余倩如，張建，肖樺

1.成都中醫(yī)藥大學養(yǎng)生康復學院，四川成都市 610075；2.丹巴縣中藏醫(yī)院，四川甘孜州 626300

復雜區(qū)域性疼痛綜合征(complex regional pain syndrome,CRPS)在19 世紀由Silas Weir Mitchell 首次描述，分Ⅰ型和Ⅱ型。CRPS Ⅰ，又稱反射性交感神經營養(yǎng)不良或肩手綜合征，常繼發(fā)于腦卒中、手術等[1-2]。CRPS Ⅱ是一種繼發(fā)于外周神經損傷所致的神經疼痛性疾病，主要臨床表現為難治性燒灼痛、感覺異常與過敏，并伴有水腫、皮膚血流異常、發(fā)汗行為異常和肌肉萎縮等綜合癥狀[3-5]。CRPS Ⅱ好發(fā)于50～60 歲女性，發(fā)病率1%～15%，且大多數成人主要病變位于上肢[6]。目前對于CRPS 臨床診斷采用國際疼痛研究學會(International Association for the Study of Pain,IASP)診斷標準[7-8](表1)。與CRPS I不同的是，CRPS Ⅱ通常有可證實的神經損害，治療難度大，恢復慢，且因為長期慢性疼痛癥狀極大影響患者的心理和身體健康，減緩康復治療效果，嚴重影響患者生活質量[9-11]。

CRPS Ⅱ治療方法包括藥物治療、手術治療、物理療法和傳統(tǒng)中醫(yī)康復治療等。在CRPS Ⅱ炎癥急性期，氫化可的松的應用有效，因為糖皮質激素可阻斷前炎性細胞活素的表達，減少痛覺傳入通路中神經肽表達并加速外周神經肽的降解[12]。不僅如此，多數學者認為雙膦酸鹽是治療CRPS 較好藥物之一，幾乎所有研究顯示雙膦酸鹽在緩解疼痛方面有著積極作用(主要是單中心隨機對照試驗)，但仍需更多證據支持[13]。

1 鏡像視覺反饋療法(mirror visual feedback,MVF)

MVF 又稱鏡像療法，通過視覺刺激減輕患肢疼痛，從而促進肢體功能障礙康復。鏡像療法最早在1995 年由Ramachandran 等[14]首次提出，應用于截肢后幻肢疼痛治療，療效顯著。1998 年Altschuler 等[15]將鏡像療法應用于腦卒中后患者運動功能康復，引起廣泛關注。此后鏡像療法作為一種物理治療技術，在近20年間其臨床應用范圍得到較大發(fā)展。

1.1 鏡像設備發(fā)展

早期鏡像設備為鏡子位于患者兩腿中矢狀面，針對下肢功能障礙進行訓練，對患者軀干控制及平衡功能要求較高。隨著科學技術發(fā)展，Crosby 等[16]提出一種新型下肢康復設備，在鏡子兩側增加滑動板，使患者進行步態(tài)及步行速度訓練。不僅如此，虛擬現實技術在康復中的應用也為MVF 提供了新機遇。Barton 等[17]提出虛擬鏡盒裝置，In 等[18]基于圖像投影提出以MVF 為基礎的虛擬現實反映療法，Marghi 等[19]提出腦機接口控制的機器人鏡像療法系統(tǒng)。新型MVF 的提出，彌補了傳統(tǒng)鏡像設備不足，為臨床康復治療提供更多方向，但仍需更多研究加以完善。

1.2 鏡像設備的臨床應用

在臨床上，簡單情況下是沿著矢狀面放一面鏡子，健側部位于鏡子正面，患側部位于鏡子背面，鏡面大小以患者沿鏡面僅能看到健側而看不到患側為標準[20]。

患者獨立進行訓練或在醫(yī)務人員幫助下進行運動，使患者兩側肢體進行雙側訓練模式。在訓練中，為達到良好訓練效果，應讓患者盡量觀察健側肢體在鏡中成像，并想象成患側肢體也在同時進行運動。

