艾金蓮 肖金輝 劉 榮 王敏華 桂新星

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇八醫(yī)院麻醉科，江西鷹潭 335000

子宮肌瘤是育齡婦女常見的子宮平滑肌增生良性腫瘤[1]，以腹部包塊、疼痛、子宮出血、壓迫癥狀等為主要表現(xiàn)。目前腹腔鏡下切除術(shù)為根治子宮肌瘤的首選方法[2]，但圍術(shù)期因麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)變化可造成心動(dòng)加快、呼吸頻率加快、感染等，顯著影響患者生理和心理狀態(tài)及術(shù)后恢復(fù)[3]。麻醉藥物種類和方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等均可對(duì)患者的應(yīng)激反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響。瑞芬太尼是臨床手術(shù)常用的麻醉誘導(dǎo)和維持劑，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果，且半衰期短、清除速率快、對(duì)心血管的影響較小[4]。七氟醚為一種吸入性全身麻醉藥，在誘導(dǎo)速度、麻醉效能、血?dú)夥峙湎禂?shù)等方面具有顯著優(yōu)勢(shì)[5]。學(xué)者發(fā)現(xiàn)，麻醉時(shí)這兩類藥物的應(yīng)用可有效降低手術(shù)過程中的不良應(yīng)激反應(yīng)[6]，但對(duì)其聯(lián)合應(yīng)用的研究較少。因此本研究采用七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉，觀察其對(duì)子宮肌瘤切除術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)和血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年10月～2018年10月在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇八醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院）擬行腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)的86例患者為研究對(duì)象，年齡18～70歲，體重指數(shù)（BMI）21.42～27.88 kg/m2，病程16.51～19.18個(gè)月，腫瘤大小4.20～9.45 cm，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對(duì)照組，每組各43例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肝腎功能不全；②對(duì)本研究藥物過敏或不耐受；③BMI≥30 kg/m2；④合并凝血功能障礙或有出血性疾?。虎菰袐D、哺乳期或其他腫瘤患者。兩組患者的年齡、BMI、病程、腫瘤大小、ASA 分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

注：BMI：體重指數(shù)

1.2 方法

術(shù)前禁食8 h、禁飲6 h?；颊呷胧中g(shù)室后，開通右上肢靜脈通路并輸注乳酸林格液10～15 mL/（kg·h）。采用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)兩組患者的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）、收縮壓（SBP）及心電圖、腦電雙頻指數(shù)（BIS）?；颊呔嬲治?.5 L/min，進(jìn)行全身麻醉，依次靜注維庫溴銨0.1 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg 和瑞芬太尼2～3 μg/（kg·h）（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20140930，規(guī)格：1 mg，以瑞芬太尼計(jì)）進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉。待肌肉松弛后行氣管插管，并行機(jī)械通氣，設(shè)潮氣量為8～12 mL/kg，氧流量2.5L/min，呼吸頻率10～14次/min。二氧化碳?xì)飧菇r(shí)，將通氣壓力設(shè)為12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持時(shí)，對(duì)照組靜注丙泊酚4～8 mg/（kg·h），研究組復(fù)合吸入1.5%～3.0%的七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20140723，規(guī)格：120 mL）聯(lián)合瑞芬太尼靜注，瑞芬太尼的濃度維持在2～3 μg/（kg·h）。兩組均在術(shù)中間斷注射羅庫溴銨5～10 mg/次維持肌肉松弛。術(shù)畢停用麻醉藥物，患者恢復(fù)自主呼吸和意識(shí)后拔管。局部注射2%的鹽酸利多卡因3～5 mL 減輕切口疼痛。對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)HR 減慢<50次/min 或血壓下降≥20%者，減少瑞芬太尼和七氟醚的用藥濃度，必要時(shí)給予麻黃堿；術(shù)后若出現(xiàn)劇烈惡心、嘔吐、煩躁等，則以注射復(fù)方氨林巴比妥緩解癥狀，鎮(zhèn)痛給予氟比洛芬酯50 mg 靜脈滴注。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量等手術(shù)相關(guān)參數(shù)。②在麻醉前5 min（T0）、氣腹建立后的30 min（T1）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T2）和術(shù)后2 h（T3）收集患者的靜脈血5 mL，肝素抗凝，離心半徑10 cm，3000 r/min 離心15 min，-70℃凍存。血清皮質(zhì)醇（COR）、腎上腺素（A）和去甲腎上腺素（NA）采用放射免疫法檢測(cè)，C-反應(yīng)蛋白（CRP）采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，試劑盒均購自上海康郎生物技術(shù)有限公司。血糖（GLU）測(cè)定采用羅氏卓越型血糖儀。③記錄T0、T1、T2時(shí)的HR、MAP、SBP 和SpO2。④記錄患者嗜睡、胃腸道不適、頭昏、煩躁不安、低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)參數(shù)

兩組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)參數(shù)比較（）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)參數(shù)比較（）

2.2 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)

