急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)屬于內(nèi)科急危重癥，主要癥狀是胸悶、呼吸困難等，其發(fā)病率呈上升趨勢，且預后差，死亡率較高。病人發(fā)病后心臟收縮力明顯減弱，可誘發(fā)心力衰竭(heart failure，HF)等并發(fā)癥。有資料顯示，在AMI病人中，HF發(fā)病率高達48%，如不能及時有效治療，可影響病人心臟功能，激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，造成心室重構(gòu)，最終引起死亡[1]。凍干重組人腦利鈉肽(recombinant human brain natriuretic peptide，rhBNP)屬于內(nèi)源性激素，在臨床中廣泛用于治療心血管疾病，其能夠舒張平滑肌，減輕心室負荷，改善心功能[2]?；诖?，本研究在生脈注射液基礎(chǔ)上聯(lián)合rhBNP治療AMI合并HF病人，并對治療后病人心肌標志物和心功能進行檢測，以期為此類病人尋求高效治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年5月—2017年10月我院收治的AMI合并HF病人106例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組53例。治療組，男29例，女24例；年齡28～74歲(59.39±10.25)歲；梗死部位：前壁19例，下壁28例，復合壁6例；心功能分級：Ⅱ級18例，Ⅲ級24例，Ⅳ級11例；合并癥：高血壓12例，高脂血癥9例，糖尿病4例。對照組，男31例，女22例；年齡26～75(59.43±10.31)歲；梗死部位：前壁17例，下壁29例，復合壁7例；心功能分級：Ⅱ級16例，Ⅲ級23例，Ⅳ級14例；合并癥：高血壓15例，高脂血癥11例，糖尿病6例。兩組性別、心功能分級、年齡、合并癥以及梗死部位比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[3]中關(guān)于AMI診斷標準，同時符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》[4]中關(guān)于HF的診斷標準；②年齡20～80歲；③經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，病人知情同意。

1.2.2 排除標準 ①合并惡性腫瘤；②對本研究所使用藥物過敏；③存在肝腎功能嚴重病變；④伴有活動性出血、有出血傾向或者血液系統(tǒng)疾?。虎萑焉锲诨虿溉槠谂?；⑥合并自身免疫系統(tǒng)或炎癥性疾?。虎叻屎裥突驍U張型心肌??；⑧存在心肺復蘇史；⑨先天性心臟病、心源性休克、心律失常；⑩存在言語、認知等功能障礙。

1.3 治療方法 兩組均給予常規(guī)治療，包括降脂、降壓、降糖，并給予硝酸酯類、利尿劑、β受體阻滯劑等。對照組給予rhBNP(規(guī)格：0.5 mg，批準文號：國藥準字S20050033，廠家：成都諾迪康生物制藥有限公司)治療，以1.5 μg/kg負荷量進行靜脈推注，然后以每分鐘0.007 5 μg/kg的速度進行靜脈泵注，共治療5 d。治療組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合生脈注射液(規(guī)格：每支20 mL，批準文號：國藥準字H20044178，廠家：四川川大華西藥業(yè)股份有限公司)治療。將60 mL生脈注射液加入250 mL 5%葡萄糖溶液中，靜脈輸注，每日1次，共治療5 d。

1.4 觀察指標 ①分別于治療前后檢測病人血清肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme，CK-MB)、N末端腦利鈉肽前體(N-terminal pro-B-type Natriuretic peptide，NT-proBNP)、肌鈣蛋白T(cardiactroponin T，cTnT)水平。采集病人肘靜脈血5 mL，分離血清備用，其中NT-proBNP采用電化學發(fā)光法檢測，其余均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測，嚴格遵照試劑盒說明書流程進行，由美國BD公司提供試劑盒。②超聲心電圖指標：分別于治療前后檢測病人左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricle end-diastolic diameter，LVEDD)、每分輸出量(ardiac outpu，CO)、每搏輸出量(stroke volume，SV)、左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。③炎癥因子水平：分別于治療前后檢測病人腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-alpha，TNF-α)、超敏C反應(yīng)蛋白(high sensitive C reactive protein，hs-CRP)以及白介素-6(Interleukin-6，IL-6)水平。采集病人清晨空腹時外周靜脈血3 mL，離心并分離血清待測，均使用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測，嚴格按照試劑盒流程操作。

1.5 臨床療效判定標準 參照《心臟內(nèi)科疾病診斷治療指南》[5]對臨床癥狀、心功能情況進行評估。顯效：胸痛、呼吸困難等癥狀明顯改善，心功能改善≥2級；有效：胸痛、呼吸困難等癥狀減輕，心功能改善≥1級；無效：胸痛、呼吸困難等癥狀無改善甚至加重，心功能無變化。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組總有效率為90.57%，顯著高于對照組的75.47%(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

注：兩組總有效率比較，χ2=4.283，P=0.038

2.2 兩組血清CK-MB、NT-proBNP、 cTnT水平比較 治療前兩組血清CK-MB、NT-proBNP、 cTnT水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組血清CK-MB、NT-proBNP、cTnT水平顯著低于治療前(P<0.05)，且治療組顯著低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組血清CK-MB、NT-proBNP、cTnT水平比較(±s)

與本組治療前比較，1)P<0.05

2.3 兩組超聲心動圖指標比較 治療前兩組LVEDD、CO、SV、LVEF水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組LVEDD顯著低于治療前(P<0.05)，且治療組顯著低于對照組(P<0.05)；兩組CO、SV、LVEF水平顯著高于治療前(P<0.05)，且治療組顯著高于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組超聲心電圖指標比較(±s)

