孫 雪 李 杰 李 偉 王燕華 王 華 郭 琦 秦志平△

1)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科，河南 鄭州 450003 2)日照市中醫(yī)院超聲科，山東 日照 276801

腦卒中屬全球發(fā)病率及病死率較高疾病之一，其主要病理學(xué)基礎(chǔ)為動(dòng)脈粥樣硬化，血管局部性炎癥及系統(tǒng)性炎癥活動(dòng)于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性與急性腦血管疾病密切相關(guān)，而高脂血癥屬引起動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素之一，特別是低密度脂蛋白(LDL)水平、外周血白細(xì)胞水平增高被認(rèn)為是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3-5]。另有研究表明，不穩(wěn)定斑塊形成、發(fā)展均與斑塊內(nèi)新生血管相關(guān)，新生血管為引起斑塊破裂出血重要因素之一[6-7]。超聲造影成像技術(shù)屬影像學(xué)檢測(cè)技術(shù)之一，能特異性檢出動(dòng)脈硬化斑塊內(nèi)新生血管，進(jìn)而利于準(zhǔn)確判斷斑塊穩(wěn)定性[8-9]。本文擬以病例對(duì)照研究的設(shè)計(jì)，選取腦卒中伴頸動(dòng)脈斑塊住院病人為觀察組，以同時(shí)間住院的未出現(xiàn)臨床腦卒中表現(xiàn)的頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊病人為對(duì)照組，分析腦卒中患者經(jīng)顱超聲造影定量參數(shù)分析頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管與外周血白細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)及血脂的相關(guān)性。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2016-02—2019-02鄭州大學(xué)第二人民醫(yī)院腦卒中伴頸動(dòng)脈斑塊患者60例作為觀察組，另選取同期60例無(wú)臨床腦卒中表現(xiàn)的頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者作為對(duì)照組。2組患者之間的一般資料：年齡、性別、并發(fā)癥、體質(zhì)量、收縮壓、舒張壓等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1，且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

表1 2組一般資料比較

1．2選取標(biāo)準(zhǔn)

1．2．1 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)觀察組符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[10]中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT檢查確診，且證實(shí)由頸動(dòng)脈斑塊脫落所致；(2)初發(fā)腦卒中且入院前未經(jīng)任何治療；(3)患者或家屬知曉本研究且簽訂知情同意書(shū)。

1．2．2 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院后短時(shí)間內(nèi)死亡患者；(2)合并帕金森、阿爾茲海默癥患者；(3)腎肝存在嚴(yán)重病變患者；(4)合并顱內(nèi)感染患者；(5)嚴(yán)重精神障礙患者；(6)既往有腦外傷、腦出血史；(7)合并心房顫動(dòng)、心力衰竭患者；(8)合并外周血管閉塞性疾病患者；(9)合并腫瘤、免疫性疾病患者；(10)臨床資料不全、中途退出研究及不能配合完成研究者。

1．3方法

1．3．1 超聲造影成像檢測(cè)方法：儀器選用西門(mén)子公司生產(chǎn)Sequoia 512型彩色多普勒超聲診斷儀，配備高頻線(xiàn)陣變頻探頭，探頭頻率為6～8 MHz，采用內(nèi)置反向脈沖序列造影技術(shù)。患者取低枕臥位，頭稍向后仰，造影劑選用Sonovue微泡造影劑(購(gòu)自于意大利Bracco公司)，加入生理鹽水5 mL，混勻以后，經(jīng)肘正中靜脈注入混合劑2 mL，然后選擇造影模式，采集影像，觀察斑塊造影的增強(qiáng)情況，圖像分析和處理采用QLAB軟件，截取與斑塊位置、形狀及大小一致的感興趣區(qū)(ROI)，另外將一個(gè)面積為3×3(mm)2的ROI置于斑塊外圍的正常組織內(nèi)作為參照，追蹤ROI，繪制造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線(xiàn)來(lái)得到完整的造影參數(shù)，如峰值強(qiáng)度比值(P)、達(dá)峰時(shí)間(Tp)、曲線(xiàn)下面積(AUC)和平均渡越時(shí)間(MTT)。

1．3．2 外周血白細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)、血脂指標(biāo)檢測(cè)方法：患者均未服用降脂藥，且進(jìn)行低脂飲食3 d后，采集空腹靜脈血2 mL，采用全自動(dòng)生化分析儀(5400型，日本奧林巴斯公司生產(chǎn))測(cè)定LDL、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)及高密度脂蛋白(HDL)水平、總白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，試劑盒購(gòu)于上海繼錦化學(xué)科技有限公司。

