張勃，吳春薇，桂沛君，馬清，張通，謝瑛

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市 100068；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，a.康復(fù)醫(yī)學(xué)科；b.老年醫(yī)學(xué)科，北京市 100050；3.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，北京市 100068

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)已經(jīng)成為威脅人類健康的重要公共衛(wèi)生問題，世界范圍的患病率約為8%～16%[1]，我國CKD 的患病率已高達(dá)10.8%[2]，且患病率隨年齡的增長而升高。已有研究顯示[3]，肌少癥在CKD 患者中很常見，并且隨著CKD嚴(yán)重程度的增加，發(fā)病率也隨之增加。肌少癥也是隨著年齡的增長而出現(xiàn)的綜合性退行性病征，會導(dǎo)致肌力減弱，運(yùn)動和平衡能力下降，跌倒風(fēng)險增加，最終增加CKD患者的整體病死率[3-4]。

有研究表明[5]，骨骼肌質(zhì)量的減少可導(dǎo)致患者身體活動能力衰退，并可能與腎小球?yàn)V過率的下降相關(guān)，從而影響CKD 患者的預(yù)后。目前國內(nèi)外關(guān)于老年CKD患者并發(fā)肌少癥的運(yùn)動干預(yù)報道并不多見。

本研究以低中強(qiáng)度有氧運(yùn)動聯(lián)合抗阻運(yùn)動作為干預(yù)手段，觀察老年CKD 并發(fā)肌少癥患者運(yùn)動前后生理功能和腎功能變化，提供運(yùn)動有效性的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，以指導(dǎo)臨床制定更安全、有效的運(yùn)動處方。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年至2019 年在本院老年科就診的CKD并發(fā)肌少癥的患者。

CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合國際腎臟病基金會腎臟疾病轉(zhuǎn)歸質(zhì)量(National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative,NKF-K/DOQI)慢性腎臟疾病臨床實(shí)踐指南(2002)中CKD 3～5 期診斷標(biāo)準(zhǔn)。肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(appendicular skeletal muscle mass index,ASMI)男<7.0 kg/m2；女<5.4 kg/m2。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡65歲以上，生命體征穩(wěn)定，意識清楚，可配合研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有認(rèn)知功能障礙、嚴(yán)重行為問題或精神錯亂，不能配合訓(xùn)練；②各種疾病導(dǎo)致的四肢關(guān)節(jié)疼痛、活動受限；③伴有重要的器官(心、肺、肝等)衰竭、惡性腫瘤、病情不穩(wěn)定；④急性腎損傷、慢性腎功能不全急性加重；⑤正在進(jìn)行或預(yù)計1 年內(nèi)接受腎替代治療。

最終納入11 例患者。全部為老年男性，年齡74～89歲，平均(80.27±4.98)歲；高血壓腎損害8例，慢性腎小球腎炎3 例；估算腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)為(46.45±11.09)ml/(min ?1.73 m2)、血紅蛋白(130.63±10.47)g/L、尿微量白蛋白4.57(1.94,8.86)mg/dl。

本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 方法

在常規(guī)內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上給予低中強(qiáng)度有氧運(yùn)動聯(lián)合抗阻運(yùn)動干預(yù)。

常規(guī)內(nèi)科治療包括藥物和飲食管理。運(yùn)動干預(yù)為醫(yī)院內(nèi)監(jiān)管下治療，患者來治療室按運(yùn)動方案訓(xùn)練，每周3次。

每個運(yùn)動單元包括30～50 min 有氧運(yùn)動聯(lián)合20～30 min 抗阻運(yùn)動，每周3 次，共12 周。有氧運(yùn)動為跑臺訓(xùn)練，根據(jù)6 分鐘步行測試(6-minute Walk Test,6MWT)結(jié)果估算的峰值攝氧量(VO2peak)為依據(jù)設(shè)計個性化的低中強(qiáng)度有氧運(yùn)動，有氧訓(xùn)練方案[6]見表1。抗阻訓(xùn)練為結(jié)合使用彈力帶及手持負(fù)重進(jìn)行的漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練。每次肌力訓(xùn)練包括核心肌群的8～10組訓(xùn)練，重復(fù)10～15個循環(huán)。

