陳曉峰

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，黑龍江哈爾濱 150086

隨著我國經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，人們生活方式也發(fā)生了顯著性變化，尤其是一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的人們，心血管疾病發(fā)病率、死亡率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢[1-2]。目前資料顯示[3-4]，心血管疾病的發(fā)病原因復(fù)雜多樣，除了不良生活方式以外，還可能與遺傳因素、環(huán)境因素、心理情緒等長時間作用有關(guān)。慢性心力衰竭屬于高發(fā)性心血管疾病，也是很多心血管疾病死亡的重要原因。慢性心力衰竭主要是因心肌病、心肌梗死、炎性反應(yīng)等多種原因造成的心臟結(jié)構(gòu)、功能性改變，造成心臟泵血功能降低，不能滿足人體生理需求，發(fā)生身體多個器官、系統(tǒng)功能障礙。慢性心力衰竭發(fā)生率的不斷升高，對于健康人群的威脅也越來越大，成為全球性的公共衛(wèi)生問題，而慢性心力衰竭患者心理狀態(tài)也成為醫(yī)學(xué)界研究的焦點(diǎn)問題[5-8]。很多資料顯示[9-10]，絕大部分的慢性心力衰竭患者也有不同程度的焦慮情緒和抑郁情緒，此種不良情緒長期存在，不僅影響患者病情康復(fù)和治療依從性，同時對于周圍的家屬、朋友、同事及病友均有一定程度的壓力，嚴(yán)重影響了患者預(yù)后水平。雙心醫(yī)學(xué)模式是在治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合心理特點(diǎn)給予的一種新型管理模式。雙心醫(yī)學(xué)模式干預(yù)患者后，是否對患者不良心理情緒和臨床治療有明顯效果，成為本研究的重點(diǎn)課題。筆者通過分析120 例慢性心力衰竭患者的治療和護(hù)理情況，對雙心醫(yī)學(xué)模式在慢性心力衰竭患者中的應(yīng)用情況進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（以下簡稱“我院”）重癥醫(yī)學(xué)科2017 年2 月～2019 年2 月收治的120 例慢性心力衰竭患者作為研究對象。根據(jù)隨機(jī)紙片法分為對照組（常規(guī)醫(yī)學(xué)模式）56 例，男31 例，女25 例；年齡分布：＜40 歲6 例，40～＜50 歲18 例，50～＜60 歲18 例，60～<70 歲12 例，≥70 歲2 例；平均體重指數(shù)（BMI）（21.40±3.34）kg/m2；發(fā)病原因：高血壓病21 例，冠心病26 例，心臟瓣膜病9 例；婚姻狀態(tài)：已婚47 例，未婚6 例，離異或者喪偶3 例；文化程度：小學(xué)及以下19 例，初中、中專11 例，高中14 例，大專6 例，本科及以上6 例；職業(yè)類別：農(nóng)民16 例，工人23 例，服務(wù)人員10 例，公務(wù)人員7 例。觀察組（雙心醫(yī)學(xué)模式）64 例，男34 例，女30 例；年齡分布：＜40 歲8 例，40～＜50 歲21 例，50～＜60 歲22 例，60～<70 歲12 例，≥70 歲1 例；平均BMI（22.40±4.06）kg/m2；發(fā)病原因：高血壓病23 例，冠心病25 例，心臟瓣膜病16 例；婚姻狀態(tài)：已婚55 例，未婚8 例，離異或者喪偶者1 例；文化程度：小學(xué)及以下21 例，初中、中專12 例，高中13 例，大專12 例，本科及以上6 例；職業(yè)類別：農(nóng)民18 例，工人25 例，服務(wù)人員12 例，公務(wù)人員9 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[11]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床各項(xiàng)檢查結(jié)果，確診為慢性心力衰竭患者；②心功能分級Ⅲ～Ⅳ級；③可以正常進(jìn)行語言交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎功能障礙；②精神類疾病患者、認(rèn)知功能障礙患者；③嚴(yán)重的視力障礙、聽力障礙者；④中途失訪或者退出者。本研究在我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)下進(jìn)行。

1.2 方法

1.2.1 對照組 根據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[11]中的要求進(jìn)行治療和護(hù)理，患者進(jìn)入醫(yī)院后保持臥床休息，針對性地吸氧和進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，建立起靜脈通道，做好18 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，遵照醫(yī)囑完成血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、心肌酶譜、動脈血?dú)夥治鰴z查。

