陳武奇 謝佳佳 楊瑤琳

廣東省第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)一科，廣東廣州 510317

冠心病是嚴(yán)重威脅人類生命健康安全的主要疾病之一，主要是指因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的血管腔狹窄或阻塞，引發(fā)心肌缺血、缺氧或壞死[1-2]。該病具有發(fā)病機(jī)制復(fù)雜及病因較多的特點(diǎn)，其中動(dòng)脈硬化斑塊形成是其重要的病理、生理基礎(chǔ)[3]。維生素D 屬于人體所必需的一種微量元素，目前臨床上已有研究報(bào)道證實(shí)，維生素D 可經(jīng)由細(xì)胞維生素D 受體介導(dǎo)起抗動(dòng)脈硬化的作用，在多種心血管事件的發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[4-5]。25 羥維生素D[25（OH）D]是維生素D 的一種存在形式，屬于可監(jiān)測(cè)的一種臨床指標(biāo)，關(guān)于其與冠心病患者的冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度是否存在密切關(guān)系，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究不多。內(nèi)皮素（ET）是調(diào)節(jié)血管功能的一種重要因子，其與血管內(nèi)皮的主要作用聯(lián)系十分緊密，即ET 具有極強(qiáng)的血管收縮作用以及促血管平滑肌細(xì)胞增殖分裂作用，當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞遭受損傷或功能異常時(shí)，ET 的合成與釋放顯著增加[6]。鑒于此，本文通過研究冠心病患者25（OH）D、ET 水平與冠狀動(dòng)脈病變程度的關(guān)系，目的在于為臨床冠心病患者的防治提供指導(dǎo)作用，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年9 月～2018 年8 月廣東省第二人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的冠心病患者200 例作為冠心病組，根據(jù)Gensini 評(píng)分不同又分為輕度病變組（89 例）、中度病變組（66 例）、重度病變組（45 例）三個(gè)亞組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影、心電圖等檢查后，依據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（ACC/AHA）指南[7]，冠狀動(dòng)脈造影確診為冠狀動(dòng)脈病變（冠狀動(dòng)脈中至少有一支血管病變直徑狹窄程度≥50%）的患者為冠心病患者；②所有觀察對(duì)象均為首次發(fā)?。虎勰挲g≥18 周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺栓塞或下肢靜脈血栓等血栓性疾病者；②血糖與血壓水平控制不佳者；③伴有肝、腎、肺等臟器功能嚴(yán)重不全者；④既往及受過經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)和/或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療者；⑤無法正常交流溝通或存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；⑥入院前接受過可能對(duì)本研究相關(guān)指標(biāo)造成影響的藥物治療者。另取同期于我院接受體檢的正常人員60 名作為正常對(duì)照組。所有人員已知情同意，且經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

①所有人員入院后均由我院同一名醫(yī)生通過我院自制的患者一般資料調(diào)查問卷采集一般資料，主要內(nèi)容囊括年齡、性別。②采集所有人員入院后次日清晨空腹靜脈血10 mL，以3000 r/min 離心10 min，離心半徑為12.5 cm，取血清保存在-80℃冰箱中備用。③實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查采用AU5800 全自動(dòng)生化分析儀（購(gòu)自美國(guó)Beckman 公司）檢測(cè)肌酐、空腹血糖、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）以及高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。④采用羅氏全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)所有人員血清25（OH）D，相關(guān)操作步驟以試劑盒說明書為準(zhǔn)，相關(guān)試劑盒購(gòu)自北京錦辰科技有限公司（生產(chǎn)批號(hào)：20170211）。⑤采用放射免疫法檢測(cè)所有人員血漿ET水平，相關(guān)操作步驟以試劑盒說明書為準(zhǔn)，相關(guān)試劑盒購(gòu)自解放軍總醫(yī)院東亞免疫技術(shù)研究所（生產(chǎn)批號(hào)：20161211）。⑥Gensini 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]：冠狀動(dòng)脈無異常，記為0 分；冠狀動(dòng)脈狹窄范圍為1%～＜50%，記為1 分；冠狀動(dòng)脈狹窄范圍為50%～＜75%，記為2 分；冠狀動(dòng)脈狹窄范圍為75%～＜100%，記為3 分；冠狀動(dòng)脈狹窄100%記為4 分。由我院兩名專科醫(yī)師以雙盲法進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)總分1～7 分記為輕度病變組，＞7～14 分記為中度病變組，＞14 分記為重度病變組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用SNK-q 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；冠心病患者血清25（OH）D、血漿ET 水平與冠狀動(dòng)脈病變程度的關(guān)系采用Pearson 相關(guān)性分析；血清25（OH）D、血漿ET 水平與冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變程度的關(guān)系采用多因素Logistic 回歸分析；以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組的年齡、性別、空腹血糖和HDL-C 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；冠心病組的TC、TG 和LDL-C 水平均高于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

