劉金城，姚璇，馮玉華，馮文敏，周佩洋

(1錦州醫(yī)科大學(xué)湖北醫(yī)藥學(xué)院，湖北十堰 442000；2湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院)

急性腦梗死是由于局部腦血管動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或者形成的粥樣硬化斑塊脫落堵塞血管引起腦組織供血不足所致的腦組織壞死，以及由此引發(fā)的神經(jīng)功能損傷等[1]。急性腦梗死發(fā)病急驟、病情危重、致殘率和病死率高、預(yù)后較差[2]，早期診斷急性腦梗死并評(píng)估其病情的嚴(yán)重性，可為臨床制定有效的治療方案來(lái)改善患者預(yù)后提供參考。CT、MRI是早期診斷急性腦梗死的重要手段，但是受限于患者病情特殊，無(wú)法準(zhǔn)確有效評(píng)估病情嚴(yán)重性，也不能預(yù)測(cè)預(yù)后。因此，尋找靈敏、特異的生化標(biāo)志物輔助臨床診治急性腦梗死成為研究熱點(diǎn)。β-淀粉樣蛋白(Aβ)是主要由腦組織產(chǎn)生的氨基酸片段，Aβ40、Aβ42含量最多；Aβ具有神經(jīng)毒性，通過(guò)誘導(dǎo)自由基損傷、炎癥反應(yīng)以及氧化應(yīng)激等減少突觸而損傷神經(jīng)元，破壞神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，導(dǎo)致腦損傷[3,4]。已有研究顯示，Aβ與阿爾茨海默病發(fā)病及進(jìn)展密切相關(guān)，可作為評(píng)估顱腦損傷病情嚴(yán)重性的指標(biāo)[5,6]。本研究探討血漿Aβ水平與急性腦梗死患者神經(jīng)功能損傷及腦梗死體積的關(guān)系，并評(píng)估其預(yù)測(cè)患者預(yù)后的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年9月～2018年12月湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院收治的急性腦梗死患者93例(觀(guān)察組)，男57例、女36例，年齡(56.89±11.33)歲，BMI(23.16±2.08)kg/m2；糖尿病史24例、高血壓史46例、吸煙史28例，發(fā)病至入院時(shí)間(18.34±6.29)h。按照神經(jīng)功能缺損程度[7]分為輕度組(NIHSS評(píng)分≤5分)39例，中度組(5分15分)22例。根據(jù)腦梗死體積[8]分為小體積梗死組(梗死體積<5 cm3)45例，中體積梗死組(5 cm3≤梗死體積≤10 cm3)27例，大體積梗死組(梗死體積>10 cm3)21例。參照改良Rankin量表(mRS)評(píng)分根據(jù)隨訪(fǎng)90 d的預(yù)后情況分為預(yù)后良好組(mRS評(píng)分≤2分)64例，預(yù)后不良組(mRS評(píng)分>2分)29例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有起病急驟、頭痛、眩暈等典型臨床癥狀，并經(jīng)頭顱CT、MRI掃描確診為急性腦梗死，符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[9]；②首次發(fā)病，且發(fā)病至入院時(shí)間≤48 h；③年齡≥20歲；④病情符合溶栓適應(yīng)證，且患者無(wú)溶栓禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期及哺乳期婦女；②心臟功能不全以及肝腎功能障礙者；③腦外傷史者；④短暫性腦缺血發(fā)作或者伴發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血患者；⑤自身免疫性疾病及急慢性感染性疾病患者；⑥血栓性疾病患者；⑦既往有癡呆、帕金森病等認(rèn)知功能障礙性疾病患者；⑧惡性腫瘤患者；⑨其他可能影響本研究結(jié)果的疾病患者。同期隨機(jī)選取60例健康體檢者作為對(duì)照組，男37例、女23例，年齡(55.27±12.80)歲，BMI(22.58±2.31)kg/m2；糖尿病史3例、高血壓史7例、吸煙史13例。對(duì)照組近期無(wú)外傷史，無(wú)其他急慢性炎癥性疾病，無(wú)認(rèn)知功能障礙，無(wú)惡性腫瘤等。觀(guān)察組除外高血壓史和糖尿病史，其他基線(xiàn)資料與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象或家屬均知情同意。

1.2. 血漿Aβ40、Aβ42水平檢測(cè) 采集觀(guān)察組患者入院后或?qū)φ战M體檢當(dāng)日外周靜脈血5 mL，置于含EDTA的抗凝管中，靜置2 h后以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心，離心半徑12 cm，持續(xù)時(shí)間20 min，將血漿置于EP管中,-80 ℃環(huán)境下保存。血漿Aβ40、Aβ42水平采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，試劑盒由南京森貝伽生物科技有限公司提供。嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明進(jìn)行相關(guān)操作。

