孟紅陽 楊新蕾 張新合 高優(yōu)

[摘要]目的：探討負(fù)壓封閉引流技術(shù)（Vacuum sealing drainage，VSD）結(jié)合肌瓣轉(zhuǎn)移游離植皮修復(fù)面部難愈性創(chuàng)面的效果。方法：選擇2014年1月-2017年6月收入筆者醫(yī)院的120例面部難愈性創(chuàng)面患者為研究對(duì)象，根據(jù)入組時(shí)間編號(hào)并隨機(jī)分為研究組（60例）、對(duì)照組（60例）。對(duì)照組患者給予負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療后依據(jù)創(chuàng)面情況采用縫合或繼續(xù)負(fù)壓治療，至創(chuàng)面愈合;研究組患者給予負(fù)壓封閉引流技術(shù)結(jié)合肌瓣轉(zhuǎn)移游離植皮治療。比較兩組患者的治療效果、并發(fā)癥發(fā)生情況、紅期進(jìn)入時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、創(chuàng)面愈合率、治療期間感染發(fā)生率及疼痛情況。結(jié)果：研究組患者的總有效率、14d創(chuàng)面愈合率顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者的紅期進(jìn)入時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、治療期間感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。兩組患者經(jīng)治療后VAS評(píng)分顯著降低，其中觀察組患者VAS評(píng)分在術(shù)后1～7d的改善程度均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。研究組患者的創(chuàng)面出血發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05），而研究組患者的皮膚過敏、濕疹發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：負(fù)壓封閉引流技術(shù)結(jié)合肌瓣轉(zhuǎn)移游離植皮修復(fù)面部難愈性創(chuàng)面效果顯著，能夠顯著提高治療效果，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少感染發(fā)生率，減輕患者疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]難愈性創(chuàng)面;負(fù)壓封閉引流技術(shù);肌瓣移植;植皮;面部;創(chuàng)面修復(fù)

[中圖分類號(hào)]R622 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號(hào)]1008-6455（2019）12-0025-04

Vacuum Sealing Drainage Combined with Free Skin Grafting of Muscle Flap Transfer to Repair the Refractory Facial Wounds

MENG Hong-yang，YANG Xin-lei，ZHANG Xin-he，GAO You

（Department of Burn Plastic Surgery，174 Hospital of PLA，Xiamen 361003，F(xiàn)ujian，China）

Abstract： Objective ?To explore the effect of vacuum sealing drainage combined with muscle flap transfer and free skin grafting in the repair of facial refractory wounds. Methods ?120 cases of facial refractory wounds in our hospital from January 2014 to June 2017 were selected and divided into the study group （60 cases） and the control group （60 cases） according to the number of entry time. The patients in the control group were treated with vacuum sealing drainage technology， and then sutured， or continued vacuum treatment according to the condition of the wound until the wound healed. And the patients in the study group were treated with VSD and muscle flap transfer free skin grafting. The treatment effect， complications， erythrocyte entry time， wound healing time， wound healing rate， incidence of infection and pain during treatment were compared between the two groups. Results ?The total effective rate and 14 day wound healing rate of the patients in the study group were significantly higher than those in the control group， the difference were statistically significant（P<0.05）. The red phase entry time， wound healing time and infection rate in the study group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. After treatment， the VAS score of the patients in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）. The incidence of bleeding was significantly lower in the study group than that in the control group（P<0.05）. But there was no significant difference in the incidence of skin allergy and eczema between the study group and the control group（P>0.05）. Conclusion ?VSD combined with muscle flap transfer free skin graft for the treatment of facial wound is effective and it can significantly improve the treatment effect， promote wound healing， reduce the incidence of infection， reduce the pain of patients， reduce the incidence of complications， worthy of clinical application.

