許 華 宋國紅

濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經外科，山東 濟寧 272029

隨著介入栓塞技術的進步和材料的發(fā)展，介入治療已成為動脈瘤治療的主要治療手段[1-2]。顱內微小動脈瘤(直徑≤3 mm)因不具備典型動脈瘤的結構，瘤囊小且薄[3-4]，一旦破裂出血將會出現嚴重后果，開顱手術夾閉以及栓塞治療難度均較大。本文回顧性分析濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院2013-01—2019-04采用介入栓塞治療的35例顱內破裂微小動脈瘤患者的臨床資料。

1 資料和方法

1．1一般資料本組患者男24例，女11例，年齡44～68歲，平均52歲。術前均破裂出血，所有患者行全腦血管造影并3D成像顯示，其中前交通13例，后交通動脈瘤15例，脈絡膜前動脈瘤7例，動脈瘤最大直徑≤3 mm。術前因腦積水行腦室穿刺體外引流9例，均應用單純裸圈，其中Solitare支架輔助30例，單純彈簧圈栓塞5例。栓塞前Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅱ27例，Ⅲ～Ⅳ級8例。

1．2栓塞方法

1．2．1 術前準備：根據術前評估，預計應用支架輔助技術治療的患者，術前6 h口服負荷劑量的抗血小板藥物(阿司匹林300 mg+氯吡格雷225 mg)。

1．2．2 術中栓塞方法：患者全麻，術中全身肝素化(2～3 mg/kg)，尼莫地平持續(xù)泵入。Seldinger技術穿刺股動脈，全腦血管造影并3D旋轉，顯示動脈瘤大小、與載瘤動脈關系、載瘤動脈彎度、血管分叉及重要穿支血管。根據所得資料對微導管塑形，并選擇不同血管內治療手段。

1．2．3 栓塞材料：應用EV3公司的Axium彈簧圈和Solitare支架，Echelon-10微導管，Silver-speed 10微導絲和Transend微導絲。

1．2．4 術后處理：術中自然代謝肝素，對支架植入患者應用低分子肝素鈣(0.4 mL IH，bid，連用3 d)，術后24 h復查顱腦CT，若無出血給予雙抗(阿司匹林100 mg+吡格雷75 mg)口服3個月，單抗(阿司匹林100 mg或吡格雷75 mg)6個月。

1．2．5 評估標準：完全填塞：動脈瘤完全不顯影；次全栓塞：瘤體少部分顯影；部分栓塞：瘤體大部分顯影，但有血液滯留。

2 結果

2．1影像學結果術后即刻造影示完全栓塞28例，次全栓塞5例，部分栓塞2例；發(fā)生腦栓塞事件2例，術中彈簧圈不能完全填入1例。

2．2隨訪結果27例復查DSA，動脈瘤完全閉塞22例，不完全閉塞5例。

3 討論

國內外文獻報道，臨床上多將最大徑≤3 mm的動脈瘤定義為微小動脈瘤[5-6]。未破裂微小動脈瘤治療存在爭議，但對破裂微小動脈瘤目前主流意見是積極治療[7]。但此類動脈瘤不論開顱夾閉或介入栓塞均較困難，開顱手術夾閉受到動脈瘤大小及動脈瘤夾本身尺寸的限制，易導致動脈瘤撕脫或動脈瘤夾松動脫落[8-9]。介入手術創(chuàng)傷小，并發(fā)癥相對少，臨床越來越多選擇介入治療微小動脈瘤[2-3，10-12]。多個研究[4，13-16]表明，支架輔助彈簧圈栓塞是一種安全有效的方法。

近6 a來我院采用彈簧圈栓塞治療顱內微小動脈瘤，體會總結如下：(1)此類動脈瘤多為相對寬頸動脈瘤，且因瘤體小，彈簧圈在其內穩(wěn)定性差[17]，本組病例中16例為單個彈簧圈栓塞，較多個彈簧圈的穩(wěn)定性更差，容易脫出，因此應用支架比例較高。(2)微導管塑形和到位：研究表明，微導管頭端的精確塑形是到位并成功行介入治療關鍵[5，18-20]。因動脈瘤較小，瘤內可供操作活動空間更小，若采用傳統(tǒng)方法跟進，在輸送過程中微導絲及微導管容易彈跳刺破動脈瘤，在動脈迂曲、硬化的患者中更為危險[21-23]。我們先將微導管根據動脈瘤與載瘤動脈的關系以及載瘤動脈近端彎度進行塑2～3個彎度，用微導絲帶微導管通過動脈瘤遠端，回撤微導管，利用良好的塑形使微導管自然進入動脈瘤腔內，減少刺破動脈瘤的概率。(3)微導管穩(wěn)定性：動脈瘤本身空間小，微導管在動脈瘤穩(wěn)定性不佳，容易刺破動脈瘤或從動脈瘤內脫出，微導管到位后，先行首個彈簧圈部分填塞，這部分彈簧圈在釋放支架時能起到局部穩(wěn)定微導管的作用，然后半釋放支架，既可以阻擋彈簧圈脫出動脈瘤，又不至于影響微導管頭端的擺動[24-25]。(4)根據動脈瘤的長寬高，應用公式0.3×a(前后徑)×b(上下徑)×c(寬頸)[26]計算并選擇長度。這在一般大小動脈瘤中可以應用，但在微小動脈瘤中，根據此公式選出的彈簧圈長偏大。因此，本組病例根據動脈瘤的短徑大小選擇彈簧圈，根據動脈瘤的形狀選擇彈簧圈的長度，越呈球形，選擇彈簧圈的長度越小，因球形的體積最小[27-28]。

本組中1例后交通微小寬頸動脈瘤(圖1A)，單個彈簧圈也不能完全進入(圖1B)，采用支架后釋放技術，將彈簧圈部分填入動脈瘤內，剩余部分壓在支架下(圖1C)，6個月后復查顯示動脈瘤完全消失(圖1D)，考慮動脈瘤不顯影的原因：支架可能起到血流導向作用，改變了載瘤動脈的血流，促進了動脈瘤內血栓形成，雖然Solitare支架的血流導向作用很小[29-30]，但在微小動脈瘤中也許能起到部分作用，這還需要進一步研究證實；支架同時刺激內皮新生物覆蓋支架網眼，部分彈簧圈動脈瘤內成環(huán)，與瘤內血液接觸面積大，促進血栓形成。也有部分報道采用單純支架治療顱內動脈瘤，但結果并不滿意[31-32]。有研究認為Solitare支架網眼較大，不適合應用<2 mm的彈簧圈栓塞，彈簧圈有從網眼脫出的可能，但我們術中并未遇到此種情況，分析原因，一是一般情況下很少支架網金屬絲完全未覆蓋動脈瘤頸；二是后續(xù)彈簧圈與前面已經填塞彈簧圈相互纏繞，增加了彈簧圈的穩(wěn)定性；三是Solitare支架直徑較大，且設計呈卷筒狀，在相對較細的載瘤動脈中支架不能完全展開，使得網眼相對變小。

圖1 A：右后交通微小動脈瘤(術前)；B：術中單個彈簧圈不能進入動脈瘤內；C：術后即刻造影，彈簧圈部分被壓入支架下；D：術后6個月，動脈瘤消失Figure 1 A：Microaneurysm of right posterior communication (preoperative)；B：A single coil cannot enter the aneurysm during the operation；C：Immediate postoperative radiography，spring coil part is pressed under the stent；D：Aneurysm disappeared 6 months after operation