王文娜 梅永霞 張振香 張樂(lè)蕓 郭二鋒

鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南 鄭州 450001

在全球范圍內(nèi)，腦卒中是第二大死亡原因，也是第三大致殘?jiān)騕1-2]。急性卒中管理的進(jìn)展雖降低了腦卒中患者病死率，但未降低其發(fā)生率和致殘率[3]?！吨袊?guó)心血管病報(bào)告2017》顯示，我國(guó)目前有1 300萬(wàn)腦卒中患者，60%的患者帶殘生存[4]。腦卒中病人非正式照顧者被定義為腦卒中病人的配偶、家庭成員、朋友或“重要的人”，在其患病后提供身體、實(shí)際或情感上的支持[5]，照顧者在患者居家康復(fù)中發(fā)揮著重要的作用，保證了其在社區(qū)中的生活質(zhì)量[5-6]，但同時(shí)承受著巨大的壓力[7]。美國(guó)國(guó)家護(hù)理聯(lián)盟(National Alliance for Caregiving)認(rèn)為照顧負(fù)擔(dān)過(guò)重和照護(hù)復(fù)雜性是導(dǎo)致照顧者精神壓力、經(jīng)濟(jì)壓力和健康下降的主要原因[8]。社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療保健服務(wù)在支持腦卒中患者及其照顧者中發(fā)揮著不可替代的作用[9]。有定性報(bào)告指出，現(xiàn)有的社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)使照顧者產(chǎn)生被遺棄感，缺乏協(xié)調(diào)與持續(xù)的社區(qū)護(hù)理使照顧者感到支持力度不夠[10-11]。國(guó)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生資源缺乏現(xiàn)狀使居家腦卒中患者照顧者面臨著更嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。探討腦卒中患者照顧者在社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)中的具體體驗(yàn)有利于建立和完善符合照顧者需求的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。本文以Meta整合方法對(duì)該領(lǐng)域截至2018-06的相關(guān)質(zhì)性研究進(jìn)行分析，歸納整合腦卒中患者非正式照顧者在社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)中的體驗(yàn)及需求，基于此為醫(yī)療保健服務(wù)如何減輕照顧者負(fù)性體驗(yàn)提供潛在的解決方案。

1 資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類型S(Study design)為采用扎根理論、現(xiàn)象學(xué)、民族志等研究方法的質(zhì)性研究文章；(2)研究對(duì)象P(Population)為腦卒中患者非正式照顧者；(3)感興趣的現(xiàn)象I(Interest of phenomena)為腦卒中患者非正式照顧者在社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療保健服務(wù)方面的體驗(yàn)、觀點(diǎn)、滿意度和需求等；(4)情境Co(Context)為腦卒中患者出院后在社區(qū)由家人或朋友等照護(hù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重復(fù)及信息不完整；(2)無(wú)法獲取全文；(3)非中英文文獻(xiàn)。(4)使用混合方法設(shè)計(jì)，其中定性數(shù)據(jù)無(wú)法分離；(5)聚焦于醫(yī)院病房、療養(yǎng)院或養(yǎng)老院；⑥背景為多重環(huán)境(如醫(yī)院、療養(yǎng)院、社區(qū)環(huán)境)，且在分析中未作區(qū)分。

1.2文獻(xiàn)檢索策略計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、Web of Science、PsycINFO、CINAHL、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，收集從建庫(kù)至 2018-06關(guān)于腦卒中患者非正式照顧者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)體驗(yàn)的質(zhì)性研究。英文檢索詞包括：stroke，informal，carer，caregiver，primary health care，community health services，attitude，experience等；中文檢索詞包括：腦卒中、非正式照顧者、初級(jí)衛(wèi)生保健，社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療保健服務(wù)，體驗(yàn)等。

