陰霄飛 孫 岷 李惠玲 盧根娣

上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院傳統(tǒng)醫(yī)學康復治療中心，上海 201203

非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）是常見的慢性肝病之一，嚴重危害人民健康，有發(fā)展為肝纖維化、肝硬化的可能。因此，加強對脂肪肝的防治，對阻止其發(fā)展為肝纖維化、肝硬化，改善其預后，具有十分積極的意義。有研究表明，中藥離子導入治療NAFLD 效果顯著，可降低血脂，改善肝功能，減輕肝臟脂肪性變[1-3]。本研究在原來的中藥離子導入操作的基礎上，規(guī)范護理操作細節(jié)，并充分發(fā)揮中醫(yī)辨證施治的特長與優(yōu)勢，形成改良的中藥離子導入療法，觀察其療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年7月～2018年5月于上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院（以下簡稱“我院”）肝病科門診就診的NAFLD 患者72例。參照《中國非酒精性脂肪性肝病診療指南（2010年修訂版）》[4]制訂，NAFLD 的診斷標準包括以下3項條件：①無飲酒史或飲酒折合乙醇量＜140 g/周（女性＜70 g/周）；②除外其他肝病，如病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆狀核變性、自身免疫性肝病等；③肝活檢組織學改變符合脂肪性肝病的病理學診斷標準。納入標準：①由我院肝病科門診主治及以上級別醫(yī)師診斷為NAFLD 的患者；②年齡18～70歲；③自愿簽署知情同意書，加入本項研究、接受相關治療者。排除標準：①依從性差，不能依照課題要求配合治療者；②妊娠或哺乳期婦女；③因代謝性或內(nèi)分泌等疾病引起的繼發(fā)性肥胖者；④合并有精神障礙或者其他臟器嚴重功能障礙者；⑤近3個月以內(nèi)曾使用其他治療方法者；⑥既往有對中藥、紗布過敏史者。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各36例。其中，觀察組男20例，女16例；平均年齡（41.44±1.70）歲；平均病程（2.64±0.19）年。對照組男17例，女19例；平均年齡（39.19±1.61）歲；平均病程（2.61±0.20）年。兩組的性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究通過我院醫(yī)學倫理委員會審核。

1.2 方法

1.2.1 對照組 在積極治療原發(fā)病、改善不良的飲食生活習慣、堅持有氧運動等基礎上，對照組采用常規(guī)中藥離子導入療法。常規(guī)的離子導入中藥組成統(tǒng)一為葛根30 g、決明子30 g、丹參30 g，水煎取汁100 mL 備用。取穴均取為期門、梁門、中脘。具體操作方法：①核對醫(yī)囑，評估患者，做好解釋，調節(jié)室溫。②備齊用物，攜至床旁。③協(xié)助患者舒適體位，暴露治療部位。④打開電源開關，將紗布浸入中藥液中，取出擰至半干（以不滴水為宜），將電極片與藥紗布平置于治療穴位，外用隔水布覆蓋，繃帶或膠布固定，啟動輸出，調節(jié)電流強度，至患者耐受為宜，必要時用沙袋以增加電極片與穴位的接觸。⑤電極片溫度調節(jié)以患者感。⑥操作完畢，協(xié)助患者著衣，安排舒適體位，整理床單。⑦治療20 min 結束，取下電機板，擦干局部皮膚，觀察皮膚情況。

1.2.2 觀察組 觀察組采用改良中藥離子導入療法。改良中藥離子導入療法是在常規(guī)中藥離子導入法基礎上，在辨證選方、辨證選穴、中藥溫度等其他細節(jié)方面進行改良。具體改良方案：①選方根據(jù)患者不同的體質、癥狀進行辨證加減，以“葛根30 g、決明子30 g、丹參30 g”為基本方，痰濕重加薏苡仁30 g、半夏15 g；脾虛為主加茯苓30 g、白術30 g；血瘀明顯者加當歸15 g、赤芍30 g。②取穴依據(jù)患者不同情況個性化施護，以“期門、梁門、中脘”為基本穴位，痰濕重加豐隆；脾虛為主加足三里；血瘀明顯者加三陰交。③中藥溫度控制在38～42℃，避免藥紗布過冷過熱給患者增加不適體感，治療時間根據(jù)患者程度來選20～30 min。

1.2.3 療程 每周1次,每次20～30 min，治療12周。

1.3 觀察指標及療效判定標準

分別在治療的第0、12周觀察：①體重指數(shù)（BMI）計算公式，BMI＝體重（kg）/身高（m）2。②臨床癥狀及體征：患者臨床癥狀，并參照中醫(yī)證候積分表，作積分記錄（注：舌脈象如實記入，不計分）。中醫(yī)證候積分表包括脅肋隱痛、胸脘痞悶、頭暈、食欲不振、面色晦暗、肋下痞塊、身目發(fā)黃、脅肋刺痛、脅肋脹痛、情志抑郁、噯氣、倦怠乏力、喜太息等內(nèi)容，按照嚴重程度從輕到重分為0～3分[5-6]。③輔助檢查：血漿總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、三酰甘油水平；肝臟彈性超聲的受控衰減參數(shù)（CAP）[7]。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，治療前后比較采用配對樣本t 檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后BMI 和中醫(yī)證候積分比較

兩組治療后BMI 和中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低（P ＜0.05），但治療后組間差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后BMI 和中醫(yī)證候積分比較（）

