董小康王永成楊傳華

高血壓病是我國老年人最常見的心血管疾病之一。相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國老年高血壓的患病率為49%，并呈逐年上升趨勢[1]。老年高血壓病人由于病程相對較長、血壓控制不理想、多合并其他危險(xiǎn)因素等原因，常伴有靶器官損害。左心室肥厚作為高血壓常見的靶器官損害，可先后導(dǎo)致左室舒張功能及收縮功能減退，最終發(fā)展為心力衰竭。因此，在高血壓早期階段積極控制引起左心室肥厚及左室舒張功能減退的相關(guān)因素顯得極為重要。研究顯示，血壓變異性(blood pressure variability，BPV)增高是獨(dú)立于平均動脈壓水平增高之外的靶器官損害的危險(xiǎn)因素[2]。老年人因壓力感受器敏感性下降，血壓容易受外界因素變化的影響，BPV增大，增加了心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，明確老年高血壓病人BPV對心臟結(jié)構(gòu)及功能的影響具有非常重要的臨床指導(dǎo)意義。本研究旨在分析老年高血壓病人BPV與左心室肥厚及左室舒張功能的關(guān)系，為老年高血壓的防治提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2017年12月在山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科門診就診或住院的老年高血壓病人62例，根據(jù)超聲心動圖檢測結(jié)果將病人分為左室肥厚組(LVH組)和非左室肥厚組(NLVH組)。LVH組32例，男17例，女15例；年齡61～79(67.21±4.96)歲；高血壓病程3～18(10.41±7.08)年；合并冠心病20例，糖尿病8例。NLVH組30例，男16例，女14例；年齡60～78(66.73±6.16)歲；高血壓病程4～16(9.87±5.42)年；合并冠心病18例，糖尿病9例。兩組病人在性別、年齡、病程、合并疾病等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 老年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2017年《老年高血壓的診斷與治療中國專家共識》[4]，在未使用降壓藥物情況下，年齡≥60歲、血壓持續(xù)或3次非同日坐位收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥90 mmHg；若收縮壓≥140 mmHg，舒張壓<90 mmHg，則定義為老年單純收縮期高血壓(ISH)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述老年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡60～79歲；病人自愿參加；受試者知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 近期發(fā)生急性心腦血管事件、心力衰竭、急性冠脈綜合征、心房顫動病人；合并嚴(yán)重感染、肝腎功能異常者；資料不全、不配合檢查而影響臨床研究者。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 24 h動態(tài)血壓監(jiān)測指標(biāo) 采用美國SpaceLabs5200型動態(tài)血壓儀器進(jìn)行24 h動態(tài)血壓檢測。程序設(shè)定為白天血壓(06:00～22:00)每30 min記錄1次，夜間血壓(22:00～06:00)每60 min記錄1次，測量時(shí)保持上臂靜止。記錄24 h平均收縮壓(24 hSBP)、24 h平均舒張壓(24 hDBP)、24 h平均脈壓(24 hPP)、白天平均收縮壓(dSBP)、白天平均舒張壓(dDBP)、白天平均脈壓(dPP)、夜間平均收縮壓(nSBP)、夜間平均舒張壓(nDBP)、夜間平均脈壓(nPP)、24 h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(24 hSSD)、24 h舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(24 hDSD)、白天收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(dSSD)、白天舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(dDSD)、夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(nSSD)、夜間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(nDSD)。

1.5.2 超聲心動圖監(jiān)測指標(biāo) 應(yīng)用飛利浦iE33型超聲儀器進(jìn)行超聲心動圖檢查。病人取左側(cè)臥位，取清晰胸骨旁左室長軸切面，分別測量左室腔徑和左心室舒張功能指標(biāo)。①左室腔徑：舒張末期左心室內(nèi)徑(LVEDD)、舒張末期室間隔厚度(IVSd)和舒張末期左室后壁厚度(LVPWd)，計(jì)算左心室質(zhì)量(LVM)和左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)。LVM根據(jù)Devereux校正公式[5]進(jìn)行計(jì)算，LVM(g)=0.8×1.04[(IVSd+LVEDD+LVPWd)3-LVEDD3]+0.6；體表面積(BSA)(m2)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×體重(kg)-0.152 9；LVMI(g/m2)=LVM/BSA。左心室肥厚診斷標(biāo)準(zhǔn)：LVMI≥125 g/m2(男性)或LVMI≥120 g/m2(女性)。②左心室舒張功能指標(biāo)：于心尖四腔心切面使用脈沖波測量二尖瓣舒張?jiān)缙谘鞣逯盗魉?E)、舒張晚期血流峰值流速(A)，計(jì)算E/A；組織多普勒模式下測量左室間隔部、側(cè)壁二尖瓣環(huán)根部心肌運(yùn)動速度平均值，得出舒張?jiān)缙谶\(yùn)動峰值速度(Em)，計(jì)算E/Em，連續(xù)測量3～5個心動周期，取其平均值；于心尖五腔心切面使用組織多普勒模式，將取樣容積置于二尖瓣與主動脈瓣交匯處，脈沖波記錄二尖瓣環(huán)運(yùn)動頻譜，獲取左心室等容收縮時(shí)間(ICT)、等容舒張時(shí)間(IRT)、射血時(shí)間(ET)，Tei指數(shù)=(ICT+IRT)/ET，連續(xù)測量3～5個心動周期，取其平均值。

2 結(jié) 果

2.1 LVH組與NLVH組24 h動態(tài)血壓參數(shù)比較 LVH組的24 hSBP、dSBP、nSBP均高于NLVH組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組24 hDBP、dDBP、nDBP、24 hPP、dPP、nPP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 LVH組與NLVH組24 h動態(tài)血壓參數(shù)比較(±s) mmHg