1.3文獻(xiàn)篩選與資料提取由2名研究者獨(dú)立檢索、篩選文獻(xiàn)、提取資料后交叉核對(duì)，先閱讀文題排除無(wú)關(guān)文獻(xiàn)，再根據(jù)摘要和全文確定最終納入研究的文獻(xiàn)，當(dāng)遇到分歧時(shí)，由獨(dú)立的第3名研究者進(jìn)行判斷。提取內(nèi)容：作者、國(guó)家、質(zhì)性研究方法、研究對(duì)象、興趣現(xiàn)象、情境因素、研究結(jié)果。

1.4文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)由兩位研究者按照澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[12-13]進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，納入的文獻(xiàn)質(zhì)量按A、B、C三個(gè)等級(jí)分類：A級(jí)為完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚可能最?。籅級(jí)為部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚可能性中度；C級(jí)則完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚可能性高。剔除文獻(xiàn)質(zhì)量為C級(jí)的研究。意見(jiàn)不一致時(shí)兩位研究者共同討論，必要時(shí)由第3方協(xié)助決定文獻(xiàn)是否符合納入要求。

1.5Meta整合法Meta整合是在充分理解各質(zhì)性研究的哲學(xué)思想、方法學(xué)特點(diǎn)及其研究結(jié)果的前提下進(jìn)行的更為透徹的資料整合方法[14]，本文采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心匯集性Meta整合法使文獻(xiàn)整合結(jié)果更具有說(shuō)服力、概括性和針對(duì)性[13]。研究者反復(fù)閱讀、分析和闡釋前人的研究結(jié)果，歸納組合相似結(jié)果，形成新類別，再將新類別歸納為整合結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果文獻(xiàn)初檢結(jié)果624篇，采用NoteExpress軟件刪除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得546篇，最終納入15篇[7，10-11，15-26]，文獻(xiàn)研究設(shè)計(jì)方法見(jiàn)表1，文獻(xiàn)篩選過(guò)程與結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2納入文獻(xiàn)的基本特征與方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1，方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3Meta整合結(jié)果研究者通過(guò)反復(fù)閱讀、比較和分析納入的15篇文獻(xiàn)，提煉出36個(gè)明確的研究結(jié)果，相近結(jié)果進(jìn)行歸納組合后形成11個(gè)新的類別，進(jìn)一步綜合得到2個(gè)整合結(jié)，且各結(jié)果的分類不存在相互排斥的情況，見(jiàn)圖2。

2.3.1 整合結(jié)果1：腦卒中患者照顧者依賴社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)幫助解決居家照顧難題。

類別1：照顧者需要社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)的支持。面對(duì)一個(gè)全新的角色，照顧者常常感到無(wú)所適從(“這是我第一次經(jīng)歷這樣的事情，就像靠在磚墻上，你必須自己試著解決問(wèn)題”[11])、不知所措(“從醫(yī)院回家后，我覺(jué)得很孤獨(dú)，我什么都不會(huì)做”[15])。很多照顧者在出院后接受社區(qū)延續(xù)支持，并肯定了服務(wù)的重要性(“我必須承認(rèn)在醫(yī)院得到了很大的幫助，而且出院后的社區(qū)護(hù)理也非常不錯(cuò)，我不是一個(gè)人在護(hù)理他”[11])。

類別2：照顧者從社區(qū)提供的腦卒中相關(guān)服務(wù)中獲益。社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)對(duì)出院后腦卒中患者的支持在一定程度上減輕了照顧者的負(fù)擔(dān)(“社區(qū)護(hù)士的支持很有幫助，她為我們提供了資源，照顧病人的方法，還有日間醫(yī)院，這非常必要”[21])，尤其是出院早期的支持獲得了照顧者普遍的贊賞(“我們出院后的一個(gè)星期，他們(衛(wèi)生專業(yè)人員)每天都會(huì)去家里拜訪我們，這讓我學(xué)會(huì)了如何在家里照顧病人，我很感謝他們”[19])。康復(fù)治療與指導(dǎo)為照顧者帶來(lái)了便利(“物理治療師非常不錯(cuò)，他告訴我治療的目的，并讓我參與其中，我感覺(jué)很輕松”[11])，社區(qū)提供的喘息服務(wù)可以使照顧者獲得短暫的放松(“這真的很有幫助，日間服務(wù)給了我自由的時(shí)間，我可以閑下來(lái)做一些自己的事情，不用擔(dān)心他會(huì)出意外”[21])。