2.2 四組血清25（OH）D 和血漿ET 水平比較

輕度病變組、中度病變組、重度病變組血清25（OH）D 水平低于正常對(duì)照組，中度病變組、重度病變組血清25（OH）D 水平低于輕度病變組，重度病變組血清25（OH）D 水平低于中度病變組（P ＜0.05）；輕度病變組、中度病變組、重度病變組血漿ET 水平高于正常對(duì)照組，中度病變組、重度病變組血漿ET 水平高于輕度病變組，重度病變組血漿ET 水平高于中度病變組（P ＜0.05）。見表2。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

注：TC：總膽固醇；TG：三酰甘油；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇

表2 四組血清25（OH）D 和血漿ET 水平比較（）

表2 四組血清25（OH）D 和血漿ET 水平比較（）

注：與正常對(duì)照組比較，#P ＜0.05；與輕度病變組比較，*P ＜0.05；與中度病變組比較，￥P ＜0.05。25（OH）D：25 羥維生素D；ET：內(nèi)皮素

2.3 冠心病患者血清25（OH）D 和血漿ET 水平與Gensini 評(píng)分的相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析可得，冠心病患者血清25（OH）D 水平與Gensini 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.597，P=0.008），而ET 水平與Gensini 評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.644，P=0.002）。

2.4 冠心病患者的多因素Logistic 回歸分析

建立非條件Logistic 回歸模型，以是否冠心病為應(yīng)變量。以25（OH）D 和ET 為自變量，特別要說明的是：表1 中有3 個(gè)指標(biāo)有顯著性差異，但其對(duì)冠心病的影響已為臨床公認(rèn)，故本研究不再贅行其影響分析。為提高統(tǒng)計(jì)效率并使回歸結(jié)果清晰，將25（OH）D和ET 兩指標(biāo)資料，按各指標(biāo)的兩組總均值進(jìn)行兩分類轉(zhuǎn)化，賦值1=≥總均值，0=否。回歸過程采用逐步后退法，以進(jìn)行自變量的選擇和剔除，設(shè)定α 剔除=0.10，α 入選=0.05?；貧w結(jié)果：兩個(gè)變量被保留入回歸方程（P ＜0.05）。25（OH）D 是冠心病的保護(hù)性因素（OR ＜1），而ET 是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR ＞1）。見表3。

3 討論

近年來，已有不少的學(xué)者發(fā)現(xiàn)，維生素D 不但會(huì)對(duì)人體的鈣磷代謝以及骨質(zhì)鈣化產(chǎn)生重要作用，還參與了心血管疾病、腫瘤、自身免疫性疾病以及感染性疾病的發(fā)生、發(fā)展過程[9-10]。有研究顯示，維生素D 缺乏會(huì)明顯增加多種血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，甚至可能直接參與動(dòng)脈粥樣斑塊形成以及進(jìn)展[11]。ET 屬于內(nèi)源性、強(qiáng)效性血管收縮劑之一，可引起血管收縮、平滑肌細(xì)胞增殖以及血小板聚集。且目前已被證實(shí)，ET 對(duì)冠狀動(dòng)脈具有極強(qiáng)的強(qiáng)收縮作用，從而可能引發(fā)冠狀動(dòng)脈收縮以及心功能損傷。另有報(bào)道顯示[12]，動(dòng)脈粥樣硬化患者的血漿ET 水平與動(dòng)脈粥樣硬化血管病變的嚴(yán)重程度存在顯著相關(guān)，且隨著損害血管的增多以及狹窄程度的加重，ET 水平越高。