Key words： refractory wound; vacuum sealing drainage; muscle flap transplantation; skin grafting; face; wound repair

難愈性創(chuàng)面是指各種原因造成的難以自行愈合的創(chuàng)面，如大面積、深度創(chuàng)面等，其生物學(xué)過程較復(fù)雜，臨床治療難度較大[1-2]。難愈性創(chuàng)面發(fā)生于面部時(shí)，會(huì)嚴(yán)重影響患者的身心健康。臨床上由于患者的創(chuàng)面受到細(xì)菌、汗液、塵土等污染，且創(chuàng)面面積越大越容易受到干擾，容易造成組織壞死，如果處理不當(dāng)，出現(xiàn)難愈性創(chuàng)面，不僅影響患者創(chuàng)面的愈合速度，加重病情，而且容易造成嚴(yán)重組織缺損，甚至全身感染[3-5]。因此，研究關(guān)注的重點(diǎn)是如何縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間和提高難愈性創(chuàng)面的治療效果。目前臨床上廣泛使用負(fù)壓封閉引流技術(shù)（Vacuum sealing drainag，VSD）作為治療難愈性創(chuàng)面的主要手段，其具有操作簡(jiǎn)單、降低感染率等優(yōu)點(diǎn)[6-7]?；颊叩拿娌侩y愈性創(chuàng)面需要采用吻合神經(jīng)血管的肌瓣轉(zhuǎn)移游離植皮修復(fù)，常用的肌肉有背闊肌、胸小肌等，這些肌肉一方面能夠防止靜脈回流受阻，避免血栓形成，另一方面能夠避免植皮后肌張力不佳，影響療效[8-9]。面部創(chuàng)面患者在植皮前需要保證創(chuàng)口長出新鮮的肉芽組織，但是采取常規(guī)創(chuàng)面清創(chuàng)治療，容易反復(fù)刺激創(chuàng)口，創(chuàng)口無法恢復(fù)，容易造成難愈性創(chuàng)面，這也影響患者的植皮成功率[10]。本研究選取面部難愈性創(chuàng)面患者為研究對(duì)象，探討負(fù)壓封閉引流技術(shù)結(jié)合肌瓣轉(zhuǎn)移游離植皮修復(fù)面部難愈性創(chuàng)面的效果，為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：選擇2014年1月-2017年6月收入筆者醫(yī)院的120例面部難愈性創(chuàng)面患者為研究對(duì)象，根據(jù)入組時(shí)間編號(hào)并隨機(jī)分為研究組（60例）、對(duì)照組（60例）。其中男57例，女63例;年齡20～60歲;致傷原因：電化學(xué)燒傷31例，熱力燒傷39例，交通傷50例;部位：口周41例，鼻部44例，眼周圍35例;創(chuàng)面大?。?0.72±8.28）cm2。兩組患者性別、年齡、致傷原因、創(chuàng)面大小等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行組間對(duì)比研究，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者均自愿參加實(shí)驗(yàn)并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①由筆者醫(yī)院3名主治級(jí)別及以上醫(yī)師共同診斷為深Ⅱ度燒傷患者，創(chuàng)面出現(xiàn)時(shí)間>1個(gè)月;②創(chuàng)面直徑>3cm，且創(chuàng)面無愈合傾向者;③采取常規(guī)清創(chuàng)藥物治療1周后，創(chuàng)面仍無明顯改善者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血液疾病、凝血功能障礙、免疫功能異常者;②有VSD治療史者;③VSD治療禁忌或不耐受者。