表1 兩組患者治療前后BMI 和中醫(yī)證候積分比較（）

注：與同組治療前比較，*P ＜0.05。BMI：體重指數(shù)

2.2 兩組患者治療前后血脂水平比較

兩組治療后總膽固醇、低密度脂蛋白及三酰甘油水平均較治療前明顯降低（P ＜0.05），高密度脂蛋白較治療前明顯升高（P ＜0.05）。觀察組治療后三酰甘油低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；兩組治療后總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療前后肝臟CAP 值比較

兩組治療后的肝臟CAP 值均較治療前明顯降低，且觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者治療前后血脂水平比較（mmol/L，）

表2 兩組患者治療前后血脂水平比較（mmol/L，）

注：與同組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組治療后比較，△P ＜0.05

表3 兩組患者治療前后肝臟CAP 值比較（dB/m，）

表3 兩組患者治療前后肝臟CAP 值比較（dB/m，）

注：與同組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組治療后比較，△P ＜0.01。CAP：受控衰減參數(shù)

3 討論

3.1 NAFLD 目前仍缺乏特效的治療方法

NAFLD 是常見的慢性肝病之一，隨著肥胖癥和代謝綜合征在全球的流行，近20年亞洲國家NAFLD增長迅速且呈低齡化發(fā)病趨勢，上海、廣州和香港等發(fā)達地區(qū)成人NAFLD 患病率在15%左右[8]。NAFLD為代謝綜合征的重要組分，其治療的首要目標為改善胰島素抵抗，防治代謝綜合征及其相關終末期器官病變，從而改善患者生活質量和延長存活時間；次要目標為減少肝臟脂肪沉積并避免因“二次打擊”而導致肝功能失代償，阻止肝病進展，減少或防止肝硬化、肝癌及其并發(fā)癥的發(fā)生[9]。迄今為止，NAFLD 還缺乏特效的治療方法，需根據(jù)患者具體病情采取個體化的三階梯療法。西藥治療效果并不確切，且價格昂貴，需長期服用，易引起藥物性肝病。當病情發(fā)展至第三階梯——失代償期肝硬化和肝功能衰竭及其并發(fā)癥時，挽救生命唯一可能有效的治療選擇即肝移植[10-12]。

3.2 中醫(yī)藥調護有助于NAFLD 的防治

早期合理有效地開展中醫(yī)臨床輔助治療和護理具有十分重要的臨床意義。祖國醫(yī)學并無NAFLD 之病名的記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)及癥狀可將其歸屬于“脅痛”“積聚”“痰證”“濕阻”“肝滿”“肝痞”“黃疸”“肝癖”“肝著”之范疇[13]。本病病位在肝，屬本虛標實，本虛以脾為主，久病可及腎，標實主要與氣滯、痰濕、血瘀有關。故調護主要以疏肝健脾，理氣活血化痰為法。有學者已證實[14-17]，在傳統(tǒng)綜合治療的基礎上加用中藥離子導入治療脂肪肝，能顯著改善患者的癥狀，肝功能明顯好轉。本研究選用葛根（升發(fā)清陽，促進肝細胞修復，減少脂肪在肝細胞中的沉積）、決明子（清肝潤腸通便）、丹參（活血祛瘀）離子導入作用于期門、梁門、中脘穴位進行操作，其中期門屬足厥陰肝經(jīng)，起到疏肝理氣，調理胃腸的作用，中脘、梁門起到平衡中焦氣機，調理胃腸功能，從而對NAFLD 起到一定治療作用。

3.3 改良中藥離子導入方法有效改善NAFLD 的脂肪沉積

本研究選用的肝臟彈性超聲是一種具有客觀、準確、高效和可動態(tài)觀察的檢測指標，其最大的優(yōu)點是無創(chuàng)，與肝活檢的一致性最高可達80%，可部分取代肝活檢[18-19]。CAP 利用超聲衰減原理主要用于定量檢測人體肝臟脂肪變程度，國外臨床研究認為可測量并區(qū)分出10%以上的脂肪變[20]。在原來的中藥離子導入操作的基礎上，我們所設計的改良版中藥離子導入規(guī)范了護理操作的諸多細節(jié)，根據(jù)患者不同的體質、癥狀，辨證施護，加減使用中藥及穴位。將中醫(yī)辨證論治與局部對癥處理有機結合，通過直流電、穴位刺激等多重作用，促進腹部肌肉運動，消耗肝內(nèi)脂肪，增加肝臟血流和氧供，促進肝細胞修復，充分發(fā)揮中藥活血祛瘀、清肝潤腸通便、減少脂肪在肝細胞中的沉積等作用。本研究結果也提示,改良的中藥離子導入方法能充分體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護的作用，較常規(guī)方案更有效降低CAP 值，說明肝臟的脂肪變有了明顯改善。

3.4 小結

中藥離子導入方法操作簡便，價格適中，無明顯副作用，易被患者接受，又可增加醫(yī)護與患者的溝通，充分發(fā)揮中醫(yī)護理治療技術的作用[21]。改良中藥離子導入方法在常規(guī)中藥離子導入方法優(yōu)點的基礎上，能進一步提高治療NAFLD 的效果，有利于建立中醫(yī)藥離子導入治療NAFLD 的特色中醫(yī)護理操作規(guī)范。