岑炳奎 王儒發(fā) 李妹燕 余 雷 潘春紅

1.廣西壯族自治區(qū)百色市人民醫(yī)院放射科，廣西百色 533000；2.右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣西百色 533001；3.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院介入科，廣西南寧 530012；4.廣西壯族自治區(qū)百色市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣西百色 533000

前置胎盤是指妊娠28 周后，若胎盤覆著于子宮下段、下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露部[1]，是妊娠期嚴重并發(fā)癥。其臨床主要表現(xiàn)為無痛性陰道出血，是妊娠晚期出血的主要原因之一，多見于經(jīng)產(chǎn)婦，尤其是多產(chǎn)婦[2]。而兇險性前置胎盤是指既往有剖宮產(chǎn)史，而此次妊娠又查出有前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，可伴有胎盤植入[3-4]。該病術前、術中、術后均易導致難以控制的出血，嚴重者甚至危及母嬰性命[5]。前置胎盤手術治療中，術前應做好診斷和出血風險預測，準備好足量血液，術中明確出血部位及特點以更好地止血，必要時可以采取自體血回輸，術后醫(yī)護配合，及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血等，消除隱患。腹主動脈球囊阻斷術能夠在胎兒娩出后應用球囊暫時性地阻斷供血動脈，有效減少術中出血，為清除胎盤、修補子宮創(chuàng)造條件[6-7]。本研究回顧性分析廣西壯族自治區(qū)百色市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)患者80 例，以探討腹主動脈球囊阻斷術在該類疾病中的適用性，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016 年1 月～2019 年1 月我院收治的80 例兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)患者的臨床資料。納入標準：①既往有剖宮產(chǎn)史；②經(jīng)超聲或核磁共振確診為前置胎盤，胎盤植入；③經(jīng)手術或病理學確診為兇險性前置胎盤。排除標準：①產(chǎn)前出血＞500 mL；②合并子宮肌瘤；③術前伴有胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水污染等；④合并高血壓、肺炎及其他內(nèi)科疾病。本研究已獲我院醫(yī)學倫理委員會批準。根據(jù)剖宮術前有無行腹主動脈球囊阻斷術將納入患者分為對照組（42 例，常規(guī)全麻下行剖宮產(chǎn)術）和觀察組（38 例，行腹主動脈球囊阻斷術），兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 術前 評估母體全身狀況、胎兒宮內(nèi)情況，經(jīng)彩超等影像學判斷胎盤植入程度，并確定子宮切口位置。制訂手術計劃、備血，完成醫(yī)患溝通并簽署相關醫(yī)療文件等。

1.2.2 術中 對照組行常規(guī)全麻下行剖宮產(chǎn)術，視術中出血情況決定手術及止血方式。觀察組于剖宮產(chǎn)術前1 h 由放射介入科醫(yī)生行腹主動脈球囊阻斷術，具體操作如下：患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，用Seldinger技術穿刺右股動脈成功后，置入8F 導管鞘。沿導絲引入5F 豬尾導管至T11胸椎水平，造影明確腹主動脈直徑及雙腎動脈開口位置，退出豬尾導管，根據(jù)腹主動脈直徑引入稍大的球囊擴張導管，常用大小為（14～16 mm）×40 mm，將球囊導管遠端放置在腎動脈開口下緣水平，球囊導管體外部分做好標記后，局部導管鞘及球囊導管包扎、固定。送手術室常規(guī)麻醉后行剖宮產(chǎn)手術，胎兒娩出后立刻充盈球囊阻斷腹主動脈。產(chǎn)科醫(yī)師繼續(xù)行剖宮產(chǎn)手術操作，一般球囊阻斷時間每次持續(xù)10 min 后，需放松球囊2～3 min。球囊阻斷期間根據(jù)產(chǎn)科醫(yī)師需要，隨時可放松球囊，觀察術區(qū)出血情況。產(chǎn)科手術結束后，拔除球囊導管，常規(guī)消毒導管鞘及周圍皮膚，用縫合器縫合股動脈穿刺口。術后穿刺部位適當加壓包扎2 h 后即可按產(chǎn)科要求做常規(guī)活動。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

1.3 觀察指標

①比較兩組患者術中出血量、手術時間、術中輸血量、住院時間。②于術前、術后24 h、術后48 h、術后72 h 采集患者肘靜脈血3 mL，3500 r/min 離心8 min，離心半徑8 cm，置于-30℃冰箱中待測。采用日本奧林巴斯公司生產(chǎn)的AU2700 全自動分析儀檢測患者腎功能指標：肌酐（Cr）、尿酸（UA）、尿素氮（BUN）。③比較兩組患者妊娠結局，包括產(chǎn)后出血例數(shù)、子宮切除情況、術后感染率、新生兒Apgar 評分[8]、新生兒畸形率。④記錄兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中臨床指標比較