1.2.2 觀察組 采用雙心醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行干預(yù)，①針對性心理干預(yù)：選擇科室內(nèi)具備心理學(xué)和治療方面專業(yè)的“雙心”醫(yī)師及相關(guān)護(hù)理人員，對患者心理狀態(tài)進(jìn)行評估和分析，給予針對性的治療干預(yù)。耐心地聽取患者的敘述，給予主動性的提示和啟發(fā)，促使患者真正認(rèn)識到慢性心力衰竭病情變化和情緒反應(yīng)的相關(guān)性，獲得患者的信任，鼓勵患者脫離不良的心理情緒，對其焦慮、抑郁情緒進(jìn)行疏導(dǎo)，樹立起戰(zhàn)勝疾病的自信心。心理干預(yù)的頻率是一般30～60 min/次，1 次/周。②行為干預(yù)：耐心講解慢性心力衰竭相關(guān)的發(fā)病機(jī)制、臨床癥狀、治療過程、定期定量服藥重要性，護(hù)理操作技巧和轉(zhuǎn)歸的關(guān)系等。幫助患者建立健康的生活習(xí)慣，糾正不良的生活行為，戒煙限酒。保持科學(xué)的飲食結(jié)構(gòu)和運(yùn)動量。注意保證充足的睡眠，通過生物反饋放松療法、轉(zhuǎn)移注意力方法，緩解緊張、焦慮的情緒。根據(jù)干預(yù)變化情況，獲得家屬的支持和鼓勵，家屬多陪伴患者，促使患者和家屬正性交流，減少患者獨(dú)處的時間，增強(qiáng)其恢復(fù)健康的自信心和決心。③指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練：在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下，患者保持半臥位或者仰臥位，播放患者喜歡的、舒緩的音樂，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，放松身體的肌肉，放松訓(xùn)練30 min/次，1 次/周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 焦慮評分與抑郁評分 Zung 焦慮自評量表（SAS）[12]主要包括20 個項(xiàng)目癥狀的評定，每個項(xiàng)目評分范圍1～4 分，總分80 分，分?jǐn)?shù)越高提示患者焦慮情緒越明顯。Zung 抑郁自評量表（SDS）進(jìn)行評分[13]主要包括20 個項(xiàng)目癥狀的評定，每個項(xiàng)目評分范圍1～4 分，總分80 分，分?jǐn)?shù)越高提示患者抑郁情緒越明顯。

1.3.2 心率變異性指標(biāo) 采用Holter 系統(tǒng)（福邁康科技有限公司生產(chǎn)，型號：Century）分別對心率變異性指標(biāo)進(jìn)行測定，主要包括5 min 竇性RR 間期的平均值標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）、24 h 正常的RR 間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、相鄰RR 間期的差值（rMSSD）。

1.3.3 心功能指標(biāo) 超聲科醫(yī)生通過（飛利浦超聲診斷儀）二維超聲，測量左室射血分?jǐn)?shù)、心排出量、每搏輸出量，每個指標(biāo)測定3 次，取均值作為最后測定結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間組內(nèi)比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組慢性心力衰竭患者干預(yù)前后SAS 評分與SDS評分比較

干預(yù)前，兩組的SAS 評分與SDS 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。兩組患者干預(yù)后SAS 評分與SDS 評分均明顯低于干預(yù)前，且觀察組干預(yù)后SAS評分與SDS 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組慢性心力衰竭患者干預(yù)前后SAS 評分與SDS 評分比較（分，）

表1 兩組慢性心力衰竭患者干預(yù)前后SAS 評分與SDS 評分比較（分，）

注：t1、P1為兩組干預(yù)前比較；t2、P2為兩組干預(yù)后比較。SAS：Zung 焦慮自評量表；SDS：Zung 抑郁自評量表

2.2 兩組慢性心力衰竭患者干預(yù)前后心率變異性指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組的SDANN、SDNN、rMSSD 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組干預(yù)后SDANN、SDNN、rMSSD 均明顯快于干預(yù)前，且觀察組干預(yù)后SDANN、SDNN、rMSSD 均快于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見表2。

2.3 兩組慢性心力衰竭患者干預(yù)前后心功能指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組左室射血分?jǐn)?shù)、心排出量、每搏輸出量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。兩組干預(yù)后左室射血分?jǐn)?shù)明顯高于干預(yù)前，心排出量、每搏輸出量均明顯大于干預(yù)前，且觀察組干預(yù)后左室射血分?jǐn)?shù)高于對照組，心排出量、每搏輸出量均大于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見表3。