表1 有氧運(yùn)動訓(xùn)練方案

1.3 評定方法

運(yùn)動功能指標(biāo)包括VO2peak、睜眼單腿站立時間、座椅前伸試驗(yàn)距離。肌肉衰減指標(biāo)包括ASMI、握力指數(shù)和6米步速。

1.3.1 6MWT

測試場地為采光和通風(fēng)良好的走廊，取30 m長作為往返行走路段，并以每3 米做一個標(biāo)記，測試期間保持通道無障礙。向受試者說明測試方法，受試者保持最快的速度，力所能及地完成6MWT，最后記下6 min 完成步行測試時的停止點(diǎn)，準(zhǔn)確記錄6 min 步行距離。

1.3.2 VO2peak

由6MWT測得距離(X)，計算VO2peak。

VO2peak(ml/min)=0.05X-6.331[7]。

1.3.3 握力指數(shù)

受試者坐位，雙足自然置于地面，屈髖屈膝90°，肩內(nèi)收中立位，屈肘90°，前臂中立位，屈腕0～30°，并保持0～15°尺偏。用利手握3 次(兩次間隔15 s)，取平均值，計算握力指數(shù)。握力指數(shù)=握力(kg)/體質(zhì)量(kg)×100。握力指數(shù)>50為正常。

1.3.4 6米步速

用膠帶在地面標(biāo)出6 m 的直線距離，測試區(qū)域前后保留0.5 m 的無障礙空間。受試者可借助拐杖等工具完成6 m 行走，要求受試者用平常步速行走。≥0.8 m/s為正常。

1.3.5 ASMI

使用雙能X 線吸收測試儀測得四肢骨骼肌質(zhì)量(appendicular skeletal muscle mass,ASM)。ASMI=ASM(kg)/身高2，ASMI 男性>7 kg/m2、女性>5.4 kg/m2為正常。

1.3.6 座椅前伸試驗(yàn)

選取椅面高度為43 cm 的椅子靠墻放置。囑患者坐在椅子邊沿，脫鞋，一側(cè)腿膝關(guān)節(jié)伸直，足跟著地，踝關(guān)節(jié)盡量背屈，雙手手背向上重疊放置，同側(cè)手掌在上。治療師將尺子放置于腳尖，并與小腿平行，告知患者將重疊的雙手沿著尺子向下緩慢滑動，記錄患者指尖能夠達(dá)到的最遠(yuǎn)處，并且能最少保持2 s的讀數(shù)，即所能夠及的最遠(yuǎn)點(diǎn)與腳尖的距離。測試2次，取最小值。

1.3.7 睜眼單腳站立平衡測試

受試者站立，任意一只腳抬離地面且屈髖屈膝90°，雙手自然下垂放在身體兩側(cè)。記錄受試者單足站立的最長時間，當(dāng)發(fā)生下面任意情況即停止計時：①雙手離開身體兩側(cè)；②支撐腳移動，產(chǎn)生調(diào)整反應(yīng)；③除支撐腳外身體任何部分接觸地面。進(jìn)行2 次預(yù)測試，再進(jìn)行2次正式試驗(yàn)，取最大值。

1.3.8 實(shí)驗(yàn)室檢查

通過血、尿?qū)嶒?yàn)室檢查測得腎功能指標(biāo)(肌酐、eGFR 和尿微量白蛋白)和生化指標(biāo)(超敏C 反應(yīng)蛋白、總膽固醇、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料首先采用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)是否正態(tài)分布，若符合正態(tài)分布，采用(xˉ±s)表示；若不符合則采用M(QL,QH)表述。計數(shù)資料采用頻數(shù)表示。比較6 周和12 周各參數(shù)的差異，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，采用重復(fù)測量方差分析；若不符合正態(tài)分布，采用Friedman 檢驗(yàn)分析。比較首次運(yùn)動后的干預(yù)效果，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，采用配對樣本t檢驗(yàn)分析；若不符合正態(tài)分布，采用Wilcoxon signed-rank test分析。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 運(yùn)動24 h后生化和腎功能指標(biāo)比較

