楊娜 柳蔭 周欽 孟兆雪 趙振鹿

[摘要]目的：探究局部皮瓣移植應(yīng)用于小兒耳前瘺管切除術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)的治療效果。方法：選取2016年2月-2019年2月于筆者醫(yī)院小兒耳鼻喉科就診的70例小兒耳前瘺管患兒，按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組35例，小兒耳前瘺管切除術(shù)后創(chuàng)面應(yīng)用移植皮瓣修復(fù);對(duì)照組35例，小兒耳前瘺管切除術(shù)后常規(guī)縫合治療。對(duì)比兩組治療后的恢復(fù)時(shí)間、患兒心理狀態(tài)、生活質(zhì)量評(píng)分和不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：治療后，觀察組膿腫愈合時(shí)間、住院時(shí)間、SAS評(píng)分、SDS評(píng)分和復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論：手術(shù)切除后采用局部皮瓣移植修復(fù)相對(duì)于單一小兒耳前瘺管切除術(shù)，術(shù)后修復(fù)效果更好，減少了術(shù)后膿腫發(fā)生率，提高了患兒生活質(zhì)量，減少了術(shù)后復(fù)發(fā)率。

[關(guān)鍵詞]耳前瘺管切除術(shù);局部皮瓣移植;術(shù)后恢復(fù);生活質(zhì)量;負(fù)性情緒

[中圖分類(lèi)號(hào)]R635 ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號(hào)]1008-6455（2019）12-0043-03

The Application of Local Skin Flap Transplantation in the Repair of Wounds after Anterior Auricular Fistulectomy in Children

YANG Na，LIU Yin，ZHOU Qin，MENG Zhao-xue，ZHAO Zhen-lu

（Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery，Xuzhou Children's Hospital，Xuzhou 221000，Jiangsu，China）

Abstract： Objective ?To explore the therapeutic effect of local skin flap transplantation in children after anterior auricular fistula resection. Methods ?Seventy children with preauricular fistula between February 2016 and February 2019，according to random number table， they were randomly divided into the observation group and the control group. In the observation group， 35 cases were repaired with skin flap after anterior auricular fistula resection. In the control group， 35 cases were treated with routine suture after resection of preauricular fistula. The recovery time， psychological state， quality of life score and adverse reactions were compared between the two groups. Results ?After treatment， the abscess healing and hospitalization time， SAS score， SDS score and recurrence rate in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The scores of physical function， psychological function， social function and material life in the observation group were higher than those in the control group（P<0.05）. Conclusion ?Compared with the single removal of preauricular fistula in children， the local skin flap transplantation after the operation has a better effect， reduces the incidence of postoperative abscess， improves the quality of life of children， and reduces the recurrence rate.

Key words： anterior auricular fistula resection; local skin flap transplantation; postoperative recovery; quality of life; negative emotion

小兒耳前瘺管是小兒耳鼻咽喉科常見(jiàn)的一種耳部畸形，與胚胎時(shí)期在母體內(nèi)發(fā)育不良有密切關(guān)系，形成耳廊的第一、二鰓弓的6個(gè)小丘樣結(jié)節(jié)融合不良或第一鰓裂封閉不全所致[1-2]?？砂l(fā)生在一側(cè)，也可見(jiàn)于兩側(cè)，分為單純型、感染型和分泌型。瘺管口90%左右位于耳輪角前。其盲管多有分支，瘺管壁為層鱗狀上皮，管腔內(nèi)積有脫落的上皮及角化物，可因腐敗而排出腐乳狀帶臭味的分泌物[3]。其中單純型終生不發(fā)生感染，可不必手術(shù)。若發(fā)作一次感染，便會(huì)有反復(fù)發(fā)作的可能，只能進(jìn)行手術(shù)治療[4]。但值得注意的是，臨床上只根治疾病，對(duì)于術(shù)后患兒的切除創(chuàng)面關(guān)注較少，其創(chuàng)面易發(fā)瘢痕和遺留術(shù)后痕跡，既易發(fā)感染，又影響美觀，對(duì)患兒的心理和正常生活產(chǎn)生影響[5]。局部皮瓣移植是耳鼻喉科較為常用的手術(shù)方法，對(duì)于患者局部切除導(dǎo)致的暴露皮膚缺損有良好的修復(fù)效果。因此，本研究主要針對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)要求，采用局部皮瓣移植對(duì)患者創(chuàng)面進(jìn)行整形修復(fù)，獲得了較好的治療效果和反饋，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：選取2016年2月-2019年2月于筆者醫(yī)院小兒耳鼻喉科就診的70例小兒耳前瘺管患兒作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組35例，男性20例，女性15例;年齡0～10歲，平均年齡為（5.91±2.52）歲;均為單耳發(fā)病，左側(cè)19例，右側(cè)16例;單純切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)者17例，單純切開(kāi)排膿后感染或瘢痕形成者12例，切除術(shù)后復(fù)發(fā)合并耳前肉芽腫或瘢痕者6例。對(duì)照組35例，男性17例，女性18例;年齡0～11歲，平均年齡為（5.43±2.31）歲;均為單耳發(fā)病，左側(cè)21例，右側(cè)14例;單純切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)者14例，單純切開(kāi)排膿后感染或瘢痕形成者13例，切除術(shù)后復(fù)發(fā)合并耳前肉芽腫或瘢痕者8例。兩組患兒年齡、臨床一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究方案已經(jīng)通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①非瘢痕體質(zhì)者;②經(jīng)過(guò)耳前瘺管切除術(shù)后潰口久不愈合者;③未存在活動(dòng)性炎癥反應(yīng)或皮膚腫瘤者;④對(duì)抗生素?zé)o過(guò)敏史者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①大于3歲或小于14周歲者;②患有心血管疾病者;③既往發(fā)作浸潤(rùn)或膿腫區(qū)已超過(guò)竇區(qū)外者[6];④?chē)?yán)重臟器疾病，免疫缺陷者及其他嚴(yán)重疾病者。