1．4觀察指標(biāo)(1)2組總白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)。(2)2組血脂(HDL、TC、TG、LDL)水平。(3)2組經(jīng)顱超聲造影定量參數(shù)(P、Tp、AUC、MTT)。(4)分析經(jīng)顱超聲造影定量參數(shù)與外周血白細(xì)胞分類(lèi)及血脂指標(biāo)的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2．12組外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較觀察組總白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組外周血白細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)比較

2．22組血脂水平比較2組HDL水平相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組的TC、TG、LDL水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 2組血脂水平比較

2．3經(jīng)顱超聲造影定量參數(shù)2組受試者均成功獲取一個(gè)優(yōu)選斑塊完成超聲造影檢查，見(jiàn)圖1。觀察組P、AUC高于對(duì)照組，Tp、MTT低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

圖1 患者頸動(dòng)脈斑塊二維超聲圖(A)、彩色多普勒(B)、超聲造影(C)對(duì)比圖Figure 1 Two-dimensional ultrasound image of carotid plaque in patients (A)，color Doppler (B)，contrast-enhanced ultrasound (C)

表4 2組經(jīng)顱超聲造影定量參數(shù)對(duì)比

2．4經(jīng)顱超聲造影定量參數(shù)與外周血白細(xì)胞分類(lèi)及血脂指標(biāo)的相關(guān)性TG與P、AUC呈明顯正相關(guān)，與Tp、MTT均呈明顯負(fù)相關(guān)(P<0.05)；LDL與P、AUC均呈明顯正相關(guān)(P<0.05)；中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與AUC呈明顯正相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 經(jīng)顱超聲造影定量參數(shù)與外周血白細(xì)胞分類(lèi)及血脂指標(biāo)的相關(guān)性

3 討論

腦卒中屬人類(lèi)頑疾之一，極大威脅人類(lèi)身心健康及生活質(zhì)量。頸動(dòng)脈硬化屬腦卒中發(fā)生、進(jìn)展重要病理基礎(chǔ)，其原因不僅在于硬化斑塊可導(dǎo)致頸動(dòng)脈血管管腔變窄，且一旦發(fā)生破裂出血，將給患者帶來(lái)致命危險(xiǎn)[11-13]。

研究證實(shí)，脂質(zhì)代謝異常屬動(dòng)脈硬化形成主要原因之一，高脂血癥能引起血管壁通透性升高和內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致血漿脂蛋白得以進(jìn)入并沉積在血管壁的內(nèi)膜，繼而發(fā)生巨噬細(xì)胞的清除反應(yīng)和血管平滑肌細(xì)胞增殖，直至斑塊形成[14-15]。其中LDL水平增高屬引起動(dòng)脈硬化斑塊不穩(wěn)定獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，LDL能經(jīng)血管內(nèi)皮進(jìn)入血管壁，轉(zhuǎn)化為氧化型低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，而巨噬細(xì)胞可吞噬氧化型LDL-C，產(chǎn)生泡沫細(xì)胞，伴隨泡沫細(xì)胞不斷累積增多，動(dòng)脈硬化斑塊脂質(zhì)成分亦不斷增多，從而增加斑塊不穩(wěn)定性[16]。本研究顯示，觀察組TC、TG、LDL水平高于對(duì)照組(P<0.05)?？梢?jiàn)腦卒中患者血脂水平明顯增高。

血管局部炎性活動(dòng)及系統(tǒng)性炎癥于動(dòng)脈硬化形成、進(jìn)展過(guò)程中均扮演重要角色，且斑塊內(nèi)部炎癥屬造成斑塊不穩(wěn)定主要因素[17-18]。文獻(xiàn)證實(shí)，外周白細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊關(guān)系密切，可作為間接評(píng)價(jià)斑塊易損性指標(biāo)之一[19]。斑塊內(nèi)部炎癥始終貫穿于斑塊形成整個(gè)過(guò)程，為引起斑塊易損性重要病理基礎(chǔ)之一。另外，斑塊內(nèi)部炎癥與機(jī)體炎癥狀態(tài)及斑塊微環(huán)境有關(guān)，外周白細(xì)胞總計(jì)數(shù)與白細(xì)胞分類(lèi)比值變化，能有效預(yù)測(cè)機(jī)體炎癥狀態(tài)[20-22]。本研究結(jié)果顯示，觀察組中白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯高于對(duì)照組?？梢?jiàn)腦卒中患者存在炎性反應(yīng)。分析原因可能在于：腦卒中患者體內(nèi)存在系統(tǒng)性炎性狀態(tài)，或由腦卒中所致持久性炎癥反應(yīng)，故產(chǎn)生大量細(xì)胞因子、單核細(xì)胞及白細(xì)胞等。

