急性丘腦梗死具有發(fā)病迅速、病情復(fù)雜、預(yù)后較差的特點(diǎn)[1]。目前關(guān)于血脂、脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(Lp-PLA2)與急性腦梗死的關(guān)系研究，主要停留在單一時(shí)間點(diǎn)，縱向全程觀察血脂、Lp-PLA2在整個(gè)病程演變中間點(diǎn)，縱向全程觀察血脂、Lp-PLA2在整個(gè)病程演變中的變化少見報(bào)道，從實(shí)驗(yàn)室角度分析急性丘腦梗死病人中醫(yī)證型演變規(guī)律，了解其與血脂、Lp-PLA2水平動(dòng)態(tài)變化的相關(guān)性，報(bào)道更少。本研究觀察103例不同中醫(yī)證型的急性丘腦梗死病人血脂、Lp-PLA2水平的動(dòng)態(tài)變化，以期從另一角度對其中醫(yī)證型有更進(jìn)一步闡述，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取石家莊市中醫(yī)院急性丘腦梗死病人105例，其中拒絕部分檢查2例，最終入選病例103例，男56例，女47例；病程(4.35±3.12)d；年齡(59.47±9.03)歲。另選取本院體檢中心相應(yīng)年齡組非腦血管病體檢者50 名為對照組，男27名，女 23名；年齡(60.21±8.37)歲；排除脂質(zhì)代謝異常及感染性疾病者。兩組性別、年齡、并發(fā)癥及伴隨疾病等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 入組病人均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，首次發(fā)病，經(jīng)頭部CT或磁共振成像(MRI)確診，意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他部位腦梗死者；②由腫瘤、腦外傷、感染、血液系統(tǒng)疾病引起的缺血性腦卒中病人；③心房顫動(dòng)引起的腦栓塞病人；④就診時(shí)處于腦卒中恢復(fù)期或后遺癥期病人；⑤合并嚴(yán)重感染或有肝腎功能異常、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病或骨關(guān)節(jié)病者；⑥伴有嚴(yán)重高血壓、心臟病、自身免疫性疾病、腫瘤、精神障礙或癡呆及傳染病的病人；⑦病人或家屬拒絕入組者。

1.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測 晨起空腹采集病人靜脈血，枸櫞酸鈉抗凝，室溫放置0.5 h內(nèi)，2～8 ℃離心(1 000 r/min)15 min，留取血清，置于-20 ℃冰箱內(nèi)待測，采用德國生產(chǎn)的O-LYMPUSAU2700全自動(dòng)生化分析儀檢測血脂水平，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)試劑盒按照說明書檢測血漿Lp-PLA2水平。

1.4 中醫(yī)辨證 參照《中風(fēng)診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[3]，將疾病分為陰虛證、氣虛證、風(fēng)證、瘀證、痰證以及火證。

1.5 疾病分期 根據(jù)腦梗死病理演變過程，將病人按照發(fā)病時(shí)間進(jìn)行分期，急性前期：發(fā)病5 d以內(nèi)，急性后期：發(fā)病6～13 d，恢復(fù)期：發(fā)病2周至6個(gè)月，后遺癥期：發(fā)病6個(gè)月以上。分別于發(fā)病5 d內(nèi)(就診時(shí)間)、發(fā)病10 d、發(fā)病3周、發(fā)病6個(gè)月觀察病人中醫(yī)證型變化，同時(shí)進(jìn)行血脂、Lp-PLA2檢測。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血脂及Lp-PLA2水平比較 觀察組總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、Lp-PLA2水平明顯高于對照組， 高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平則低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組血脂及Lp-PLA2水平比較(±s)

2.2 急性前期不同中醫(yī)證型間血脂及Lp-PLA2水平比較 與對照組比較，急性丘腦梗死病人風(fēng)證、火證、痰證、瘀證病人TC、TG、LDL-C、Lp-PLA2水平明顯增高；氣虛證、陰虛證病人TC、TG水平明顯減低(P<0.05)。風(fēng)、火、痰、瘀證病人TC、TG、LDL-C、Lp-PLA2水平明顯高于氣虛及陰虛證病人，HDL-C水平明顯低于氣虛及陰虛證病人。詳見表2。

表2 不同中醫(yī)證型間血脂及LP-PLA2水平比較(±s)

與對照組比較，1)P<0.05

2.3 急性丘腦梗死病人中醫(yī)單證演變規(guī)律 丘腦梗死急性前期臨床表現(xiàn)以風(fēng)證、火證、痰證、瘀證為主，隨著病程的延長，風(fēng)證、火證、瘀證和痰證逐漸減少，氣虛及陰虛證例數(shù)逐漸增加，自急性后期至后遺癥期病人以瘀證和痰證為主。詳見表3。