1.3 治療方法：對(duì)患兒進(jìn)行3～5d術(shù)前常規(guī)抗生素抗炎治療，保護(hù)瘺口，用5%碘伏進(jìn)行消炎處理。術(shù)時(shí)使用基礎(chǔ)全身麻醉加局麻。對(duì)患處進(jìn)行清潔消毒，沿耳輪腳瘺口周?chē)投案腥緟^(qū)域附近切開(kāi)，切口到達(dá)筋膜層后找到瘺管，鉗夾住瘺口，防止分泌物對(duì)周?chē)M織污染。隨后清除耳后感染灶內(nèi)的肉芽及瘢痕組織。對(duì)照組到此術(shù)畢，進(jìn)行抗菌素液和雙氧水滅菌消毒并縫合;在此基礎(chǔ)上，觀察組在清除感染灶后，根據(jù)事先畫(huà)好的切口線切開(kāi)皮瓣邊緣線，沿著筋膜自切口邊緣向著病灶部位切除，減少對(duì)皮瓣基底血管的損傷。根據(jù)皮膚缺損位置、面積大小，在創(chuàng)面前或下部取橋型皮膚轉(zhuǎn)移至病灶區(qū)域，設(shè)計(jì)原則是取瓣靠近病區(qū)，面積合理，位置隱蔽，造型美觀。將皮瓣置于被移植區(qū)后，先于皮瓣遠(yuǎn)離病灶區(qū)的外側(cè)向內(nèi)做推進(jìn)減張縫合，使皮瓣向缺損側(cè)推進(jìn)，隨后將皮瓣向內(nèi)推進(jìn)，將其與皮膚縫合，關(guān)閉缺損。后用抗菌素液和雙氧水沖洗術(shù)腔，進(jìn)行縫合切口，加壓包扎。其中，皮瓣的設(shè)計(jì)以瘺管與感染灶的位置為依據(jù)，可分為3種類(lèi)型：①瘺管口及感染灶分別處于耳輪腳前部及瘺口前方，行雙梭形切口，制作“橋形”皮瓣;②瘺管口及感染灶分別處于耳輪腳前部、瘺口下方的，行瘺口周小梭形切口，切除病灶同時(shí)制作三角瓣;③瘺管口及感染灶分別處于耳輪腳、耳輪腳前部者，行橫梭形切口，切除病灶同時(shí)制作單三角瓣。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 恢復(fù)時(shí)間：記錄兩組患者的膿腫愈合時(shí)間及住院時(shí)間。

1.4.2 心理狀態(tài)評(píng)分：分別采用焦慮自評(píng)量表（Self-rating anxiety scale，SAS）與抑郁自評(píng)量表（Self-rating depression scale，SDS）評(píng)估[7]，患兒及家屬自評(píng)，評(píng)定結(jié)束后，將20個(gè)項(xiàng)目的各個(gè)得分相加即得，再乘以1.25以后取得整數(shù)部分，就得到標(biāo)準(zhǔn)分，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高代表患兒焦慮、抑郁情緒越高。低于50分為心理狀態(tài)良好，50～59分為輕度焦慮/抑郁，60～69分為中度焦慮/抑郁，69分以上則為重度焦慮/抑郁。

1.4.3 生活質(zhì)量評(píng)分：為患兒接受治療后，患兒及家長(zhǎng)對(duì)其生活質(zhì)量的軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活進(jìn)行評(píng)分，包括4個(gè)等級(jí)：不滿意（1～30分），感覺(jué)一般（30～60分），滿意（60～80分），非常滿意（80～100分）[8]。