類別3：照顧者得益于與社區(qū)衛(wèi)生人員的溝通交流。有些衛(wèi)生人員嘗試?yán)斫獠煌幕?、種族照顧者的表述(“他們用我的母語(yǔ)跟我交流，我非常樂(lè)意與他們交談”[25])，照顧者需要通過(guò)與衛(wèi)生人員交談緩沖心理壓力(“我需要找個(gè)人交談?wù)?，而他們是最好的選擇，他們知道我的擔(dān)憂”[11])，兩者之間的交流有利于更好地發(fā)展個(gè)性化護(hù)理(“他會(huì)每周或定期與我們談?wù)撜诎l(fā)生或?qū)⒁l(fā)生的事情，那會(huì)對(duì)我很有幫助”[21])。

2.3.2 整合結(jié)果2：照顧者感知被服務(wù)邊緣化，社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)亟需完善。

類別4：社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)因無(wú)法完全滿足照顧者需求而變得被動(dòng)。照顧者感到很難獲取服務(wù)(“我累了，因?yàn)楹芏鄷r(shí)候我打電話給他們并未得到答案，我就放棄尋求服務(wù)了”[25])，對(duì)于大多數(shù)人來(lái)說(shuō)，社區(qū)醫(yī)療保健提供的支持并不夠(“我認(rèn)為它應(yīng)該是獨(dú)立的，初級(jí)衛(wèi)生保健還有很多事情要做”[10])。

續(xù)表

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

注：①所闡述的哲學(xué)觀點(diǎn)與研究方法是否具有一致性；②研究方法與研究問(wèn)題或目標(biāo)是否具有協(xié)調(diào)一致性；③研究方法與資料收集方法是否具有一致性；④研究方法與資料分析及表達(dá)方式是否具有一致性；⑤研究方法與結(jié)果解釋是否具有一致性；⑥是否澄清研究者的觀念和價(jià)值觀對(duì)研究的潛在影響；⑦是否闡述研究者對(duì)研究的影響及研究對(duì)研究者的影響；⑧是否充分代表了參與者所陳述的意思；⑨研究符合現(xiàn)行的倫理道德標(biāo)準(zhǔn)，且具有學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)認(rèn)可的研究倫理批準(zhǔn)證明；⑩研究的結(jié)論是否來(lái)自對(duì)資料的分析與解釋。

圖 1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

類別5：獲取服務(wù)的途徑及服務(wù)時(shí)間的有限性。社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)的導(dǎo)航系統(tǒng)并不完善(“我花了很多時(shí)間試圖了解醫(yī)療保健系統(tǒng)，但收獲甚小”[21])，獲取服務(wù)的途徑有限(“我確實(shí)打了大量的電話，我記得廚房的桌子上一個(gè)文件包，里面有地址和電話號(hào)碼，我一直在尋找各種各樣的幫助，但結(jié)果并不理想”[16])，服務(wù)持續(xù)的時(shí)間也有限(“他們(衛(wèi)生保健人員)看起來(lái)有很多事情要做，沒(méi)有時(shí)間坐下來(lái)和我聊天，我也不想打擾他們，但我迫切需要信息和幫助，我希望有人花多一點(diǎn)時(shí)間向我解釋清楚”[15])。