表3 急性丘腦梗死病人中醫(yī)單證演變規(guī)律 例

2.4 急性丘腦梗死病人風(fēng)證演變規(guī)律與血脂、Lp-PLA2水平比較 隨著病程的延長，風(fēng)證例數(shù)明顯減少，TC、TG、LDL-C、Lp-PLA2水平逐漸下降，HDL-C水平逐漸升高；后遺癥期病人TG、LDL-C、Lp-PLA2水平較其他時(shí)期明顯降低(P<0.05)，HDL-C水平較急性前期、急性后期明顯升高(P<0.05)。詳見表4。

表4 急性丘腦梗死病人風(fēng)證演變規(guī)律與血脂及Lp-PLA2水平比較(±s)

與后遺癥期比較，1)P<0.05

2.5 急性丘腦梗死病人火證演變規(guī)律與血脂、Lp-PLA2水平比較 隨著病程的延長，急性丘腦梗死病人火證例數(shù)明顯減少，TC、TG、LDL-C、Lp-PLA2水平逐漸下降，HDL-C水平逐漸升高；后遺癥期TG、LDL-C、Lp-PLA2水平較其他時(shí)期明顯下降(P<0.05)，HDL-C水平較急性前期、急性后期明顯升高(P<0.05)。詳見表5。

表5 急性丘腦梗死病人火證演變規(guī)律與血脂及Lp-PLA2水平比較(±s)

與后遺癥期比較，1)P<0.05

2.6 急性丘腦梗死病人痰證演變規(guī)律與血脂及Lp-PLA2水平比較 隨著病程的延長，痰證例數(shù)逐漸減少，各期TC、HDL-C水平無明顯變化；后遺癥期TG、Lp-PLA2、LDL-C水平較其他各期明顯下降(P<0.05)。詳見表6。

表6 急性丘腦梗死病人痰證演變規(guī)律與血脂及Lp-PLA2水平比較(±s)

與后遺癥期比較，1)P<0.05

2.7 急性丘腦梗死病人瘀證演變規(guī)律與血脂及Lp-PLA2水平比較 隨著病程的延長，瘀證例數(shù)逐漸減少，各期TC、HDL-C、LDL-C水平無明顯變化；恢復(fù)期及后遺癥期TG、Lp-PLA2水平較其他各期明顯下降(P<0.05)。詳見表7。

表7 急性丘腦梗死病人瘀證演變規(guī)律與血脂及LP-PLA2水平比較(±s)

與急性前期比較，1)P<0.05；與急性后期比較，2)P<0.05

2.8 急性丘腦梗死病人氣虛證演變規(guī)律與血脂及Lp-pLA2水平比較 隨著病程的延長，氣虛證例數(shù)逐漸升高，后遺癥期Lp-pLA2水平較其他各期降低(P<0.05)，TC、TG、LDL-C、HDL-C水平各期無明顯變化。詳見表8。

表8 急性丘腦梗死病人氣虛證演變規(guī)律與血脂及Lp-PLA2水平比較(±s)

與后遺癥期比較，1)P<0.05

2.9 急性丘腦梗死病人陰虛證演變規(guī)律與血脂及Lp-PLA2水平比較 隨著病程的延長，陰虛證例數(shù)逐漸升高，恢復(fù)期及后遺癥期TG水平較急性前期、急性后期升高(P<0.05)，后遺癥期Lp-PLA2水平較其他各期降低(P<0.05)，TC、LDL-C、HDL-C水平各期無明顯變化。詳見表9。

表9 急性丘腦梗死病人陰虛證演變規(guī)律與血脂及Lp-PLA2水平比較(±s)

與后遺癥期比較，1)P<0.05

3 討 論

中醫(yī)認(rèn)為急性腦梗死發(fā)病多為各種原因引起的內(nèi)風(fēng)或外風(fēng)為患，兼夾瘀、痰等病理因素共同致病[4]，急性期常以風(fēng)、火、痰、瘀為主，隨著病程的延長，風(fēng)證及火證例數(shù)迅速下降，恢復(fù)期及后遺癥期氣虛證及陰虛證例數(shù)逐漸增高，符合中醫(yī)“久病必虛”的理論。本研究提示，急性丘腦梗死病人動(dòng)脈粥樣硬化斑塊組成成分(TC、TG、LDL-C)水平明顯高于對照組，具有抗動(dòng)脈硬化作用的成分(HDL-C)水平低于對照組，提示急性丘腦梗死的發(fā)病與高脂血癥密切相關(guān)[5]。