1.4.4 復(fù)發(fā)及不良反應(yīng)情況：記錄復(fù)發(fā)、疼痛、耳廓軟骨膜炎的發(fā)生率。采用數(shù)字疼痛分級(jí)法（Numerical rating scale，NRS）[9]記錄患兒疼痛數(shù)據(jù)。0：無(wú)痛;1～3：輕度疼痛;4～6：中度疼痛;7～10：重度疼痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。其中，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示（x?±s），治療前后比較使用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 兩組恢復(fù)時(shí)間比較：觀察組膿腫愈合時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患兒心理狀態(tài)評(píng)分比較：治療前，兩組SAS、SDS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患兒的SAS、SDS評(píng)分均降低，觀察組SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較：治療前，兩組軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組軀體功能、心理功能、社功能、物質(zhì)生活評(píng)分均升高，且觀察組各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 兩組患兒復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較：觀察組復(fù)發(fā)率為2.86%低于對(duì)照組的20.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但兩組間的疼痛及耳廓軟骨膜炎發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 ?討論

小兒耳前瘺管主要為先天性疾病，在母體中正常兒童鰓裂閉合后會(huì)消失，但部分胎兒的鰓裂會(huì)不完全閉合，因此形成先天性耳前瘺管[10]。少數(shù)患者因?yàn)槠p較大易復(fù)發(fā)感染引起病情反復(fù)發(fā)作，使手術(shù)操作也更為復(fù)雜[11-12]。局部皮瓣移植作為一種新的治療手法，多應(yīng)用于肌腱、血管、神經(jīng)等組織裸露的創(chuàng)面修復(fù)和器官再造上，按照病灶部位的需要，就近選取患者自體皮膚進(jìn)行移植，在疑難創(chuàng)面修復(fù)和功能重建上有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，既修復(fù)了缺陷，也最大限度地保留了取皮部位的完整性。具有外形美觀、彈性適中和不影響病灶部位生理功能的特點(diǎn)。因此本研究將其應(yīng)用到耳前瘺管術(shù)后創(chuàng)面的修復(fù)上，起到了很好的治療效果[13]。

首先，根據(jù)本研究數(shù)據(jù)得知，經(jīng)過(guò)局部皮瓣移植的患兒，膿腫愈合時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組。局部皮瓣移植作為臨床上改善創(chuàng)面感染最可靠的一種手段[14]，對(duì)于一些無(wú)深部組織暴露的創(chuàng)面，可以將患者自身的皮膚連帶皮下組織移植到患處，成活率高，而且在患處周?chē)“?，外觀以及功能等角度上皮瓣和創(chuàng)面皮膚在性質(zhì)上類(lèi)似，而且皮瓣也有良好的血管條件，易于吻合，自體皮膚接觸基底組織吸收營(yíng)養(yǎng)，增加了移植成功率，減少了患者膿腫愈合時(shí)間，縮短了患者病程[15]。

其次，經(jīng)過(guò)局部皮瓣移植術(shù)修復(fù)的患兒的復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組。局部皮瓣移植術(shù)中，著重保護(hù)皮膚的血運(yùn)功能，取瓣是將皮下肌肉部分進(jìn)行保留[16]。局部皮瓣移植的一大重要功能之一，就是利用功能良好的皮膚，為受術(shù)區(qū)域進(jìn)行正常供血，兩者的營(yíng)養(yǎng)血管要充分吻合，可以顯著降低瘺管的炎性復(fù)發(fā)[17]。因此需要施術(shù)者在局部皮瓣移植時(shí)，確保在完全清理感染灶周?chē)腥窘M織和肉芽組織前提下，盡可能多地保留病灶區(qū)的皮下組織和真皮層，這樣有利于移植皮瓣的存活，若有血管阻塞則會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失敗[18]。

最后，由研究可知，局部皮瓣移植患兒的生活質(zhì)量評(píng)分和心理狀態(tài)評(píng)分也得到了顯著提高。這說(shuō)明局部皮瓣移植手術(shù)不僅提高了病灶的修復(fù)率，同時(shí)也能提高由于術(shù)后創(chuàng)面影響的外在形象問(wèn)題[19]。局部皮瓣移植為一種微創(chuàng)手術(shù)，極大地保留了皮膚完整性，且手術(shù)切口于耳輪緣，方向與前緣弧度相同，更加隱蔽，可以使術(shù)后的瘢痕不易察覺(jué)，同時(shí)也減少了出血。在局部皮瓣移植過(guò)程中，手術(shù)操作者應(yīng)根據(jù)病變部位面積，采用耳邊薄厚適中的皮膚，避免臃腫的情況，減輕瘢痕，避免鄰近器官變形，提高美觀性[20]。

綜上所述，局部皮瓣移植作為改善外形最可靠和理想的修復(fù)手段，在修復(fù)小兒耳前瘺管術(shù)后的創(chuàng)面上起到了極大的作用，既縮短了療程，也減輕了患者痛苦，提升了患者的自信，改善了患者的生活質(zhì)量，值得在臨床上應(yīng)用推廣。

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[收稿日期]2019-04-26

本文引用格式：楊娜，柳蔭，周欽，等.局部皮瓣移植在小兒耳前瘺管切除術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（12）：43-45，82.