T0～T3時(shí)，兩組COR、A、NA 和GLU 水平均先升高后降低，且兩組T1、T2時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)均高于T 時(shí)，而研究組T1和T2時(shí)COR、A、NA 和GLU 水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組CRP 水平在各時(shí)間段不斷上升，T1～T3時(shí)研究組均低于同期對(duì)照組，且均高于本組T0時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

T0～T2時(shí)，兩組HR、MAP 和SBP 均先上升后下降，T1和T2時(shí)均高于本組T0時(shí)，且研究組低于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。兩組各時(shí)期的SpO2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（）

表3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（）

注：與本組T0比較，aP <0.05；與本組T1比較，bP <0.05；與本組T2比較，cP <0.05；與對(duì)照組同期比較，*P <0.05。COR：血清皮質(zhì)醇；A：腎上腺素；NA：去甲腎上腺素；GLU：血糖；CRP：C-反應(yīng)蛋白

表4 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

表4 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

注：與本組T0比較，aP<0.05；與對(duì)照組同期比較，bP<0.05。1 mmHg=0.133 kPa。HR：心率；MAP：平均動(dòng)脈壓；SpO2：血氧飽和度；SBP：收縮壓

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較（例）

3 討論

腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)是目前治療婦科腫瘤的常見微創(chuàng)技術(shù)[7]，術(shù)中麻醉、手術(shù)應(yīng)激、緊張心理等因素均可引起患者產(chǎn)生下丘腦-垂體-腎上腺軸功能亢進(jìn)、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮等一系列全身性非特異性應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為COR、A、NA 和GLU 水平的顯著升高[8]。A 和NA 屬兒茶酚胺類激素，其水平變化與應(yīng)激的強(qiáng)度正相關(guān)；COR 為一種糖皮質(zhì)激素，具有允許兒茶酚胺等激素產(chǎn)生警覺反應(yīng)、增強(qiáng)機(jī)體對(duì)傷害“抵抗力”和基礎(chǔ)“耐受性”的作用[9]；應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)下，胰島素分泌不足可造成應(yīng)激性高血糖的發(fā)生，故COR、A、NA 和GLU 均可作為判斷機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo)。此外，手術(shù)創(chuàng)傷等刺激還可激活機(jī)體的免疫系統(tǒng)，造成炎癥介質(zhì)的平衡失調(diào)，表現(xiàn)為CRP、IL-6等促炎癥因子的分泌亢進(jìn)，故CRP等炎癥相關(guān)指標(biāo)亦可作為應(yīng)激反應(yīng)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)[10]。術(shù)中麻醉藥物的選擇對(duì)于患者應(yīng)激反應(yīng)和血流動(dòng)力學(xué)具有顯著影響[11]。瑞芬太尼為人工合成阿片類藥物，與μ 受體結(jié)合力較強(qiáng)，易被機(jī)體迅速代謝，無蓄積并可快速達(dá)到血-腦平衡，具有較好的鎮(zhèn)痛效果，常用于麻醉誘導(dǎo)[12]。麻醉維持藥物中，丙泊酚和七氟醚應(yīng)用較廣，其中丙泊酚為靜脈麻醉藥，具有短效強(qiáng)效、可調(diào)節(jié)性強(qiáng)、清除率高等特點(diǎn)[13]，七氟醚為吸入性麻醉藥，麻醉功效平穩(wěn)、快速、呼吸道刺激性小且對(duì)循環(huán)抑制輕，兩者各有優(yōu)勢(shì)。因此本研究分別采取七氟醚和丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和維持，比較其對(duì)患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)方面的影響。

本研究顯示，兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均呈現(xiàn)一定波動(dòng)，研究組的波動(dòng)幅度較對(duì)照組更平穩(wěn)，這與丁雷鳴等[15]及盧孫山等[16]的研究結(jié)果相符。分析原因可能為：①七氟醚可抑制副交感神經(jīng)興奮，可有效降低應(yīng)激反應(yīng)[17]；②七氟醚可促進(jìn)前列腺素和NO 的生成，改善內(nèi)皮功能，從而促進(jìn)血液循環(huán)，緩解血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)[18]；③七氟醚可抑制細(xì)胞內(nèi)鈣的沉積和氧自由基的產(chǎn)生，從而穩(wěn)定細(xì)胞膜、舒張血管，減輕缺血再灌注損傷并抑制CRP等細(xì)胞因子的釋放[19]；④七氟醚起效快、麻醉深度深，可有效減輕或消除患者的心理應(yīng)激反應(yīng)[20]。本研究還發(fā)現(xiàn)，七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉可有效降低患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。說明該麻醉方法安全性佳，可能與其對(duì)應(yīng)激反應(yīng)和血流動(dòng)力學(xué)的刺激作用小、術(shù)后清醒快有關(guān)。

綜上所述，七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉下行腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)可有效減輕術(shù)中患者的應(yīng)激反應(yīng)和血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，提高麻醉和手術(shù)的安全性。