楊 雋 楊中杰

1)確山縣第一人民醫(yī)院內(nèi)二科，河南 確山 463200 2)河南省中醫(yī)院(河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院)影像科，河南 鄭州 450000

目前，進(jìn)展期腦梗死的臨床治療仍以抗凝、抗血小板聚集藥物為主，硫酸氯氫吡格雷、低分子肝素均是臨床常用的抗凝、抗血小板藥物，前者有血管內(nèi)皮保護(hù)作用，可抑制血小板聚集，并能穩(wěn)定易損斑塊，在繼發(fā)性腦損傷的防治中亦發(fā)揮一定臨床價(jià)值[1-2]。低分子肝素則具有出血風(fēng)險(xiǎn)低、安全性良好等優(yōu)勢(shì)，且抗凝效果呈量效關(guān)系，不僅溶栓效果明顯，且具持續(xù)抗血栓形成作用，臨床應(yīng)用為廣泛[3-6]。既往臨床單獨(dú)采用抗血小板藥物或抗凝治療進(jìn)展期腦梗死時(shí)，并未取得滿意效果，仍未能有效阻止進(jìn)展期腦梗死發(fā)展成腦梗死[7-10]。近年來(lái)，有研究聯(lián)合應(yīng)用抗血小板級(jí)抗凝藥物治療進(jìn)展期腦梗死并取得滿意效果，但仍需大量臨床研究予以持續(xù)補(bǔ)充及完善[11-15]。本研究采集病例并擬以前瞻性對(duì)照研究方式分析低分子肝素鈣聯(lián)合硫酸氯氫吡格雷治療進(jìn)展期腦梗死的效果及對(duì)腦血流動(dòng)力學(xué)的影響，旨在為進(jìn)展期腦梗死的臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選取確山縣第一人民醫(yī)院2017-03-2019-03收治的進(jìn)展期腦梗死患者120例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各60例。觀察組男43例，女17例；年齡(58.37±10.61)歲；合并動(dòng)脈狹窄31例；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)：0～6分27例，7～15分25例，≥16分8例；牛津郡社區(qū)卒中計(jì)劃(OCSP)分型：完全前循環(huán)梗死(TACI)16例，部分前循環(huán)梗死(PACI)26例，后循環(huán)梗死(POCI)18例；左側(cè)梗死27例，右側(cè)梗死24例，雙側(cè)9例。對(duì)照組男40例，女20例；年齡(59.01±8.94)歲；合并動(dòng)脈狹窄29例；NIHSS評(píng)分0～6分27例，7～15分23例，≥16分10例；OCSP分型TACI I 18例，PACI 28例，POCI 14例；左側(cè)梗死29例，右側(cè)梗死20例，雙側(cè)11例。2組性別、年齡、腦梗死嚴(yán)重程度級(jí)OCSP分型、梗死部位等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合進(jìn)展期腦梗死診斷要求，并有頭顱CT或MRI等影像學(xué)檢查佐證；(2)發(fā)病至接受治療時(shí)間≤48 h；(3)均為首次發(fā)?。?4)知曉研究?jī)?nèi)容并自愿簽署研究知情同意書(shū)；(5)本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有腦血管疾病史；(2)合并低分子肝素、硫酸氯氫吡格雷禁忌證患者；(3)合并嚴(yán)重不可控的高血壓或糖尿病患者；(4)合并出血性疾病或有出血傾向患者。

1.3方法2組均參照相關(guān)指南[4]予以規(guī)范化診治，對(duì)照組給予低分子肝素(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，)，劑量0.6 mL，于臍旁2 cm皮下注射，12 h/次；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合硫酸氯氫吡格雷(法國(guó)Sanofi Pharma Bristol-Myers Squibb SNC，100 mg/片)，100 ng/次，bid，2組療效均為2周。