2 結(jié)果

2.1 觀(guān)察組與對(duì)照組血漿Aβ40、Aβ42水平比較 兩組血漿Aβ40、Aβ42水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=20.673、-36.112，P均<0.05)。觀(guān)察組血漿Aβ40水平高于對(duì)照組，血漿Aβ42水平低于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 觀(guān)察組與對(duì)照組血漿Aβ40、Aβ42水平比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 不同神經(jīng)功能缺損程度急性腦梗死患者血漿Aβ40、Aβ42水平比較 不同神經(jīng)功能缺損程度急性腦梗死患者血漿Aβ40、Aβ42水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=104.859、108.429，P均<0.05)；輕度組、中度組、重度組血漿Aβ40水平依次增高，Aβ42水平依次降低，兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 不同梗死體積急性腦梗死患者血漿Aβ40、Aβ42水平比較 不同梗死體積急性腦梗死患者血漿Aβ40、Aβ42水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=63.514、65.983，P均<0.05)；小體積梗死組、中體積梗死組、大體積梗死組血漿Aβ40水平依次增高，血漿Aβ42水平依次降低，兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 不同神經(jīng)功能缺損程度急性腦梗死患者血漿Aβ40、Aβ42水平比較

注：與輕度組比較，*P<0.05；與中度組比較，#P<0.05。

表3 不同梗死體積急性腦梗死患者血漿Aβ40、Aβ42水平比較

注：與小體積梗死組比較，*P<0.05；與中體積梗死組比較，#P<0.05。

2.4 不同預(yù)后急性腦梗死患者血漿Aβ40、Aβ42水平比較 不同預(yù)后急性腦梗死患者血漿Aβ40、Aβ42水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-18.163、23.365，P均<0.05)，預(yù)后良好組血漿Aβ40水平低于預(yù)后不良組，血漿Aβ42水平高于預(yù)后不良組。見(jiàn)表4。

表4 不同預(yù)后急性腦梗死患者血漿Aβ40、Aβ42水平比較

注：與預(yù)后不良組比較，*P<0.05。

2.5 急性腦梗死患者血漿Aβ40、Aβ42與NIHSS評(píng)分、腦梗死體積的關(guān)系 經(jīng)Pearson積矩相關(guān)分析，急性腦梗死患者血漿Aβ40水平與NIHSS評(píng)分、腦梗死體積呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.793、0.725，P均<0.05)，血漿Aβ42水平與NIHSS評(píng)分、腦梗死體積呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.769、-0.751，P均<0.05)。

2.6 血漿Aβ40、Aβ42對(duì)急性腦梗死患者治療90 d的預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值 Aβ40預(yù)測(cè)急性腦梗死預(yù)后的AUC為0.893(95%CI：0.844～0.943)，截?cái)嘀禐?37.16 pg/mL，靈敏度、特異度分別為0.89、0.85，準(zhǔn)確性為0.85；Aβ42預(yù)測(cè)急性腦梗死預(yù)后的AUC為0.858(95%CI：0.798～0.919)，截?cái)嘀禐?22.29 pg/mL，靈敏度、特異度分別為0.87、0.80，準(zhǔn)確性為0.81；Aβ40聯(lián)合Aβ42預(yù)測(cè)急性腦梗死預(yù)后的AUC為0.940(95%CI：0.907～0.973)，靈敏度和特異度分別為0.93和0.91，準(zhǔn)確性為0.89。

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查表明，我國(guó)每年有超過(guò)250萬(wàn)例新發(fā)腦卒中患者，每年病死人數(shù)高達(dá)100萬(wàn)例，腦卒中已成為嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題[9，10]。急性腦梗死占腦卒中發(fā)病人數(shù)的60%～80%，是腦卒中的主要類(lèi)型[11]。急性腦梗死起病急，短時(shí)間內(nèi)就可引發(fā)炎癥反應(yīng)、自由基損傷、氧化應(yīng)激以及神經(jīng)元凋亡等系列瀑布式病理生理學(xué)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，并且病情進(jìn)展迅速，壞死病灶快速擴(kuò)大而損傷神經(jīng)功能，造成肢體功能以及語(yǔ)言不同程度障礙[12,13]。因此，尋找有效的指標(biāo)輔助評(píng)估急性腦梗死患者入院時(shí)的腦梗死體積和神經(jīng)功能缺損程度具有重要意義。