類別6：照顧者對(duì)信息的內(nèi)容、提供形式與時(shí)機(jī)的需求。照顧者希望獲得更多居家照護(hù)的信息(“當(dāng)我回家后，什么能做，什么不能做，我需要了解多一點(diǎn)”[22])，并在照護(hù)過(guò)程中了解病人康復(fù)的軌跡(“這些信息既現(xiàn)實(shí)又讓人充滿希望，我想了解中風(fēng)幸存者康復(fù)過(guò)程中不同階段的預(yù)期情況”[20])。照顧者未能獲取足夠的疾病相關(guān)知識(shí)(“我甚至不知道這是中風(fēng)發(fā)作了”[10])，尤其是詳細(xì)的用藥知識(shí)(“我獲得了一個(gè)藥物列表，但沒(méi)有足夠的細(xì)節(jié)，例如糖含量低于多少就不要使用之類的話”[20])。信息提供的內(nèi)容和形式需要滿足照顧者個(gè)體需求(“我們需要書面的資料而非簡(jiǎn)單的口頭告知，并且要避免一些專業(yè)的名詞，以便于我們這些婦女們理解。”[7])。如果在正確的時(shí)間得到正確的信息照顧者的生活會(huì)更加容易(“有時(shí)候我會(huì)覺(jué)得孤立無(wú)援，我沒(méi)法獲得及時(shí)的幫助，所以會(huì)感到絕望”[16])。

類別7：照顧者期望獲得照顧相關(guān)技能培訓(xùn)。出院后照顧者不得不獨(dú)立護(hù)理病人(“我需要有人告訴我如何把他移到床上，如何給他按摩，因?yàn)槲也恢涝撛趺醋?，自己去摸索真的很困難”[16])，簡(jiǎn)單的培訓(xùn)可使照顧者掌握基本照顧技能(“幾天前，當(dāng)我媽媽起床的時(shí)候，一個(gè)護(hù)士給我展示了讓我媽媽起床的更簡(jiǎn)單的方法；就在昨天，我知道了扶她從輪椅里起來(lái)的更簡(jiǎn)單的方法……但是我希望從一開(kāi)始就知道這一切”[22])。照顧者對(duì)培訓(xùn)的反映良好(“我認(rèn)為這非常棒，尤其是他們教會(huì)我如何照顧病人，這使我更自信。我認(rèn)為如果真的做得很好幾乎可以免去求助熱線。”[10])，并普遍要求在出院前和出院后能夠獲得照顧相關(guān)技能培訓(xùn)[7，11，19，22]。

圖2 納入的研究結(jié)果(n=36)—類別(n=11)—整合結(jié)果(n=2)關(guān)系圖

類別8：照顧者需要專業(yè)衛(wèi)生人員提供的心理支持。照顧者角色改變使其承受著巨大的心理壓力和孤獨(dú)感(“我一直處在無(wú)盡的孤獨(dú)中，沒(méi)有想過(guò)他會(huì)死去，但我的確想過(guò)我會(huì)死去”[24])，他們需要?jiǎng)e人的關(guān)心以緩解精神壓力(“我只是想找個(gè)人來(lái)談?wù)刐24]”)，尤其是出院早期階段(“我需要?jiǎng)e人的陪伴，尤其是在出院后的早期階段，我感覺(jué)自己就像家里的囚犯”[21])，社區(qū)衛(wèi)生專業(yè)人員可幫助改善其心理狀況(“有時(shí)候，我會(huì)非常傷心，我會(huì)和媽媽一起大哭，我需要有專業(yè)的人告訴我如何減輕心理上的擔(dān)子”[26])。

類別9：照顧者參與式醫(yī)療保健服務(wù)模式的構(gòu)建需求。照顧者期望與社區(qū)衛(wèi)生人員進(jìn)行盡可能多的疾病相關(guān)情況溝通(“其中有個(gè)社區(qū)腦卒中?？谱o(hù)士很不錯(cuò)，我可以面對(duì)面或者通過(guò)電話向她詢問(wèn)我想知道的事情”[15])，今后的醫(yī)療保健服務(wù)應(yīng)注意發(fā)展兩者之間的關(guān)系(“有些服務(wù)缺乏對(duì)不同民族和文化的了解”[18])。此外，兩者之間的互動(dòng)會(huì)給照顧者帶來(lái)積極地體驗(yàn)(“與醫(yī)療服務(wù)提供者互動(dòng)很棒，這增強(qiáng)了我們的照顧信心”[20])，照顧者與醫(yī)療保健服務(wù)的協(xié)作很有必要(“我需要有個(gè)協(xié)調(diào)員告訴我接下來(lái)的任務(wù)，促進(jìn)我和醫(yī)療保健服務(wù)之間的協(xié)作”[21])

