岑炳奎 王儒發(fā) 李妹燕 余 雷 潘春紅

1.廣西壯族自治區(qū)百色市人民醫(yī)院放射科，廣西百色 533000；2.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣西百色 533001；3.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院介入科，廣西南寧 530012；4.廣西壯族自治區(qū)百色市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣西百色 533000

前置胎盤是指妊娠28 周后，若胎盤覆著于子宮下段、下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露部[1]，是妊娠期嚴重并發(fā)癥。其臨床主要表現(xiàn)為無痛性陰道出血，是妊娠晚期出血的主要原因之一，多見于經(jīng)產(chǎn)婦，尤其是多產(chǎn)婦[2]。而兇險性前置胎盤是指既往有剖宮產(chǎn)史，而此次妊娠又查出有前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，可伴有胎盤植入[3-4]。該病術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均易導(dǎo)致難以控制的出血，嚴重者甚至危及母嬰性命[5]。前置胎盤手術(shù)治療中，術(shù)前應(yīng)做好診斷和出血風(fēng)險預(yù)測，準(zhǔn)備好足量血液，術(shù)中明確出血部位及特點以更好地止血，必要時可以采取自體血回輸，術(shù)后醫(yī)護配合，及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血等，消除隱患。腹主動脈球囊阻斷術(shù)能夠在胎兒娩出后應(yīng)用球囊暫時性地阻斷供血動脈，有效減少術(shù)中出血，為清除胎盤、修補子宮創(chuàng)造條件[6-7]。本研究回顧性分析廣西壯族自治區(qū)百色市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)患者80 例，以探討腹主動脈球囊阻斷術(shù)在該類疾病中的適用性，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016 年1 月～2019 年1 月我院收治的80 例兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往有剖宮產(chǎn)史；②經(jīng)超聲或核磁共振確診為前置胎盤，胎盤植入；③經(jīng)手術(shù)或病理學(xué)確診為兇險性前置胎盤。排除標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)前出血＞500 mL；②合并子宮肌瘤；③術(shù)前伴有胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水污染等；④合并高血壓、肺炎及其他內(nèi)科疾病。本研究已獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。根據(jù)剖宮術(shù)前有無行腹主動脈球囊阻斷術(shù)將納入患者分為對照組（42 例，常規(guī)全麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)）和觀察組（38 例，行腹主動脈球囊阻斷術(shù)），兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前 評估母體全身狀況、胎兒宮內(nèi)情況，經(jīng)彩超等影像學(xué)判斷胎盤植入程度，并確定子宮切口位置。制訂手術(shù)計劃、備血，完成醫(yī)患溝通并簽署相關(guān)醫(yī)療文件等。

1.2.2 術(shù)中 對照組行常規(guī)全麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)，視術(shù)中出血情況決定手術(shù)及止血方式。觀察組于剖宮產(chǎn)術(shù)前1 h 由放射介入科醫(yī)生行腹主動脈球囊阻斷術(shù)，具體操作如下：患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，用Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈成功后，置入8F 導(dǎo)管鞘。沿導(dǎo)絲引入5F 豬尾導(dǎo)管至T11胸椎水平，造影明確腹主動脈直徑及雙腎動脈開口位置，退出豬尾導(dǎo)管，根據(jù)腹主動脈直徑引入稍大的球囊擴張導(dǎo)管，常用大小為（14～16 mm）×40 mm，將球囊導(dǎo)管遠端放置在腎動脈開口下緣水平，球囊導(dǎo)管體外部分做好標(biāo)記后，局部導(dǎo)管鞘及球囊導(dǎo)管包扎、固定。送手術(shù)室常規(guī)麻醉后行剖宮產(chǎn)手術(shù)，胎兒娩出后立刻充盈球囊阻斷腹主動脈。產(chǎn)科醫(yī)師繼續(xù)行剖宮產(chǎn)手術(shù)操作，一般球囊阻斷時間每次持續(xù)10 min 后，需放松球囊2～3 min。球囊阻斷期間根據(jù)產(chǎn)科醫(yī)師需要，隨時可放松球囊，觀察術(shù)區(qū)出血情況。產(chǎn)科手術(shù)結(jié)束后，拔除球囊導(dǎo)管，常規(guī)消毒導(dǎo)管鞘及周圍皮膚，用縫合器縫合股動脈穿刺口。術(shù)后穿刺部位適當(dāng)加壓包扎2 h 后即可按產(chǎn)科要求做常規(guī)活動。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)中輸血量、住院時間。②于術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h 采集患者肘靜脈血3 mL，3500 r/min 離心8 min，離心半徑8 cm，置于-30℃冰箱中待測。采用日本奧林巴斯公司生產(chǎn)的AU2700 全自動分析儀檢測患者腎功能指標(biāo)：肌酐（Cr）、尿酸（UA）、尿素氮（BUN）。③比較兩組患者妊娠結(jié)局，包括產(chǎn)后出血例數(shù)、子宮切除情況、術(shù)后感染率、新生兒Apgar 評分[8]、新生兒畸形率。④記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中臨床指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量均少于對照組（P ＜0.01），手術(shù)時間、住院時間短于對照組（P ＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中臨床指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者術(shù)中臨床指標(biāo)比較（）