炎癥反應(yīng)可誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊的形成，易導(dǎo)致不穩(wěn)定斑塊破裂，引起急性缺血腦血管事件的發(fā)生[6]。缺血性腦血管病發(fā)生后，神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生不可逆性損害，產(chǎn)生大量炎癥細(xì)胞因子和氧化自由基，進(jìn)一步損傷腦神經(jīng)細(xì)胞，各種氧化自由基和炎癥細(xì)胞因子互相誘導(dǎo)產(chǎn)生、互相制約，共同作用于受損的腦細(xì)胞，參與腦缺血的病理過程[7-9]。炎癥因子可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，介導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞與單核淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞黏附，內(nèi)皮素分泌增加，引起血管收縮、血小板聚集及釋放，增加腦血管阻力，導(dǎo)致腦血流量減少、血流緩慢，血液中有形成分增加，破壞血循環(huán)穩(wěn)態(tài)，促進(jìn)動(dòng)脈硬化斑塊的形成。

目前，研究認(rèn)為Lp-PLA2與炎癥反應(yīng)有密切關(guān)系[10]。Lp-PLA2通過載脂蛋白B的脂蛋白顆粒與血漿中的低密度脂蛋白結(jié)合，將動(dòng)脈壁內(nèi)氧化型LDL-C水解成大量的溶血卵磷脂和氧化型游離脂肪酸；同時(shí)，Lp-PLA2具有上調(diào)下游的TC、TG，影響血管平滑肌收縮，破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞穩(wěn)態(tài)、增加血小板聚集、促進(jìn)凝血等作用；LP-PLA2可促進(jìn)單核細(xì)胞在血管內(nèi)膜聚集、分化為巨噬細(xì)胞，導(dǎo)致循環(huán)血液黏稠和促炎物質(zhì)的增多，介導(dǎo)粥樣動(dòng)脈硬化斑塊形成，破壞斑塊穩(wěn)定性，最終引起斑塊破裂，導(dǎo)致血栓形成和急性動(dòng)脈硬化性腦梗死發(fā)生[11-13]。本研究結(jié)果顯示，急性丘腦梗死病人Lp-PLA2水平明顯高于對照組，提示急性丘腦梗死的發(fā)生與Lp-PLA2水平增高有關(guān)，Lp-PLA2是缺血性腦血管病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]，降低血漿Lp-PLA2水平可改善動(dòng)脈硬化斑塊的程度和預(yù)后。臨床實(shí)踐中，可通過監(jiān)測Lp-PLA2水平判斷動(dòng)脈粥樣硬化及缺血性腦血管病的預(yù)后。高脂血癥是缺血性腦血管病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究結(jié)果顯示，風(fēng)、火、痰、瘀證病人TC、TG、LDL-C、Lp-PLA2水平明顯高于氣虛證及陰虛證病人，HDL-C水平明顯低于氣虛證及陰虛證病人(P<0.05)，說明丘腦梗死急性期發(fā)病主要與風(fēng)、火、痰、瘀等實(shí)證有關(guān)，即標(biāo)實(shí)為丘腦梗死發(fā)病的關(guān)鍵因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，丘腦梗死病人急性期表現(xiàn)以風(fēng)證、火證、痰證、瘀證為主，其中風(fēng)證的發(fā)病率最高，其次為瘀證、痰證、火證，提示急性腦梗死病人發(fā)病多為各種原因引起的內(nèi)風(fēng)或外風(fēng)為患，兼夾瘀、痰、火等病理因素共同致病，與有關(guān)報(bào)道[15-16]一致。中醫(yī)各單證血脂及Lp-PLA2水平比較，結(jié)果顯示，隨著病程的延長，風(fēng)證、火證出現(xiàn)率明顯減少，TC、TG、LDL-C、Lp-PLA2水平下降，提示腦血管病的發(fā)病與風(fēng)證及火證明顯有關(guān)；痰證和瘀證發(fā)病率逐漸減少，為急性丘腦梗死的病理基礎(chǔ)[15，17]，風(fēng)證及火證與疾病的發(fā)病有關(guān)，為急性丘腦梗死發(fā)病的誘因和/或始發(fā)因素。氣虛證、陰虛證例數(shù)逐漸升高，提示隨著病程延長，氣血陰陽暗耗，符合中醫(yī)“久病必虛”的理論。在疾病初起，應(yīng)以熄風(fēng)為主，扶正祛邪；疾病后期，注重益氣養(yǎng)陰、固護(hù)正氣；痰證和瘀證貫穿中風(fēng)病始終，化痰通絡(luò)的治則也應(yīng)貫穿整個(gè)病程[18-19]。