈厥導(dǎo)致；在疑似暈厥情況下，是否有明確的病因；是否有提示心血管事件或死亡高風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)?；卮鹨韵?個(gè)關(guān)鍵性問(wèn)題：是否存在嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾??；患者會(huì)出現(xiàn)怎樣嚴(yán)重的后果；患者是否應(yīng)該收住入院進(jìn)一步診治。(2)所有患者均需進(jìn)行完整病史采集、體格檢查(包括立位血壓測(cè)量)和標(biāo)準(zhǔn)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。(3)當(dāng)懷疑心律失常性暈厥時(shí)，應(yīng)立即對(duì)高危患者進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)(床旁或遠(yuǎn)程)。(4)若既往有已知心臟基礎(chǔ)疾病，或提示存在結(jié)構(gòu)性心臟病及心血管疾病繼發(fā)的暈厥，應(yīng)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。(5)對(duì) 40 歲以上不明原因、符合反射機(jī)制的暈厥患者進(jìn)行頸動(dòng)脈竇按摩(CSM)。(6)對(duì)懷疑反射性暈厥或OH患者應(yīng)進(jìn)行傾斜試驗(yàn)。(7)有相關(guān)臨床跡象時(shí)應(yīng)進(jìn)行血液檢測(cè)，如：懷疑出血應(yīng)進(jìn)行血細(xì)胞比容和細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)，懷疑缺氧綜合征時(shí)應(yīng)檢測(cè)血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)夥治觯募∪毖嚓P(guān)性暈厥應(yīng)檢測(cè)肌鈣蛋白，肺栓塞應(yīng)檢測(cè)D-二聚體等。

暈厥患者進(jìn)行初始評(píng)估后根據(jù)病情需要可進(jìn)一步檢查：(1)具有以下3個(gè)特征的再發(fā)性嚴(yán)重不明原因暈厥應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)程心電監(jiān)測(cè)(無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng))：①臨床考慮或心電圖提示心律失常性暈厥；②在監(jiān)測(cè)時(shí)間內(nèi)暈厥再發(fā)率較高；③如已發(fā)現(xiàn)暈厥原因，可從特定治療中受益。(2)對(duì)原因不明的暈厥伴雙束支傳導(dǎo)阻滯(即將發(fā)生高度房室傳導(dǎo)阻滯)或懷疑心動(dòng)過(guò)速的患者應(yīng)進(jìn)行心臟電生理檢查。(3)對(duì)在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中或運(yùn)動(dòng)后即刻發(fā)生暈厥的患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。(4)對(duì)懷疑神經(jīng)源性 OH 的患者可考慮進(jìn)行基礎(chǔ)自主神經(jīng)功能測(cè)試(Valsalva 動(dòng)作和深呼吸測(cè)試)及動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。(5)對(duì)懷疑非暈厥性 TLOC 患者應(yīng)考慮視頻記錄(院內(nèi)或家庭)。

圖1 急診疑似暈厥的TLOC患者初始評(píng)估流程圖

4 暈厥的治療

對(duì)暈厥的患者首先應(yīng)進(jìn)行告知和宣教，對(duì)反射性暈厥或直立性低血壓暈厥患者，應(yīng)告知診斷、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，需告知如何避免觸發(fā)因素和環(huán)境；而對(duì)于暈厥，預(yù)防措施仍是治療關(guān)鍵，對(duì)減少暈厥復(fù)發(fā)起重要作用。(1)對(duì)于所有反射性暈厥患者和 OH 患者，應(yīng)向其解釋疾病的良性過(guò)程，安撫患者，同時(shí)使其了解再發(fā)可能性，并就如何避免誘發(fā)因素給出建議。這些措施是治療的基礎(chǔ)，對(duì)減少暈厥再發(fā)起重要作用。(2)對(duì)于嚴(yán)重反射性暈厥患者，根據(jù)臨床特征選擇以下一種或多種治療方法，包括：①鹽酸米多君或氟氫可的松可用于低血壓型年輕患者；②有前驅(qū)癥狀的年輕患者，應(yīng)進(jìn)行肢體反壓動(dòng)作(必要時(shí)進(jìn)行傾斜訓(xùn)練)；③無(wú)或前驅(qū)癥狀發(fā)作短暫的患者，可選擇可植入式循環(huán)記錄儀(ILR)；④對(duì)于老年高血壓病患者的降壓治療，其收縮壓目標(biāo)為140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；⑤對(duì)老年心臟抑制型患者可植入心臟起搏器治療。(3)對(duì)于 OH 患者，根據(jù)臨床嚴(yán)重程度選擇以下一種或多種治療方法，包括：①宣教，改變生活方式；②充足的水和食鹽攝入；③適當(dāng)控制降壓治療；④肢體反壓動(dòng)作；⑤腹帶和(或)彈力襪；⑥抬高頭部的傾斜睡姿；⑦應(yīng)用鹽酸米多君或氟氫可的松治療。(4)確保所有心源性暈厥患者都能接受特定的抗心律失常和(或)原發(fā)疾病的治療。(5)對(duì)心源性猝死高風(fēng)險(xiǎn)(如左心室收縮功能障礙、肥厚型心肌病、致心律失常性心肌病及遺傳性心肌病等)的不明原因暈厥患者，權(quán)衡應(yīng)用ICD的獲益和風(fēng)險(xiǎn)。(6)如上述規(guī)則無(wú)效或不適用于某例患者，應(yīng)重新進(jìn)行診斷評(píng)估并考慮改變治療方向。