類別10：對(duì)社區(qū)照顧者喘息服務(wù)的需求。社區(qū)喘息服務(wù)可以減少照顧者的擔(dān)憂(“如果我得了闌尾炎怎么辦，誰(shuí)來(lái)照顧她，需要有緊急安放的場(chǎng)所讓他獲得幫助”[16])，日間醫(yī)院使照顧者獲得適當(dāng)放松與休息(“哦，是的，因?yàn)槿臻g醫(yī)院給了我休息的機(jī)會(huì)，而且她得到了專業(yè)的照顧”[17])。

類別11：照顧者期望獲得更加完善的社區(qū)延續(xù)護(hù)理。很多照顧者感到出院后居家照顧準(zhǔn)備不足(“當(dāng)我離開(kāi)醫(yī)院后，恐慌就加劇了”[25])，醫(yī)院的支持和有限的社區(qū)服務(wù)之間的鮮明對(duì)比增強(qiáng)了他們被遺棄的感覺(jué)(“當(dāng)我離開(kāi)醫(yī)院后就感到被遺棄了，社區(qū)服務(wù)和醫(yī)院服務(wù)差別太大了”[25])，照顧者需要衛(wèi)生專業(yè)人員提供持續(xù)的支持(“他們(衛(wèi)生保健人員)的支持主要集中在剛出院后，之后就少了，而我不能處理之后發(fā)生的事情”[22])，希望獲得更好的延續(xù)護(hù)理服務(wù)(“家庭護(hù)理服務(wù)沒(méi)有花費(fèi)足夠的時(shí)間并且不能夠做到連續(xù)，這是需要改進(jìn)的[11]。”)，照顧者認(rèn)為患者出院后社區(qū)衛(wèi)生人員或全科醫(yī)生隨訪至少1 a(“很少見(jiàn)到有人來(lái)家里隨訪，即使我自己的醫(yī)生也要我去找他”[11])。

3 討論

3.1本研究的方法學(xué)：Meta整合質(zhì)性研究因較量性研究能更多地體現(xiàn)人文關(guān)懷而來(lái)越來(lái)越多地在衛(wèi)生保健、健康教育、衛(wèi)生服務(wù)及護(hù)理等領(lǐng)域廣泛開(kāi)展[27-28]。Meta整合深化概念內(nèi)涵，可有效促進(jìn)質(zhì)性研究成果的推廣，完美詮釋了護(hù)理的定義即判斷和處理人類對(duì)已存在或潛在的健康問(wèn)題反應(yīng)[29]。本研究通過(guò)系統(tǒng)地檢索有關(guān)腦卒中病人照顧者在社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)中的體驗(yàn)的質(zhì)性研究，對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量評(píng)價(jià)后，對(duì)所納入的15個(gè)質(zhì)性研究進(jìn)行評(píng)價(jià)、理解、分析、歸納，形成11個(gè)類別并綜合成2個(gè)整合結(jié)果，以期為社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)人員更好地理解照顧者的體驗(yàn)并為其提供更完善的支持提供循證依據(jù)。