觀察組術中出血量、術中輸血量均少于對照組（P ＜0.01），手術時間、住院時間短于對照組（P ＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者術中臨床指標比較（）

表2 兩組患者術中臨床指標比較（）

2.2 兩組患者不同時間點腎功能指標比較

兩組患者術前Cr、UA、BUN 比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；對照組術后48 h，觀察組術后24 h、術后48 h 的Cr 均較治療前升高（P ＜0.05）；術后48 h觀察組UA 低于對照組（P ＜0.01）。見表3。

2.3 兩組患者妊娠結局比較

觀察組產(chǎn)后出血率、術后感染率均低于對照組，而新生兒Apgar 評分高于對照組（P ＜0.05），兩組子宮切除率、新生兒畸形率比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表4。

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對照組術后出現(xiàn)2 例脛后動脈血栓，給予抗凝藥物治療后好轉(zhuǎn)；1 例腸梗阻，經(jīng)保守治療后梗阻解除；并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%（3/42）。研究組術后出現(xiàn)1 例脛后動脈血栓，給予抗凝藥物治療后好轉(zhuǎn)；1 例導管相關并發(fā)癥，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)出院；并發(fā)癥發(fā)生率為5.26%（2/38）。兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.120，P=0.729）。

表3 兩組患者不同時間點腎功能指標比較（）

表3 兩組患者不同時間點腎功能指標比較（）

注：與本組術前比較，*P ＜0.05。Cr：肌酐；UA：尿酸；BUN：尿素氮

表4 兩組患者妊娠結局比較[例（%）]

3 討論

兇險性前置胎盤往往可導致嚴重的產(chǎn)后出血，據(jù)以往文獻報道，其平均失血量可在2000 mL 以上[9]。產(chǎn)后大量的失血可導致產(chǎn)婦出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血、失血性休克等，嚴重者可導致死亡，與此同時，還可影響新生兒的預后，包括胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)及產(chǎn)傷等[10]。為改善母嬰妊娠結局，國外學者提出針對兇險性前置胎盤患者應擇期行剖宮產(chǎn)術，并術中行子宮切除術，既往兇險性前置胎盤患者子宮切除率極高[11]。然而對于育齡期女性，子宮的切除不僅讓其失去生育能力，還對患者術后的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響。腹主動脈球囊阻斷術最早應用于救治患者腹部創(chuàng)傷出血，隨著血管介入技術的發(fā)展，該項技術逐漸應用于盆腔、腹部以下嚴重出血以及骶髂部腫瘤等手術中[12-13]。近年來則逐漸應用于兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)的治療中，取得了一定的效果，但仍需大樣本量進行驗證。

本研究中，觀察組術中出血量、術中輸血量均少于對照組，手術時間、住院時間短于對照組，可見兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)患者行腹主動脈球囊阻斷術，可有效改善圍術期指標。這可能是因為通過該介入術可進行有效止血，繼而保證手術視野清晰，縮短手術時間，同時其術中出血量少，機體損傷程度輕，產(chǎn)后可早日恢復，縮短住院時間[14-15]。本研究還比較了兩組患者手術前后腎功能的變化，通常情況下，血管造影劑術后腎功能的改變與Cr 的變化存在24～48 h 的延遲，故而可通過檢測Cr 以預測患者腎功能情況[16]。本研究中對照組術后48 h，觀察組術后24、48 h 的Cr 均較治療前升高，可見兇險性前置胎盤患者行剖宮產(chǎn)時可引起機體腎功能的輕度損傷，但屬于一過性，且此類損傷與行腹主動脈球囊阻斷術無直接關系。分析其具體原因，可能是因為手術刺激、術中血容量不足或術中應用的麻醉藥物等對腎功能的影響所致[17-18]。與此同時，兇險性前置胎盤患者剖宮產(chǎn)時均需要輸血，已發(fā)生部分溶血的庫血可能會損害機體腎功能，而腹主動脈球囊阻斷術可有效減少術中出血量，對機體腎臟供血影響較輕，可維持正常的循環(huán)灌注，可將其對腎功能的損害降至最低[19-22]。本研究結果還顯示，觀察組母嬰妊娠結局明顯優(yōu)于對照組，這源于腹主動脈球囊阻斷術操作簡單，可阻斷大部分盆腔血液供應，為術者提供良好視野，精細手術操作，有利于子宮壁的縫合。同時其還可減少輸血風險，有利于維持機體內(nèi)循環(huán)穩(wěn)定，為母嬰安全提供更多機會[23]。另兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，可見該血管介入技術安全有效，不會增加并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)患者行腹主動脈球囊阻斷術，可有效改善圍術期指標，發(fā)揮較好的止血效果，改善母嬰妊娠結局，且對患者腎功能影響較輕，臨床應用價值較高。