表2 兩組慢性心力衰竭患者干預(yù)前后心率變異性指標(biāo)比較（）

表2 兩組慢性心力衰竭患者干預(yù)前后心率變異性指標(biāo)比較（）

注：t1、P1為兩組干預(yù)前比較；t2、P2為兩組干預(yù)后比較。SDANN：5 min竇性RR 間期的平均值標(biāo)準(zhǔn)差；SDNN：24 h 正常的RR 間期的標(biāo)準(zhǔn)差；rMSSD：相鄰RR 間期的差值

表3 兩組慢性心力衰竭患者干預(yù)前后心功能指標(biāo)比較（）

表3 兩組慢性心力衰竭患者干預(yù)前后心功能指標(biāo)比較（）

注：t1、P1為兩組干預(yù)前比較；t2、P2為兩組干預(yù)后比較

3 討論

近年來隨著社會不斷發(fā)展和人們生活水平的提高，人們的生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣均有不同程度的變化[14-15]。人口老齡化的發(fā)展、環(huán)境因素等共同作用，一些慢性非傳染性疾病在人群中不斷發(fā)病，致死率也隨之增高[16-17]。慢性心力衰竭在心血管疾病中占有較高的比例，一些資料顯示[14，17]，慢性心力衰竭往往伴有焦慮、抑郁情緒，但是其形成原因，目前沒有統(tǒng)一的解釋。很多分析結(jié)果說明[18-19]，患者心力衰竭病情心理壓力較大，也包括對于死亡的恐懼、病情預(yù)后的失望、社會功能大幅度喪失的絕望等。慢性心力衰竭臨床癥狀的出現(xiàn)是一個高強(qiáng)度應(yīng)激源，對于患者心理形成了巨大的沖擊。一般情況下，正常人面對此高強(qiáng)度應(yīng)激源，會有一定的反應(yīng)，但是對于患者來說，患者的反應(yīng)程度會更高，達(dá)到焦慮、抑郁的標(biāo)準(zhǔn)，也被稱為應(yīng)激反應(yīng)過度[20-21]。負(fù)性情緒會影響患者服藥依從性，影響治療效果或達(dá)不到預(yù)期的治療效果，患者心態(tài)進(jìn)一步惡化，形成一種惡性循環(huán)的“怪圈”[22-23]。及早發(fā)現(xiàn)患者焦慮、抑郁情緒，給予針對性的干預(yù)和指導(dǎo)，協(xié)調(diào)患者調(diào)整好生活、心理狀態(tài)，轉(zhuǎn)移不良的心理情緒，消除疾病治療存在的過度擔(dān)憂，克服疾病誘發(fā)的自責(zé)、自卑心理，幫助患者建立起回歸社會的自信心。

雙心模式的提出來源于我國心血管疾病專家胡大一，其主要是強(qiáng)調(diào)臨床治療的同時加強(qiáng)心理方面干預(yù)。雙心模式更加適應(yīng)現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)治療模式，也就是生物-心理-社會模式。本研究將慢性心力衰竭患者分為兩組，一組給予常規(guī)治療護(hù)理，另外一組則采用雙心醫(yī)學(xué)模式。通過比較結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后兩組患者的SAS 評分、SDS 評分均高于干預(yù)前，提示干預(yù)前患者心理壓力均較大，均有焦慮、抑郁的不良情緒出現(xiàn)。通過干預(yù)后，焦慮、抑郁的情緒均得到一定程度的改善，雙心模式實(shí)施后，更加提高了不良情緒的改善效果，通過軀體疾病和情感困惑的雙重干預(yù)，達(dá)到提高臨床效果的目的。不良情緒的改善，更加利于心力衰竭癥狀的改善，而心力衰竭癥狀改善，可以促進(jìn)患者不良情緒的改善，兩者互為因果關(guān)系，共同促進(jìn)心力衰竭癥狀進(jìn)入正向循環(huán)。心率變異性指標(biāo)和心功能指標(biāo)觀察過程中，兩組患者在干預(yù)后均得到了一定程度的改善，但是雙心醫(yī)學(xué)模式實(shí)施后，心率變異性指標(biāo)和心功能指標(biāo)改善的效果更加明顯，提示雙心醫(yī)學(xué)模式更好地改善了心臟的交感、副交感神經(jīng)的張力，在遠(yuǎn)期心功能方面也有更加良好的效果。

綜上所述，雙心醫(yī)學(xué)模式在慢性心力衰竭患者中應(yīng)用，能改善不良情緒，降低心率變異性，提高心功能，值得臨床推廣應(yīng)用。