1.4觀察指標(biāo)2組患者均分別于治療前、治療后采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)對(duì)神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，參照治療前后NIHSS評(píng)分評(píng)價(jià)臨床療效；同時(shí)分別于治療前后采用經(jīng)顱多普勒彩色超聲測(cè)定患側(cè)腦動(dòng)脈各分值平均血液速度(Vm)；并統(tǒng)計(jì)藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[7]將NIHSS評(píng)分減少情況按≥46%、18%～45%、<18%或增加分為顯效、有效、無(wú)效三個(gè)等級(jí)，總有效率為(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.12組臨床療效比較觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.22組腦血流動(dòng)力學(xué)比較2組治療前腦動(dòng)脈各分支左右側(cè)平均血流速度對(duì)比無(wú)顯著性差異(P>0.05)；2組治療后腦動(dòng)脈各分支平均腦血流速度均上升(P<0.05)；研究組腦動(dòng)脈各分支平均血流速度上升幅度顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.32組預(yù)后情況比較治療前，2組BI指數(shù)、mRS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組BI指數(shù)均顯著上升(P<0.05)，mRS顯著下降(P<0.05)；且觀察組BI指數(shù)高于對(duì)照組，mRS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.42組不良反應(yīng)發(fā)生率比較觀察組惡心2例，嘔吐2例，不良反應(yīng)發(fā)生率5.00%，對(duì)照組疲乏2例，不良反應(yīng)發(fā)生率3.33%。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.258，P=0.611)。

表1 2組臨床療效比較 [n(%)]

表2 2組腦血流動(dòng)力學(xué)比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

表3 2組預(yù)后比較 分)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

3 討論

研究指出，受血栓擴(kuò)大延長(zhǎng)、血栓在形成、腦水腫進(jìn)展、腦組織灌注損傷等多因素影響，多達(dá)30%的缺血性腦卒中患者發(fā)病后神經(jīng)功能存在持續(xù)惡化現(xiàn)象，且多見(jiàn)于發(fā)病48 h內(nèi)，受腦梗死影響，顱內(nèi)血流量減少，血栓延長(zhǎng)、缺血半暗帶區(qū)域及梗死面積進(jìn)一步擴(kuò)大，患者神經(jīng)功能缺損程度呈持續(xù)、階梯型加重[16-20]。低分子肝素作為多糖鏈構(gòu)成的化合物，具有生物利用度高、生物半衰期長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)，當(dāng)藥物經(jīng)皮下注射注入機(jī)體后，以鈣鹽形式在血液循環(huán)中循環(huán)，不影響血管通透性，亦不對(duì)局部細(xì)胞間毛細(xì)血管的鈣膠質(zhì)產(chǎn)生減少作用；同時(shí)被血管內(nèi)皮細(xì)胞吸收，廣泛分布于血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)其產(chǎn)生t-PA，促纖溶；可通過(guò)對(duì)血液黏度、纖維蛋白原級(jí)紅細(xì)胞比積的改善達(dá)到改善腦血流動(dòng)力學(xué)的目的；且低分子肝素還可與血管內(nèi)膜結(jié)合，加速內(nèi)源性氨基多糖釋放，發(fā)揮抗血栓作用，是臨床應(yīng)用廣泛的抗凝藥物[21-25]。但單一使用抗凝藥物干預(yù)進(jìn)展期腦梗死并未取得顯著療效。

硫酸氯氫吡格雷則是臨床應(yīng)用廣泛的抗血小板聚集藥物，作為第二代ADP受體拮抗劑，其在阻滯血小板黏附、抑制血小板聚集上有顯著優(yōu)勢(shì)26-27]。本研究將其與低分子肝素聯(lián)合應(yīng)用于進(jìn)展期腦梗死患者，結(jié)果顯示，聯(lián)合硫酸氯氫吡格雷的觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，腦血流動(dòng)力學(xué)的改善情況及預(yù)后情況顯著優(yōu)于對(duì)照組。究其原因，硫酸氯氫吡格雷經(jīng)小腸吸收后，部分藥物可經(jīng)肝臟細(xì)胞色素P450激活，活化巰基基團(tuán)可與血小板表面P2Y12受體永久性結(jié)合，并產(chǎn)生不可逆性改變，有效抑制花生四烯酸、凝血酶等誘導(dǎo)的血小板聚集，口服3 h內(nèi)即可起效，起效迅速，可若持續(xù)服藥3～5 d便可達(dá)到穩(wěn)定血藥濃度，藥效可持續(xù)90 d[28-30]，與低分子肝素可發(fā)揮一定協(xié)同作用，故聯(lián)合應(yīng)用效果更顯著。同時(shí)，研究還顯示，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示聯(lián)合低分子肝素不增加安全性風(fēng)險(xiǎn)。

低分子肝素鈣聯(lián)合硫酸氯氫吡格雷治療進(jìn)展期腦梗死療效更佳，可顯著改善腦血流動(dòng)力學(xué)，更利于預(yù)后，且安全性良好。