鏡像療法因其器械及操作方便性已在臨床廣泛開展，但目前尚未形成標準化的訓練模式，以及針對不同患者、不同功能障礙類型制定相關鏡像設備及物理治療方案。

2 鏡像療法治療CRPS Ⅱ患者疼痛的可能作用機制

2.1 鏡像神經元理論

鏡像神經元是指個體在執(zhí)行某一行為或者觀察其他個體執(zhí)行同一行為時發(fā)生沖動的神經元[21]，其分布于大腦不同腦區(qū)，共同構成鏡像神經元系統(tǒng)。Rizzolatti 等[22]最早發(fā)現鏡像神經元，認為鏡像神經元系統(tǒng)為行為觀察與具體行為活動之間的聯系提供特殊的有效途徑。Nirkko等[23]于1997年提出觀點，認為人們可通過鏡像療法進行大腦可塑性恢復，使正常神經元承擔大腦受損區(qū)域任務。Nojima等[24]通過經顱磁刺激，證實鏡像神經元與初級運動皮質區(qū)的重塑關系密切，可進一步改善相關運動功能。不僅如此，大量研究的開展，如肌電圖、腦磁圖、功能磁共振(functional magnetic resonance imaging,fMRI)等都證實人類鏡像神經元的存在。

表1 布達佩斯CRPS診斷標準

CRPS 常伴有中樞神經系統(tǒng)損傷，或繼發(fā)于中樞系統(tǒng)損傷之后[25]。因此，97%的CRPS 患者存在腱反射亢進、肌張力增高、肌力下降等一系列運動功能障礙[26]。那么，在鏡像神經元理論基礎上進行康復訓練，可能會使患者位于額葉皮質的鏡像神經元被激活，對急性期CRPS患者功能恢復有較好效果。

2.2 視覺反饋-運動觀察

一項關于猴子的實驗表明，視覺系統(tǒng)觀察到的某種行為可直接反映到相應的運動代表區(qū)，所以有學者認為鏡像療法機制可能與視覺反饋有關[27]。早在1999 年，Harris 等[28]便將鏡像療法應用于CRPS患者中，提出其疼痛癥狀可能與觀察-執(zhí)行匹配機制失調有關。McCabe 等[29]于2005 年證實這一假說。心理學實驗證實[30]，當觀察到的行為與自身記憶儲存庫中存在相同行為時，人總會潛意識地去進行模仿，因此提出假說，認為這種心理現象可能與鏡像神經元有關。所以鏡像療法可能通過觀察與模仿健側肢體運動，誤以為是患側肢體進行運動，從而刺激相應的運動代表區(qū)，影響其電活動和興奮性，重建錯配的傳入傳出反饋，以緩解疼痛，促進運動功能恢復。

2.3 運動神經通路易化

大腦神經支配錯綜復雜，大多數運動神經來自于雙側大腦半球，通過健側與患側同時運動，可以增加大腦皮質去抑制作用，從而促進運動功能恢復[31]。在鏡像療法中，患者通過健側肢體運動，讓其誤以為是患側肢體也在同時進行運動，這種雙側運動訓練，通過反復刺激，會下調大腦皮質內的抑制信號，增強患側大腦皮質運動區(qū)的神經支配，促進患者肢體盡快康復[32]。

3 鏡像療法在CRPS Ⅱ患者中的臨床應用

近年來，國外有學者報道鏡像療法可有效控制中樞或外周神經損傷后引起的CRPS[33-35]。

2008 年Selles 等[36]對2 例CRPS Ⅱ患者進行鏡像治療，將疼痛的患側手放置于鏡面背側，健側手放置于鏡面?zhèn)?，從患者角度看，使健側手鏡面成像疊加于患側手，并使用視覺模擬量表進行疼痛評定；結果在治療期間和治療后，患者疼痛明顯減輕，但總疼痛水平并沒有明顯降低，提示鏡像療法對CRPS Ⅱ患者可能有短期緩解疼痛作用。Bultitude 等[37]報道鏡盒療法對CRPS Ⅱ患者的療效，以及新的鏡像治療方法-棱鏡適應療法的治療作用，發(fā)現鏡盒療法可暫時緩解疼痛，棱鏡適應療法可改善CRPS Ⅱ患者的功能障礙及疼痛水平，但其能否最終恢復肢體正常運動功能仍有待觀察。

國內唐朝正等[38]采用自身交叉對照設計，對高位脊髓損傷后上肢CRPS Ⅱ患者分別應用經皮電神經刺激和鏡像療法進行疼痛治療，結果顯示經皮電神經刺激治療患者疼痛沒有實質性緩解，甚至一度加重；而鏡像療法治療后，患者疼痛明顯減輕，其漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑郁量表以及生活質量評分也有明顯改善，表明鏡像療法可能是治療CRPS Ⅱ的有效康復手段。

以上研究均證實鏡像療法治療CRPS Ⅱ有一定效果，能部分緩解患者功能障礙和疼痛水平，提示鏡像療法可能為治療CRPS Ⅱ的有效康復方法之一。但其長期治療的有效性及預后，還未有相關研究提供依據。