3.2Meta整合結(jié)果的啟示整合結(jié)果顯示，腦卒中患者非正式照顧者居家照顧依賴于社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)，但照顧者在服務(wù)獲取途徑及喘息服務(wù)、信息、培訓(xùn)、心理支持、延續(xù)護(hù)理等方面需求很大。了解照顧者在社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)中的體驗(yàn)和需求，便于有效地支持照顧者，從而提高腦卒中病人和照顧者的生活質(zhì)量[18，30]。本文結(jié)果還表明照顧者在社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)中的體驗(yàn)呈現(xiàn)出一個(gè)動(dòng)態(tài)變化并可以干預(yù)的過(guò)程，即尋找途徑—獲益不夠—產(chǎn)生需求。尋找途徑：照顧者在患者出院后不能適應(yīng)新角色而依賴或主動(dòng)尋找社區(qū)專業(yè)衛(wèi)生人員幫助；獲益不夠：照顧者在獲取信息與照顧技能及溝通交流方面獲益但遠(yuǎn)不能滿足其需求，從而產(chǎn)生被服務(wù)邊緣化的體驗(yàn)；產(chǎn)生需求：照顧者期望社區(qū)保健服務(wù)能夠在患者疾病康復(fù)的每個(gè)階段對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的信息提供及培訓(xùn)、心理支持，發(fā)展喘息服務(wù)，構(gòu)建照顧者參與式服務(wù)模式，提供更加完善的社區(qū)延續(xù)護(hù)理。我國(guó)社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)起步晚，發(fā)展慢，存在很大的完善空間。根據(jù)已有研究并結(jié)合我國(guó)國(guó)情，建議社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)從以下四個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)以減輕照顧者的負(fù)性體驗(yàn)，增加其對(duì)服務(wù)的滿意度，提高患者和照顧者的生活質(zhì)量。

3.2.1 關(guān)注照顧者體驗(yàn)，提高服務(wù)可及性：照顧者在腦卒中患者出院康復(fù)階段發(fā)揮著主要作用[31]，但有研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)的利用率較低[32]。本文整合結(jié)果顯示照顧者難以適應(yīng)其角色改變，照顧壓力大，缺乏來(lái)自社區(qū)保健服務(wù)的支持[6，15-20，24-26]，社區(qū)保健服務(wù)應(yīng)注意滿足照顧者對(duì)服務(wù)訪問(wèn)、喘息服務(wù)方面的需求。完善社區(qū)保健服務(wù)導(dǎo)航系統(tǒng)，便于照顧者迅速獲取可用資源；增設(shè)微信、互聯(lián)網(wǎng)等服務(wù)訪問(wèn)途徑，節(jié)約照顧者的時(shí)間；培訓(xùn)志愿者加入社區(qū)衛(wèi)生人員團(tuán)隊(duì)，促進(jìn)與照顧者的溝通與交流；增加社區(qū)日間照料中心、養(yǎng)老院及護(hù)理院[33-34]等發(fā)展喘息服務(wù)幫助以減輕照顧者壓力，提高其生活質(zhì)量和幸福感。

3.2.2 重視信息、培訓(xùn)及心理支持：整合結(jié)果顯示大多數(shù)照顧者認(rèn)為他們從社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)中得到的信息量不足、信息未在正確的時(shí)間提供，并希望獲得照顧者技能培訓(xùn)和專業(yè)人員提供的心理支持。社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)應(yīng)該重視對(duì)照顧者有關(guān)疾病康復(fù)與預(yù)防等信息、照護(hù)技能培訓(xùn)的支持，針對(duì)照顧者個(gè)人需要，在病人出院后疾病康復(fù)的每個(gè)階段可通過(guò)社區(qū)小講座輔以腦卒中患者居家照顧指導(dǎo)小冊(cè)子的發(fā)放或者網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)對(duì)照顧者進(jìn)行照護(hù)指導(dǎo)[35]。此外，本文所納入的研究對(duì)象中，75%為女性，家庭護(hù)理聯(lián)盟曾表示女性為非正式護(hù)理的主要承擔(dān)者，女性在壓力面前更容易產(chǎn)生負(fù)性情緒，故其身心健康需要受到格外關(guān)注[36]，所以社區(qū)衛(wèi)生保健人員要注意對(duì)照顧者的心理支持，由社區(qū)牽頭組織照顧者“互助式”社會(huì)群體組織[37-38]，定期聚會(huì)進(jìn)行情感宣泄和經(jīng)驗(yàn)分享，由專業(yè)衛(wèi)生人員積極開(kāi)導(dǎo)消極照顧者，幫助其走出悲觀情緒，鼓勵(lì)有經(jīng)驗(yàn)的照顧者分享照顧體驗(yàn)和照護(hù)技巧，營(yíng)造一種溫馨的社區(qū)環(huán)境氛圍，給予其他負(fù)擔(dān)較重的照顧者信心和希望。