2.2 兩組患者不同時間點腎功能指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)前Cr、UA、BUN 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；對照組術(shù)后48 h，觀察組術(shù)后24 h、術(shù)后48 h 的Cr 均較治療前升高（P ＜0.05）；術(shù)后48 h觀察組UA 低于對照組（P ＜0.01）。見表3。

2.3 兩組患者妊娠結(jié)局比較

觀察組產(chǎn)后出血率、術(shù)后感染率均低于對照組，而新生兒Apgar 評分高于對照組（P ＜0.05），兩組子宮切除率、新生兒畸形率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表4。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對照組術(shù)后出現(xiàn)2 例脛后動脈血栓，給予抗凝藥物治療后好轉(zhuǎn)；1 例腸梗阻，經(jīng)保守治療后梗阻解除；并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%（3/42）。研究組術(shù)后出現(xiàn)1 例脛后動脈血栓，給予抗凝藥物治療后好轉(zhuǎn)；1 例導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)出院；并發(fā)癥發(fā)生率為5.26%（2/38）。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.120，P=0.729）。

表3 兩組患者不同時間點腎功能指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者不同時間點腎功能指標(biāo)比較（）

注：與本組術(shù)前比較，*P ＜0.05。Cr：肌酐；UA：尿酸；BUN：尿素氮

表4 兩組患者妊娠結(jié)局比較[例（%）]

3 討論

兇險性前置胎盤往往可導(dǎo)致嚴重的產(chǎn)后出血，據(jù)以往文獻報道，其平均失血量可在2000 mL 以上[9]。產(chǎn)后大量的失血可導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血、失血性休克等，嚴重者可導(dǎo)致死亡，與此同時，還可影響新生兒的預(yù)后，包括胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)及產(chǎn)傷等[10]。為改善母嬰妊娠結(jié)局，國外學(xué)者提出針對兇險性前置胎盤患者應(yīng)擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)，并術(shù)中行子宮切除術(shù)，既往兇險性前置胎盤患者子宮切除率極高[11]。然而對于育齡期女性，子宮的切除不僅讓其失去生育能力，還對患者術(shù)后的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響。腹主動脈球囊阻斷術(shù)最早應(yīng)用于救治患者腹部創(chuàng)傷出血，隨著血管介入技術(shù)的發(fā)展，該項技術(shù)逐漸應(yīng)用于盆腔、腹部以下嚴重出血以及骶髂部腫瘤等手術(shù)中[12-13]。近年來則逐漸應(yīng)用于兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)的治療中，取得了一定的效果，但仍需大樣本量進行驗證。

本研究中，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量均少于對照組，手術(shù)時間、住院時間短于對照組，可見兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)患者行腹主動脈球囊阻斷術(shù)，可有效改善圍術(shù)期指標(biāo)。這可能是因為通過該介入術(shù)可進行有效止血，繼而保證手術(shù)視野清晰，縮短手術(shù)時間，同時其術(shù)中出血量少，機體損傷程度輕，產(chǎn)后可早日恢復(fù)，縮短住院時間[14-15]。本研究還比較了兩組患者手術(shù)前后腎功能的變化，通常情況下，血管造影劑術(shù)后腎功能的改變與Cr 的變化存在24～48 h 的延遲，故而可通過檢測Cr 以預(yù)測患者腎功能情況[16]。本研究中對照組術(shù)后48 h，觀察組術(shù)后24、48 h 的Cr 均較治療前升高，可見兇險性前置胎盤患者行剖宮產(chǎn)時可引起機體腎功能的輕度損傷，但屬于一過性，且此類損傷與行腹主動脈球囊阻斷術(shù)無直接關(guān)系。分析其具體原因，可能是因為手術(shù)刺激、術(shù)中血容量不足或術(shù)中應(yīng)用的麻醉藥物等對腎功能的影響所致[17-18]。與此同時，兇險性前置胎盤患者剖宮產(chǎn)時均需要輸血，已發(fā)生部分溶血的庫血可能會損害機體腎功能，而腹主動脈球囊阻斷術(shù)可有效減少術(shù)中出血量，對機體腎臟供血影響較輕，可維持正常的循環(huán)灌注，可將其對腎功能的損害降至最低[19-22]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組母嬰妊娠結(jié)局明顯優(yōu)于對照組，這源于腹主動脈球囊阻斷術(shù)操作簡單，可阻斷大部分盆腔血液供應(yīng)，為術(shù)者提供良好視野，精細手術(shù)操作，有利于子宮壁的縫合。同時其還可減少輸血風(fēng)險，有利于維持機體內(nèi)循環(huán)穩(wěn)定，為母嬰安全提供更多機會[23]。另兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可見該血管介入技術(shù)安全有效，不會增加并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)患者行腹主動脈球囊阻斷術(shù)，可有效改善圍術(shù)期指標(biāo)，發(fā)揮較好的止血效果，改善母嬰妊娠結(jié)局，且對患者腎功能影響較輕，臨床應(yīng)用價值較高。