研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)顱多普勒超聲評(píng)估大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，有助于準(zhǔn)確評(píng)估腦卒中患者遠(yuǎn)期神經(jīng)功能恢復(fù)情況[23-25]。超聲造影成像技術(shù)屬一種可視化檢測(cè)動(dòng)脈硬化斑塊有無(wú)血管新生有效手段，其定量分析參數(shù)既能反映組織血液灌注模式及灌注量，又可反映組織內(nèi)微血管密度；其圖像強(qiáng)度參數(shù)能有效反映外周中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞變化趨勢(shì)[26-27]。本研究可知，觀察組P、AUC高于對(duì)照組，Tp、MTT低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明腦卒中患者經(jīng)顱超聲造影定量參數(shù)明顯異常。原因在于：循環(huán)中炎性細(xì)胞可通過(guò)定性移動(dòng)、游出、黏附聚集于斑塊纖維帽周?chē)?，從而誘發(fā)炎癥及免疫反應(yīng)，致使不穩(wěn)定斑塊破裂；由于外周白細(xì)胞能生成及釋放基質(zhì)金屬蛋白酶，分解血管基膜，進(jìn)而增加內(nèi)膜通透性，導(dǎo)致炎癥因子及炎性細(xì)胞于內(nèi)膜下大量累積，從而增加斑塊易損性[28]。

外周炎癥細(xì)胞能經(jīng)由斑塊內(nèi)血管產(chǎn)生破壞作用，致使斑塊不穩(wěn)定。外膜滋養(yǎng)血管增多亦與心腦血管疾病發(fā)生存在明顯關(guān)聯(lián)，原因是90%以上的硬化斑塊內(nèi)新生血管均來(lái)源于外膜滋養(yǎng)血管，且外膜滋養(yǎng)血管貫穿整個(gè)血管外膜，且穿通血管中層，于血管內(nèi)膜下伸展，并在斑塊脂質(zhì)核心周邊形成2～3級(jí)分支，組織結(jié)構(gòu)較薄弱，易造成斑塊破裂出血；斑塊內(nèi)血管新生與炎性反應(yīng)不僅是腦卒中病理基礎(chǔ)，且二者能相互影響，來(lái)源于外膜滋養(yǎng)血管的斑塊新生血管能為炎性細(xì)胞進(jìn)入斑塊提供通道，進(jìn)入斑塊內(nèi)炎性細(xì)胞能生成及釋放大量細(xì)胞因子，從而激活平滑肌細(xì)胞及巨噬細(xì)胞，促使上述細(xì)胞加快釋放金屬基質(zhì)蛋白酶，而金屬基質(zhì)蛋白酶能分解基質(zhì)，減弱纖維帽功能，最終致使斑塊易損性增加[29-31]。因此，通過(guò)經(jīng)顱超聲造影定量參數(shù)分析能有效檢出斑塊內(nèi)血管新生情況，亦可有效反映斑塊內(nèi)炎癥活動(dòng)程度。本研究發(fā)現(xiàn)，TG與P、AUC呈明顯正相關(guān)，與Tp、MTT均呈明顯負(fù)相關(guān)(P<0.05)；LDL與P、AUC均呈明顯正相關(guān)(P<0.05)；中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與AUC呈明顯正相關(guān)(P<0.05)?？梢?jiàn)腦卒中患者經(jīng)顱超聲造影定量參數(shù)與TG、LDL、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)呈明顯相關(guān)性。

腦卒中患者血脂水平明顯增高，且存在炎癥反應(yīng)，經(jīng)顱超聲造影定量參數(shù)明顯異常，且超聲造影定量參數(shù)與TG、LDL、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)呈明顯相關(guān)性，經(jīng)顱超聲造影定量參數(shù)分析可更為客觀地評(píng)價(jià)斑塊穩(wěn)定性。