3.2.3 構(gòu)建照顧者參與式社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)模式：全球人口老齡化趨勢(shì)預(yù)示著非正式照顧的需求將持續(xù)增長(zhǎng)[39]。研究表明，社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)不能滿足腦卒中非正式家庭照顧者的多方面需求，減輕其繁重的照顧負(fù)擔(dān)。國(guó)內(nèi)社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)發(fā)展仍不完善，尤其是農(nóng)村地區(qū)[40]。照顧者加入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)，一方面可以使醫(yī)療保健服務(wù)人員深入了解照顧確切的需求，增加照顧者照顧信心；另一方面可以增強(qiáng)社區(qū)力量，即培訓(xùn)志愿者照顧者教練以幫助更多新照顧者解決照顧技能及心理壓力方面的問(wèn)題[41]，使更多照顧者受益，并解決社區(qū)醫(yī)療資源不足的問(wèn)題。此外，根據(jù)我國(guó)國(guó)情構(gòu)建照顧者參與式社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)模式可招募已退休的神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士幫助培訓(xùn)照顧者，同時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕照護(hù)壓力，并增加其獲益感[42]。

3.2.4 增加隨訪力度，做好延續(xù)護(hù)理：建議構(gòu)建醫(yī)院—社區(qū)—家庭一體化的延續(xù)性護(hù)理模式[43-44]，切實(shí)做好患者信息的延續(xù)，管理的延續(xù)和關(guān)系的延續(xù)。醫(yī)護(hù)人員在病人出院時(shí)可以增加評(píng)估主要照顧者的照護(hù)需求、知識(shí)、技能水平，根據(jù)評(píng)估結(jié)果與社區(qū)進(jìn)行溝通，充分發(fā)揮社區(qū)在康復(fù)期的作用，同時(shí)加大社區(qū)隨訪力度，這對(duì)于彌合社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)與醫(yī)院支持的差距至關(guān)重要[25]，也能夠減輕照顧者的出院后被邊緣化感，增加其對(duì)社區(qū)保健服務(wù)的信心。此外，隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷推進(jìn)，我國(guó)深刻認(rèn)識(shí)到了提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和發(fā)展社區(qū)全科醫(yī)生這項(xiàng)工作的重要性，并把它作為了當(dāng)前城市衛(wèi)生工作的重中之重[45-46]，所以社區(qū)保健服務(wù)可充分利用全科醫(yī)生的優(yōu)勢(shì)，增加對(duì)社區(qū)腦卒中患者及照顧者的關(guān)注，切實(shí)做好有效的隨訪，使其感受到持續(xù)的支持與幫助。

3.3本研究的不足本研究所納入大部分文獻(xiàn)未提及研究者自身價(jià)值觀、文化背景對(duì)研究的影響，納入文獻(xiàn)在腦卒中病人情況、照顧者的人種和文化背景的異質(zhì)性和多元性方面尚有欠缺，因而可能影響整合的全面性以及對(duì)整合結(jié)果的詮釋。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)Meta整合方法，對(duì)“腦卒中病人照顧者在社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)中的體驗(yàn)”進(jìn)行深入地詮釋，以期為國(guó)內(nèi)社區(qū)專業(yè)衛(wèi)生人員和護(hù)理研究者提供循證依據(jù)。完善社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療保健服務(wù)系統(tǒng)，促進(jìn)病人的康復(fù)，提高照顧者的生活質(zhì)量。