4 其他治療方法的應用

4.1 心理治療

CRPS 為一種復雜疼痛性疾病，其發(fā)病機制是由包括心理因素在內的多方面共同作用而引起[39-40]。在CRPS 患者中，心理障礙和患者行為改變在很大程度上是疼痛的結果，而不是原因[41]。某些患者在CRPS 發(fā)生之前，已經診斷出精神疾病。Rommel 等[42]在2001 年系統(tǒng)性地對40 例CRPS 患者進行精神障礙調查，發(fā)現大多數患者在發(fā)病前已表現出相關精神焦慮癥狀。一項關于CRPS心理藥物治療的Meta分析顯示，抗抑郁藥物對CRPS 患者沒有明顯滿意的治療效果[43-44]。因此有學者對CRPS 患者使用雙活性精神藥物進行心理治療，其中CRPS Ⅰ/Ⅱ為43/21，結果發(fā)現雙活性精神藥物能明顯降低CRPS患者視覺模擬評分[45-46]。

4.2 手術治療

因外傷而導致的神經損傷，可采用手術進行治療。原因在于疼痛的背柱輸入可由腕關節(jié)或踝關節(jié)扭傷/脫位、關節(jié)鏡檢查或全關節(jié)置換術等造成的關節(jié)損傷引起。有研究顯示[47]，上肢及下肢神經減壓術是有效的，對診斷為CRPS Ⅱ患者的手術治療結果表明，適當的手術干預可正向影響患者生活質量。但仍需更多科學研究以證實其有效性、術后并發(fā)癥情況及預后。

4.3 藥理治療

非甾體抗炎藥和環(huán)氧化酶(cyclooxygenase,COX)-2 抑制劑(塞來昔布)是常見治療CRPS 慢性疼痛藥物；但一項臨床報道顯示[48]，50 例CRPS 患者服用非甾體抗炎藥后，60%患者未有疼痛減輕癥狀。對于疼痛更嚴重患者，可考慮使用二甲咪唑和阿片類藥物。若選擇阿片類藥物，其療效與劑量需得到嚴格控制。因CRPS 患者中樞阿片受體的有效性降低，導致疼痛對阿片類藥物的使用不敏感。若不控制阿片類藥物療效及劑量，患者因疼痛得不到緩解致使劑量習慣性和依賴性增加，最終導致疼痛(阿片引起的痛覺過敏)增加[49]。研究證實，氯胺酮靜脈滴注可顯著減輕疼痛，但其對肝臟及精神方面有一定副作用[50]。

4.4 侵入性治療

對于CRPS 患者侵入性治療中，最常用的是單根交感神經阻滯，其次是硬膜外導管和持續(xù)性交感神經阻滯。關于脊髓刺激和疼痛導向手術臨床報道較少。大多數侵入性治療的報道為個案報道，特別是交感神經阻滯。侵入性治療結果，幾乎所有患者疼痛和功能殘疾評分都有改善，但缺乏大樣本、雙盲的對照研究，并且存在并發(fā)癥的風險[51]。

4.5 附加治療

經皮神經電刺激是一種無創(chuàng)治療方法，它使用低壓電流來緩解疼痛。雖有相關學者對此進行研究，然而目前文獻還未充分證明治療的有效性。

5 小結

鏡像療法經過20 余年的發(fā)展，其臨床應用越來越廣泛。從最初的截肢后幻肢痛到腦卒中后肢體運動障礙、感覺障礙及單側忽略的康復[52]，以及CRPS[53]、乳腺癌術后疼痛的康復[54]，其臨床效果逐步得到認可。

盡管很多研究證實鏡像療法對于CRPS Ⅱ患者的有效性，但也有其局限所在。首先，研究樣本量小，大多為個案報道和小樣本研究，缺乏高質量的隨機對照多中心試驗。其次，其臨床研究結果指標選擇較少，缺乏基礎性的客觀研究，致使其相關機制不明確，進而影響其可靠性。最后，尚未制定鏡像療法標準化的治療方案，沒有統(tǒng)一的治療時間、治療劑量、具體操作方法及注意事項。

鏡像療法在CRPS Ⅱ患者治療方面臨床研究較少，雖有一定有效性，但因CRPS 患者病因病理復雜，近年來研究發(fā)現其可能還與自身免疫[55-56]、神經源性炎癥[57]和基質金屬蛋白酶-9疼痛基因[58]有關，故目前尚未找到確切的治療方法。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，以及對CRPS 疾病認識的深入，未來可能是多種治療方法的聯合應用。