表3 冠心病患者的多因素Logistic 回歸分析

本研究結(jié)果顯示，冠心病組的TC、TG 以及LDL-C水平均較正常對(duì)照組明顯更高（均P ＜0.05），說明血脂代謝異常與冠心病發(fā)生有一定的關(guān)系，與馬長(zhǎng)穎[13]報(bào)道相似。進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)正常對(duì)照組、輕度病變組、中度病變組、重度病變組血清25（OH）D 水平呈逐漸降低趨勢(shì)，而ET 水平呈逐漸升高趨勢(shì)，差異顯著，這與魏引等[14]、陳益民等[15]的研究報(bào)道相符，提示了血清25（OH）D 與血漿ET 水平可能與冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變程度密切相關(guān)。分析原因，動(dòng)脈粥樣硬化涉及血管壁粥樣斑塊形成，且以炎癥、平滑肌細(xì)胞增生、新生內(nèi)膜增生以及細(xì)胞纖維化為主要特征。而激活的內(nèi)皮細(xì)胞可通過增加趨化因子和炎性因子的表達(dá)，進(jìn)一步促進(jìn)巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞等免疫細(xì)胞的浸潤(rùn)，繼而促使內(nèi)皮細(xì)胞功能發(fā)生紊亂以及內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，最終促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。而25（OH）D 可通過激活內(nèi)皮細(xì)胞的內(nèi)皮型一氧化氮合酶促進(jìn)一氧化氮生成，進(jìn)一步減輕或避免血管內(nèi)皮細(xì)胞的氧化應(yīng)激，最終在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮至關(guān)重要的作用[16]。ET 屬于內(nèi)皮細(xì)胞所分泌的一種縮血管物質(zhì)，會(huì)導(dǎo)致全身各種血管，特別是冠狀動(dòng)脈的明顯收縮。且ET 具有明顯的生長(zhǎng)因子樣活性，有利于促進(jìn)平滑肌細(xì)胞的增殖，進(jìn)一步參與了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展過程。經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析可得，冠心病患者血清25（OH）D 水平與冠狀動(dòng)脈病變程度呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，而ET 水平與冠狀動(dòng)脈病變程度呈正相關(guān)。這表明隨著25（OH）D 水平的不斷降低以及ET 水平的逐漸升高，冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變程度越嚴(yán)重。究其原因，25（OH）D 的缺乏會(huì)刺激血管平滑肌細(xì)胞增殖，并促進(jìn)其朝著內(nèi)膜方向遷移，進(jìn)一步對(duì)血管張力的調(diào)節(jié)功能產(chǎn)生影響，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的形成[17-18]。血漿ET 水平的升高與血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷相關(guān)，而當(dāng)ET水平增高至一定程度時(shí)，會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣，繼而對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生損害，進(jìn)一步促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成，且高水平的ET 可通過刺激平滑肌細(xì)胞增殖的作用加劇動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展[19-20]。以25（OH）D、ET 為自變量，經(jīng)多因素Logistic 回歸分析可得，25（OH）D是冠心病的保護(hù)性因素，而ET 是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這提示了25（OH）D、ET 可能在冠心病的發(fā)生、發(fā)展過程中起著至關(guān)重要的作用，臨床密切關(guān)注25（OH）D 以及ET 水平，有助于早期判斷冠心病患者的冠狀動(dòng)脈病變程度。

綜上所述，冠心病患者的冠狀動(dòng)脈病變程度與25（OH）D、ET 水平密切相關(guān)，且隨著患者冠狀動(dòng)脈病變程度的不斷加重，25（OH）D、ET 也是冠心病的危險(xiǎn)因素，可為患者的疾病診斷、治療效果評(píng)估提供參考。