Aβ是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)的膠質(zhì)細(xì)胞以及血小板的淀粉樣前體蛋白(APP)經(jīng)β-分泌酶及γ-分泌酶降解后的產(chǎn)物，包括Aβ40和Aβ42兩種主要亞型。Aβ表達(dá)上調(diào)對(duì)神經(jīng)具有很強(qiáng)的毒性，可誘發(fā)病理級(jí)聯(lián)反應(yīng),如炎癥反應(yīng)、自由基損傷、細(xì)胞凋亡以及氧化應(yīng)激等[14]。研究顯示，在阿爾茨海默病發(fā)病過(guò)程中，Aβ作為共同通路發(fā)揮關(guān)鍵作用，機(jī)制為Aβ水平升高破壞血腦屏障后在腦組織沉積，導(dǎo)致淀粉樣斑塊形成，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生退行性改變；同時(shí)Aβ還可通過(guò)級(jí)聯(lián)反應(yīng)減少突觸而損傷神經(jīng)元，破壞神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)而引起中樞整合功能障礙[15,16]。研究還發(fā)現(xiàn)，Aβ不僅參與了阿爾茨海默病的發(fā)生及進(jìn)展，而且可通過(guò)增加血管收縮力損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，Aβ沉積抑制新生血管形成損害血管張力等，與血管性相關(guān)疾病如冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化以及高血壓等密切相關(guān)[17,18]。APP在腦缺血后表達(dá)異常升高，β-分泌酶的活性顯著增強(qiáng)，造成腦組織中Aβ大量生成并沉積。Aβ在急性腦梗死患者血液中能大量檢測(cè)，并由此推斷其與腦梗死灶體積、NIHSS評(píng)分密切相關(guān)[19]。Liu等[20]研究發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死患者Aβ水平升高，但其與NIHSS評(píng)分無(wú)關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，與健康體檢者比較，急性腦梗死患者血漿Aβ40顯著升高，血漿Aβ42水平降低，提示兩指標(biāo)可能與急性腦梗死發(fā)病有關(guān)，可能是因?yàn)槟X缺血損傷后神經(jīng)元以及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中的APP表達(dá)異常升高，導(dǎo)致Aβ增加。Aβ40約占Aβ的90%，Aβ40親水性的特點(diǎn)致使其表達(dá)升高而發(fā)揮神經(jīng)毒性作用；Aβ42約占Aβ的10%，具有疏水性，其水平降低更易使機(jī)體在腦缺血后形成Aβ寡聚體或者淀粉樣斑塊而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能的退行性改變；同時(shí)Aβ升高可進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)，促使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、脫落形成血栓，加重急性腦梗死病情。本研究結(jié)果還顯示，不同神經(jīng)功能缺損程度的急性腦梗死患者血漿Aβ40、Aβ42存在顯著差異，輕度、中度、重度神經(jīng)功能缺損患者血漿Aβ40水平依次增高，Aβ42水平依次降低，提示血漿Aβ40、Aβ42與急性腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度密切相關(guān)。因?yàn)槟X組織中Aβ本身具有神經(jīng)毒性，其異常改變?cè)诖竽X神經(jīng)元中沉積而損傷神經(jīng)功能，同時(shí)Aβ還可誘發(fā)炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步加重神經(jīng)功能損傷。不同梗死體積也是判斷神經(jīng)功能損傷的指標(biāo)之一。本研究顯示，腦梗死體積越大，Aβ40水平越高，Aβ42水平越低。Aβ可誘使血小板活化，并形成血栓，擴(kuò)大腦梗死面積。上述結(jié)果提示，血漿Aβ40、Aβ42可作為反映急性腦梗死患者神經(jīng)功能缺損以及腦梗死體積的重要指標(biāo)。Pearson積矩相關(guān)分析顯示，急性腦梗死患者血漿Aβ40水平與NIHSS評(píng)分、腦梗死體積呈正相關(guān)性，血漿Aβ42水平與NIHSS評(píng)分、腦梗死體積呈負(fù)相關(guān)性，說(shuō)明Aβ可作為評(píng)估急性腦梗死病情嚴(yán)重性的指標(biāo)，其中Aβ40水平越高，神經(jīng)毒性作用越顯著，神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重，同時(shí)炎癥反應(yīng)也愈顯著，可加速斑塊脫落形成栓子，堵塞血管。隨訪(fǎng)患者治療90 d的結(jié)局發(fā)現(xiàn)，預(yù)后良好的患者血漿Aβ40水平更低，Aβ42水平更高，表明兩指標(biāo)與急性腦梗死患者治療90 d的預(yù)后有關(guān)。采用ROC曲線(xiàn)評(píng)估血漿Aβ40、Aβ42對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示兩指標(biāo)均能有效預(yù)測(cè)急性腦梗死患者治療90 d的預(yù)后，并且聯(lián)合預(yù)測(cè)的價(jià)值更高。

綜上所述，血漿Aβ40、Aβ42異常改變參與了急性腦梗死的發(fā)病及進(jìn)展，并與神經(jīng)功能缺損程度、腦梗死體積及預(yù)后相關(guān)，早期聯(lián)合檢測(cè)可輔助臨床評(píng)估病情嚴(yán)重性及預(yù)測(cè)預(yù)后，從而指導(dǎo)臨床治療。