需要注意的是，指南僅具有建議性，盡管是基于最佳的科學(xué)證據(jù)，但仍應(yīng)根據(jù)患者具體情況進(jìn)行個(gè)體化治療。

而對(duì)于重癥反射性暈厥的治療應(yīng)考慮以下幾個(gè)方面：對(duì)年輕低血壓表型患者，給予米多君或氟氫可的松治療。對(duì)年輕且有前驅(qū)癥狀患者，給予抗阻訓(xùn)練(傾斜訓(xùn)練)。對(duì)沒(méi)有或只很少前驅(qū)癥狀患者，可通過(guò)植入式心電事件記錄儀(ILR)來(lái)指導(dǎo)治療。對(duì)老年高血壓患者，應(yīng)避免或減少低血壓發(fā)生，目標(biāo)收縮壓為 140 mm Hg。對(duì)因心臟抑制而致暈厥患者，可予起搏器治療。

OH引起的暈厥首先要進(jìn)行生活方式宣教，充足水分和鹽分?jǐn)z入，避免或減少低血壓發(fā)生，可予以抗阻訓(xùn)練(傾斜訓(xùn)練)，使用腹帶和(或)彈力襪，睡眠時(shí)保持頭部直立位，米多君或氟氫可的松可能有一定的效果，中醫(yī)中藥治療有待進(jìn)一步發(fā)掘。

對(duì)于心源性暈厥尤其是心源性猝死(SCD)風(fēng)險(xiǎn)處理，要確保心源性暈厥患者根據(jù)病因(如：心律失常)接受對(duì)癥治療，有高風(fēng)險(xiǎn)SCD患者(如左室收縮功能障礙、心律失常性右室心肌病、肥厚型心肌病或遺傳性心律失常)，應(yīng)權(quán)衡利弊后決定是否植入ICD。

對(duì)通過(guò)上述原則仍不能確診或有效治療患者，應(yīng)重新評(píng)估診斷流程，考慮其他可能的治療方式。指南只是建議性的。雖指南是基于目前最佳循證學(xué)依據(jù)，實(shí)際治療仍應(yīng)根據(jù)患者特點(diǎn)和需求來(lái)決定。

由多學(xué)科專家委員會(huì)共同書(shū)寫(xiě)的2018新版ESC暈厥診療指南倡導(dǎo)以患者為導(dǎo)向，針對(duì)暈厥的診斷管理及治療中多個(gè)重要問(wèn)題進(jìn)行了更新。根據(jù)臨床研究結(jié)果對(duì)重要檢查項(xiàng)目如直立傾斜試驗(yàn)和植入式心電記錄儀的適應(yīng)證做了必要更新，以智能手機(jī)為基礎(chǔ)的心電監(jiān)測(cè)設(shè)備及視頻錄像在暈厥診斷中也有重要作用。新指南最重要的貢獻(xiàn)是倡導(dǎo)建立暈厥門(mén)診，從急診科開(kāi)始建立了暈厥診斷路徑，根據(jù)暈厥患者的臨床特征及相關(guān)檢查進(jìn)行危險(xiǎn)分層，從而優(yōu)化暈厥處理流程，減少不必要的住院和檢查，便于指導(dǎo)臨床暈厥患者的管理。