齊 躍

唐河縣人民醫(yī)院，河南 唐河 473400

高血壓腦出血屬于原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，發(fā)病率較高，具有較高的致死率及致殘率，基底節(jié)區(qū)是最常見的出血區(qū)[1-3]。腦部動脈管壁薄，外彈力層缺乏，腦深部的血管穿通支與主干動脈呈直角，承受沖擊壓力大，長期高血壓的情況下，可導(dǎo)致小動脈硬化、管壁纖維素樣壞死，容易形成微小動脈瘤。當(dāng)血壓突然升高，小動脈瘤破裂導(dǎo)致出血[4]。手術(shù)是治療腦出血的有效方法，可迅速解除血腫的占位效應(yīng)，緩解血腫周圍腦組織水腫，減少腦內(nèi)血腫分解產(chǎn)物對腦組織的損害[5-8]。臨床上高血壓腦出血患者即便得到及時的手術(shù)治療，仍有部分患者預(yù)后較差。本研究分析微創(chuàng)血腫清除術(shù)對高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血療效的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：證實為高血壓基底節(jié)腦出血患者，血腫量≥40 mL；起病至入院≤24 h；無微創(chuàng)血腫清除術(shù)禁忌證；家屬對手術(shù)知情同意，行微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療，臨床資料及隨訪結(jié)果完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：蛛網(wǎng)膜下腔出血、血液病、腦腫瘤卒中患者；外傷導(dǎo)致的腦出血者；動靜脈畸形、動脈瘤、凝血機(jī)制異常等導(dǎo)致的腦出血患者；合并心、肝、肺、腎等功能不全者；既往有腦卒中史者。對2016-01—2018-12符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的120例高血壓基底節(jié)腦出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1.2方法所有患者行微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療。記錄一般資料、臨床資料，包括既往史、術(shù)前情況、術(shù)前GCS評分、影像學(xué)檢查結(jié)果、腦室積血情況、手術(shù)時間、術(shù)中情況、并發(fā)癥情況、實驗室檢查結(jié)果等。依據(jù)術(shù)后30 d的隨訪ADL結(jié)果進(jìn)行分組，ADL評分Ⅰ～Ⅲ級為神經(jīng)功能恢復(fù)良好(預(yù)后良好組，50例)，ADL評分Ⅳ級及以上為神經(jīng)功能恢復(fù)較差(預(yù)后較差組，70例)。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1影響手術(shù)治療預(yù)后單因素分析單因素分析顯示，年齡<50歲、術(shù)前GCS評分9～15分、術(shù)前血腫量40～60 mL、術(shù)前血糖<7.8 mmol/L、未破入腦室、超早期手術(shù)、未合并肺部感染患者術(shù)后預(yù)后較好(P<0.05)。見表1。

表1 影響手術(shù)治療預(yù)后單因素分析

2.2影響手術(shù)治療預(yù)后的多因素分析多因素分析顯示，術(shù)前GCS、術(shù)前血腫量、術(shù)前空腹血糖、破入腦室、手術(shù)時機(jī)、合并肺部感染是影響預(yù)后的獨(dú)立相關(guān)因素。見表2。

3 討論

本次研究中高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者術(shù)前GCS評分是影響手術(shù)治療預(yù)后的相關(guān)因素，GCS評分包括睜眼、語言及運(yùn)動反應(yīng)三個方面，是針對顱腦損傷患者評估意識障礙程度的主要方法，反映顱腦損傷患者的嚴(yán)重程度，對評估病情及判斷預(yù)后均具有重要意義[9-12]。本次研究中，GCS評分9～15分的患者預(yù)后更好；多因素分析也顯示，GCS評分是影響患者術(shù)后預(yù)后的獨(dú)立相關(guān)因素。術(shù)前患者GCS評分越高，腦損害越輕，手術(shù)后預(yù)后也越好[13-20]。

高血壓腦出血導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)損害與血腫的壓迫作用、血腫破壞腦組織、腦組織移位、血腫分解產(chǎn)物的直接損傷等有關(guān)[21-26]。因此，血腫量越大，其對腦組織的損害也越大[27]。本次研究中，血腫量>60 mL的患者，預(yù)后更差；多因素分析顯示，血腫量是影響高血壓腦出血患者手術(shù)治療預(yù)后的獨(dú)立影響因素。血腫量越大，其對周圍腦組織的壓迫越明顯，中線移位也越明顯，腦疝形成的概率越大，患者預(yù)后越差[28-30]。

腦出血后因應(yīng)激作用患者可發(fā)生血糖升高。腦出血作為應(yīng)激源，刺激下丘腦-垂體-靶腺軸，導(dǎo)致胰高血糖素、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺、生長激素等水平升高，導(dǎo)致血糖升高[31-35]。腦組織獲得能量主要通過糖無氧酵解，缺氧情況下血糖升高使糖無氧酵解增加明顯，腦組織中乳酸生成過多，致神經(jīng)細(xì)胞酸中毒，血腦屏障開放，加重腦損害，從而影響患者預(yù)后[36-40]。本次研究中單因素分析顯示，術(shù)前血糖≥7.8 mmol/L的患者預(yù)后較差；多因素分析顯示，患者術(shù)前血糖是患者手術(shù)治療預(yù)后的獨(dú)立相關(guān)因素。

本次研究顯示，血腫破入腦室也是影響患者預(yù)后的獨(dú)立相關(guān)因素。血腫破入腦室后，血凝塊阻塞腦脊液循環(huán)，導(dǎo)致急性梗阻性腦積水，腦室壓力迅速上升，腦室急劇擴(kuò)張，顱內(nèi)下迅速上升，增加腦組織的缺血缺氧，加重腦組織損傷，影響患者預(yù)后[41-44]。目前手術(shù)時機(jī)在臨床上仍然存在一些爭議，有學(xué)者認(rèn)為，過早手術(shù)，血腫還不穩(wěn)定，容易導(dǎo)致再出血，影響預(yù)后[45-48]。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在腦出血后7 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，盡快解除血腫對腦組織的壓迫，有利于神經(jīng)功能的回復(fù)[49-50]。本次研究中超早期手術(shù)的患者預(yù)后更好，多因素分析也顯示，手術(shù)時機(jī)也是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素。腦出血后患者臥床，咳嗽反射減弱，容易導(dǎo)致肺部感染，一旦發(fā)生肺部感染，患者容易出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥、酸堿失衡，從而使病情加重，影響預(yù)后[5]。

表2 影響手術(shù)治療預(yù)后多因素分析

影響微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療高血壓基底節(jié)腦出血患者預(yù)后的因素較多，臨床上建議超早期進(jìn)行手術(shù)治療、術(shù)后預(yù)防肺部感染等可有效改善患者預(yù)后。