與本組治療前比較，1)P<0.05

2.4 兩組炎癥因子水平比較 治療前兩組TNF-α、hs-CRP、IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組TNF-α、hs-CRP、IL-6水平顯著低于治療前(P<0.05)，且治療組顯著低于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組炎癥因子水平比較(±s)

與本組治療前比較，1)P<0.05

3 討 論

AMI是常見心血管疾病，由于冠狀動脈粥樣硬化，可引起斑塊破裂，進而形成血栓并阻塞血管腔，最終造成心肌細胞缺血性壞死[6]。HF是AMI常見并發(fā)癥，心肌嚴重缺血后，可引起心臟泵功能衰竭，導致病人死亡。AMI合并HF發(fā)病機制較為復雜，其不僅伴有心臟結(jié)構(gòu)改變，而且出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌異常激活，同時血流動力學異常也參與其中[7]。大量研究證實，在AMI合并HF病人心室重構(gòu)中，炎癥反應(yīng)發(fā)揮重要作用[8]。壞死的心肌細胞通過釋放細胞內(nèi)容物，可誘發(fā)局部炎性反應(yīng)并分泌大量炎癥因子，參與心肌細胞凋亡，加速心肌纖維化，進而參與HF發(fā)展。TNF-α、IL-6均是常見炎癥因子，主要由單核-巨噬細胞活化后分泌，前者可刺激T細胞釋放炎性因子，通過加劇炎癥反應(yīng)而加重病情，可有效評估心血管疾病嚴重程度[9]，后者可促進平滑肌細胞增殖，并刺激炎性蛋白發(fā)揮功能。二者通過相互誘導，從而發(fā)揮炎性作用[10]。hs-CRP是急性時相蛋白，當機體組織受到損傷后，由于炎癥性刺激，肝細胞可合成hs-CRP，AMI合并HF病人hs-CRP水平明顯高于健康人群，可作為評估病人病情的敏感指標[11]。

rhBNP主要由重組DNA技術(shù)合成，與內(nèi)源性多肽作用機制相似，屬于內(nèi)源性激素，其可與內(nèi)皮細胞鳥苷酸環(huán)化酶受體結(jié)合，從而提高環(huán)磷酸鳥苷濃度，還能舒張平滑肌細胞，擴張動脈和靜脈，進而減輕心臟負荷[12]。該藥物不僅可擴張腎小球入球小動脈，還能夠阻斷近曲小管重吸收鈉，從而增強腎小球濾過率，提高鈉排泄量，發(fā)揮利尿作用，降低體循環(huán)阻力，最終減輕心室后負荷[13]。生脈注射液在臨床中廣泛用于治療心力衰竭、心律失常、心肌梗死、冠狀動脈粥樣硬化病人，作為血小板聚集抑制劑，其能夠有效抑制細胞膜Na+-K+-ATP酶的活性，增強心肌收縮力和冠狀動脈血流量，改善微循環(huán)和心肌供血；促進心肌細胞DNA合成，清除并抑制羥自由基，降低代謝產(chǎn)物對心肌的毒性，改善心肌能量代謝[14]。此外，其還可增加心臟SV，具有一定心肌耗氧量作用，同時可促進人體皮質(zhì)酮分泌，對心力衰竭病人異常的甲狀腺激素水平進行糾正，并降低血清TNF-α水平。

本研究結(jié)果顯示，治療組LVEDD、CO、SV、LVEF水平優(yōu)于對照組，提示生脈注射液與rhBNP聯(lián)合能夠抑制病人心室重構(gòu)，提高心功能。本研究進一步對與疾病相關(guān)的炎癥因子水平進行檢測，結(jié)果顯示：治療組TNF-α、hs-CRP、IL-6水平優(yōu)于對照組，提示生脈注射液與rhBNP聯(lián)合可有效抑制病人機體內(nèi)炎癥反應(yīng)。而治療組總有效率優(yōu)于對照組，提示生脈注射液與rhBNP聯(lián)合較單一藥物治療效果好，可提高臨床療效。本研究進一步對心肌標志物進行檢測，CK-MB、NT-proBNP、cTnT均是常見的心肌標志物，其中NT-proBNP屬于肽類激素，主要由心肌細胞合成，不僅半衰期長，而且結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，受其他因素干擾較小。研究表明，NT-proBNP水平與心功能分級以及心肌梗死面積均呈正相關(guān)，可有效評估心功能變化[15]。當心肌細胞損傷時，CK-MB水平可于24 h內(nèi)達到峰值，而cTnT可快速進入血液，其水平升高時間可持續(xù)數(shù)天，二者均是評價心肌細胞的敏感指標[16]。本研究結(jié)果顯示，治療組血清CK-MB、NT-proBNP、cTnT水平優(yōu)于對照組，提示生脈注射液與rhBNP聯(lián)合可有效提高病人心功能。

綜上所述，采用生脈注射液聯(lián)合rhBNP治療AMI合并HF病人，可有效減輕心肌細胞損傷，提高心功能，抑制血清TNF-α、hs-CRP、IL-6等炎癥因子水平，提高治療效果。但由于本研究樣本數(shù)量較少，未對遠期療效進行觀察，存在一定局限性，今后將在增加樣本數(shù)量基礎(chǔ)上進行深入探討和研究。