2.2 LVH組與NLVH組BPV比較 LVH組24 hSSD、dSSD、nSSD均高于NLVH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組24 hDSD、dDSD、nDSD比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 LVH組與NLVH組BPV比較(±s) mmHg

2.3 LVH組與NLVH組左室舒張功能比較 與NLVH組比較，LVH組E/A減小，Em減小，E/Em增大，Tei指數(shù)增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 LVH組與NLVH組左室舒張功能比較(±s)

2.4 LVMI與dSSD、左室舒張功能的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析顯示，LVMI與dSSD、E/Em、Tei指數(shù)呈正相關(guān)(P<0.05)。詳見表4。

表4 LVMI與dSSD、左室舒張功能的相關(guān)性分析

2.5 dSSD與左室舒張功能的相關(guān)性分析 Pearson 相關(guān)性分析顯示，dSSD與E/Em、Tei指數(shù)呈正相關(guān)(P<0.05)。詳見表5。

表5 dSSD與左室舒張功能的相關(guān)性分析

3 討 論

BPV表示一定時(shí)間內(nèi)血壓波動的情況，目前一般應(yīng)用動態(tài)血壓變化的標(biāo)準(zhǔn)差表示。BPV增高是獨(dú)立于平均動脈壓水平增高之外的靶器官損害的危險(xiǎn)因素[2]。研究發(fā)現(xiàn)，BPV增高不僅與腎功能損傷[6]、亞臨床左室功能障礙和動脈功能障礙相關(guān)[7]，而且與左心室肥厚的發(fā)生有密切關(guān)系[8-9]。本研究顯示，LVH組

24 hSBP、dSBP、nSBP均高于NLVH組，表明收縮壓對左心室肥厚的影響更加明顯，這可能與老年高血壓病人一般收縮壓過高、舒張壓正?；蚱偷难獕禾攸c(diǎn)有關(guān)?！?010年中國高血壓防治指南》指出，50歲以上人群收縮壓隨年齡的增加而升高，舒張壓則逐漸下降，收縮壓的預(yù)測價(jià)值開始超越舒張壓。增大的收縮壓使心臟后負(fù)荷加重，左室舒張期充盈壓增高，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)，刺激心肌細(xì)胞肥大及心臟間質(zhì)增生，誘發(fā)或促進(jìn)左心室肥厚的發(fā)生發(fā)展。本研究相關(guān)性分析顯示，dSSD與LVMI呈正相關(guān)。表明BPV是左心室肥厚的重要影響因素，降低BPV可能改善左心室肥厚的程度。

心臟結(jié)構(gòu)的改變逐漸引起心臟功能異常，在早期階段，左室為適應(yīng)壓力超負(fù)荷而代償性增厚，即向心性肥厚，以維持心泵輸出的穩(wěn)定，此時(shí)出現(xiàn)舒張功能減退，若刺激因素持續(xù)存在，左室代償功能逐漸減低，心腔擴(kuò)大，室壁變薄或正常，即離心性肥厚，此時(shí)不僅伴有舒張功能減退，同時(shí)出現(xiàn)收縮功能障礙，后期逐漸進(jìn)展為終末期心力衰竭。因此，左室舒張功能的準(zhǔn)確判定對于早期防治舒張功能不全，避免進(jìn)一步發(fā)展至收縮功能減退有著重要意義，而選用更加準(zhǔn)確、可靠的評價(jià)舒張功能的指標(biāo)至關(guān)重要?，F(xiàn)在多采用組織多普勒技術(shù)測量Em，計(jì)算出E/Em，由于其較少受心臟負(fù)荷的影響，避免了傳統(tǒng)測量方法E/A出現(xiàn)假性正?；鞘鎻埞δ艿拿舾袡z測指標(biāo)[10]。另外，Tei指數(shù)不受其他因素的影響，可全面反映心臟收縮和舒張的整體功能，在左室收縮功能正常的前提下，Tei指數(shù)增加反映了左室舒張功能不全的程度，隨舒張功能的降低而增高[11]。最新研究發(fā)現(xiàn)，在先天性心臟病術(shù)前、術(shù)后用經(jīng)食道超聲心動圖測量Tei指數(shù)來評估左室功能，顯示了良好的臨床應(yīng)用價(jià)值[12]。本研究結(jié)果顯示，與NLVH組比較，LVH組E/A、Em減小，E/Em、Tei指數(shù)顯著增高，相關(guān)性分析顯示，LVMI與E/Em、Tei指數(shù)呈正相關(guān)，提示左心室肥厚與左室舒張功能減退有相關(guān)性。左心室肥厚導(dǎo)致左室舒張功能減退的原因可能是室壁肥厚使心肌相對缺血，以及心肌間質(zhì)纖維化均導(dǎo)致心肌僵硬度增加，順應(yīng)性降低，左心室充盈壓升高，舒張功能減退。同時(shí)說明E/Em、Tei指數(shù)是判斷左室舒張功能不全準(zhǔn)確、可靠的指標(biāo)。另外，本研究相關(guān)性分析顯示，dSSD與E/Em、Tei指數(shù)呈正相關(guān)，表明BPV是左室舒張功能不全的影響因素。BPV異常導(dǎo)致左室舒張功能不全的機(jī)制尚不完全清楚，可能與BPV增高，導(dǎo)致左室負(fù)荷加重，進(jìn)而引起左室重構(gòu)有關(guān)[13]。

鑒于老年高血壓病人BPV、左心室肥厚及左室舒張功能之間的密切關(guān)系，提示治療老年高血壓不僅要控制血壓水平，更要降低BPV，盡量選擇長效、穩(wěn)定的降壓藥物，減少心血管事件的發(fā)生，同時(shí)要更加重視動態(tài)血壓監(jiān)測及超聲心動圖的應(yīng)用。