與運(yùn)動前比較，首次運(yùn)動24 h 后超敏C 反應(yīng)蛋白、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白和肌酐、eGFR、尿微量白蛋白均無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

2.2 運(yùn)動6 周和12 周后生化、腎功能指標(biāo)及運(yùn)動功能比較

與運(yùn)動前比較，運(yùn)動6 周和12 周后超敏C 反應(yīng)蛋白、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白和肌酐、eGFR、尿微量白蛋白均無顯著性差異(P>0.05)。見表3。

與運(yùn)動前比較，運(yùn)動6 周后座椅前伸試驗(yàn)距離改善(P<0.05)；運(yùn)動12 周后，ASMI、握力指數(shù)、6 米步速、VO2peak、睜眼單腿站立時間、座椅前伸試驗(yàn)距離均改善(P<0.05)。與運(yùn)動6 周比較，運(yùn)動12 周后，握力指數(shù)、6 米步速、VO2peak、睜眼單腿站立時間改善(P<0.05)。見表4。

3 討論

長期以來臨床醫(yī)生傾向于限制腎臟疾病患者的運(yùn)動，考慮急性運(yùn)動會導(dǎo)致腎血流量和腎小球?yàn)V過率下降，使病情進(jìn)一步惡化。對腎功能影響最大的是腎血流量，它與運(yùn)動強(qiáng)度和心率呈負(fù)相關(guān)。腎臟在機(jī)體安靜時接受心輸出量的1/5 血液，平均組織單位質(zhì)量的血液灌流量比其他臟器多，而運(yùn)動時血液向肌肉、肺、心臟的分配增加，使得腎血流量下降，劇烈運(yùn)動時下降達(dá)50%～75%[8]。臨床有劇烈運(yùn)動后造成急性腎功能衰竭的病例報道[9]。日本腎臟學(xué)會在《基于證據(jù)的CKD 診療指南2009》中表明，目前尚無為了不引起CKD 患者蛋白尿、腎功能惡化而限制運(yùn)動的臨床依據(jù)，且適度的運(yùn)動不會使腎功能障礙加重，反而會有所改善[10]。本研究從低強(qiáng)度有氧運(yùn)動開始，在低強(qiáng)度有氧運(yùn)動聯(lián)合抗阻運(yùn)動干預(yù)24 h 后觀察到各項(xiàng)生化指標(biāo)和腎功能指標(biāo)無明顯變化，提示該運(yùn)動量沒有造成腎功能的急性損害。

不同于急性運(yùn)動，近些年來許多基礎(chǔ)研究的結(jié)果顯示，長期的慢性運(yùn)動對腎臟疾病有一定的保護(hù)作用。吳學(xué)敏等[11]報道不同強(qiáng)度和時間的有氧運(yùn)動對于5/6 腎摘除高血壓自然發(fā)病大鼠腎功能不全模型腎功能的影響，結(jié)果顯示，4 周的中度強(qiáng)度有氧運(yùn)動后，腎小球硬化程度顯著降低，8 周運(yùn)動后較4 周時尿蛋白量、血肌酐和腎小球硬化程度進(jìn)一步降低，提示長期運(yùn)動的腎保護(hù)作用。Yoshida等[12]報道，高血壓自然發(fā)病糖尿病模型大鼠通過長期中度運(yùn)動強(qiáng)度的跑臺訓(xùn)練，腎小球硬化程度改善。本研究顯示，老年CKD患者進(jìn)行長期低中強(qiáng)度有氧運(yùn)動并未加重腎功能損傷。

表2 首次運(yùn)動前后各生化和腎功能指標(biāo)比較

表3 運(yùn)動6周和12周后各生化和腎功能指標(biāo)變化

表4 運(yùn)動6周和12周后肌肉衰減指標(biāo)和運(yùn)動功能變化

本研究還顯示，低中強(qiáng)度的運(yùn)動可提高老年CKD患者的運(yùn)動功能。雖然近年來許多臨床研究證明[13-17]，運(yùn)動訓(xùn)練能增加慢性腎臟疾病患者的VO2peak，增強(qiáng)體力，提高步行能力等運(yùn)動功能及提高其營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量；但這些研究的人群都是成年CKD 患者，針對高齡老人的研究并不多見。本組患者平均年齡(80.27±4.98)歲，通過低中強(qiáng)度有氧運(yùn)動聯(lián)合抗阻運(yùn)動亦觀察到類似結(jié)果。有研究提示，運(yùn)動能力低下者出現(xiàn)eGFR 快速下降的風(fēng)險較運(yùn)動能力高者增加28%[18]，CKD 2～4 期的患者步速>1.3 m/s，腎功能快速進(jìn)展的風(fēng)險下降18%～26%[19]。因此提高老年CKD 患者的運(yùn)動能力很有意義，在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下的低中強(qiáng)度有氧運(yùn)動聯(lián)合抗阻運(yùn)動能達(dá)到提高運(yùn)動功能，提高VO2peak、平衡功能和柔韌性的目的，從而提高老年CKD患者的生活質(zhì)量。

CKD是導(dǎo)致肌少癥常見的慢性病之一。與同齡對照人群相比，CKD 患者的肌肉質(zhì)量減少更為顯著[20]。有研究顯示[21]，在CKD 早期肌少癥患病率約5%～9%，CKD 3b～5 期患病率約為65%。肌少癥與CKD 的患病率和死亡率相關(guān)，可導(dǎo)致CKD患者VO2peak的下降，活動能力下降，跌倒風(fēng)險和骨折的風(fēng)險增加，進(jìn)而導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，依賴醫(yī)療服務(wù)及殘疾等，最終導(dǎo)致死亡風(fēng)險增加[22]。有研究顯示[23-24]，在門診患者中實(shí)施設(shè)計良好的遞增式抗阻運(yùn)動訓(xùn)練計劃，有明顯改善CKD各期患者的肌力，輕度改善下肢肌肉橫截面積的效果。

改善全球腎臟病預(yù)后組織(Kidney Disease:Improving Global Outcomes,KDIGO)指南提出需要將運(yùn)動納入CKD 非透析患者的綜合管理中，CKD 患者需要每周至少進(jìn)行4～5 次、每次30 min 低中強(qiáng)度的活動量。運(yùn)動能力下降可導(dǎo)致CKD 患者的不良預(yù)后，尤其是并發(fā)肌少癥的老年患者。歐洲最優(yōu)腎臟臨床實(shí)踐組織(European Renal Best Practice,ERBP)臨床實(shí)踐指南提出運(yùn)動對改善老年CKD 3b 期或以上患者的功能狀態(tài)有積極作用，建議選擇系統(tǒng)化和個性化的方式進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練，老年患者可以通過有質(zhì)量的運(yùn)動，降低死亡風(fēng)險，且沒有致命性的運(yùn)動相關(guān)不良事件的報道[25]。因此，應(yīng)對老年CKD患者進(jìn)行運(yùn)動能力評估并給予積極的康復(fù)干預(yù)，改變CKD 患者不運(yùn)動的生活方式，進(jìn)行循序漸進(jìn)的運(yùn)動訓(xùn)練以改善CKD 患者的運(yùn)動功能、肌肉質(zhì)量和肌肉力量，提高生活質(zhì)量和改善預(yù)后。本研究顯示，CKD 3～5 期老年患者通過運(yùn)動干預(yù)可以改善其肌肉質(zhì)量和肌肉力量，減輕患病老人運(yùn)動功能障礙，降低老人跌倒及骨折風(fēng)險。

本研究仍存在一些不足之處，如樣本量較少，缺乏長期跟蹤隨訪，在今后的研究中仍需擴(kuò)大樣本量并且觀察運(yùn)動的遠(yuǎn)期效果，為腎臟康復(fù)的臨床應(yīng)用提供更有力的循證學(xué)依據(jù)。