1.3 治療方法：對(duì)照組患者給予負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療：先行清創(chuàng)處理，生理鹽水清創(chuàng)，徹底清除皺縮、卷曲的腐皮以及異物和腔隙膿液，并用苯扎溴銨溶液（0.1%）消毒術(shù)區(qū)周圍皮膚，創(chuàng)面沿邊緣向外延伸約1cm，并且除去邊緣纖維組織、老化瘢痕以及創(chuàng)面內(nèi)的壞死肉芽組織、皮膚以及肌腱等，以利引流。待患者清創(chuàng)完成且創(chuàng)面止血后便開展負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療，首先根據(jù)創(chuàng)面大小選擇合適的VSD泡沫敷料（武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司），與創(chuàng)緣間斷逐步縫合固定材料。引流管接中心負(fù)壓時(shí)VSD泡沫敷料會(huì)有明顯塌陷現(xiàn)象，表明封閉良好，接著沖洗管道以檢查各級(jí)管道通暢情況，隨后將引流管連接至負(fù)壓吸引器，負(fù)壓值為125mmHg，若出現(xiàn)大量壞死組織、膿液分泌物等引起引流管阻塞時(shí)，則需及時(shí)更換，保持管道暢通和負(fù)壓狀態(tài)，每隔5～7d重新徹底清創(chuàng)并更換VSD材料，依據(jù)創(chuàng)面情況采用縫合或繼續(xù)負(fù)壓治療，至創(chuàng)面愈合。

研究組患者給予負(fù)壓封閉引流技術(shù)結(jié)合肌瓣轉(zhuǎn)移游離植皮治療：先行清創(chuàng)、徹底清除腐皮、壞死肉芽組織、異物及腔隙膿液，然后和對(duì)照組相同的方式實(shí)施負(fù)壓封閉引流，每隔5～7d重新徹底清創(chuàng)并更換VSD材料;當(dāng)創(chuàng)面長出新鮮肉芽組織，無明顯分泌物滲出時(shí)可開展肌瓣轉(zhuǎn)移游離植皮治療，根據(jù)創(chuàng)面形狀、大小、創(chuàng)面深度等綜合考量，確保選擇皮瓣供區(qū)最優(yōu)（背闊肌肌瓣、胸鎖乳突肌瓣），切取時(shí)盡量降低血管缺損風(fēng)險(xiǎn)，較長保證血管蒂，完全切開肌瓣周圍皮膚時(shí)，確認(rèn)肌瓣血運(yùn)良好后再進(jìn)行斷蒂操作。待肌瓣斷蒂后轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面，顯微鏡下確保血管吻合，根據(jù)受區(qū)血管情況對(duì)肌瓣血管長度進(jìn)行調(diào)整，確認(rèn)血液循環(huán)良好后縫合皮膚。術(shù)中確認(rèn)血容量充足，并配合使用抗痙攣、抗感染、抗水腫、抗凝等治療。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[11]：術(shù)后治療4周后，對(duì)患者的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。顯效：創(chuàng)面全愈或創(chuàng)面縮小50%以上，且長出大量新鮮肉芽組織;有效：創(chuàng)面長出少量肉芽組織，仍有少許分泌物，創(chuàng)面縮小25%以上;無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行? （顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo)：①比較兩組患者的治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況，包括皮膚過敏、創(chuàng)面出血、濕疹等;②比較兩組患者的紅期進(jìn)入時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、14d創(chuàng)面愈合率及治療期間感染發(fā)生率等;③疼痛情況，采用視覺模擬評(píng)分（Visual analogue scale，VAS）[12]系統(tǒng)，分值為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示患者疼痛越嚴(yán)重。其中創(chuàng)面愈合率=（原始創(chuàng)面面積-未愈合創(chuàng)面面積）/原始創(chuàng)面面積×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所有數(shù)據(jù)均采用EpiData軟件進(jìn)行雙人輸入及核實(shí)，并采用SPSS 20.0軟件分析。其中計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料則以（x?±s）表示，采用t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 兩組療效比較：研究組總有效率93.33%顯著優(yōu)于對(duì)照組80.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

2.2 兩組患者的紅期進(jìn)入時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間比較：研究組患者的紅期進(jìn)入時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組14d創(chuàng)面愈合率及治療期間感染發(fā)生率比較：研究組14d創(chuàng)面愈合率顯著高于對(duì)照組，而研究組治療期間感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.4 兩組VAS評(píng)分比較：重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，兩組間VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者治療后VAS評(píng)分均顯著下降（P<0.05）;組間與時(shí)間之間有交互作用（P<0.05）;隨時(shí)間推移VAS評(píng)分均顯著降低，且觀察組在術(shù)后1d、3d、7d的改善程度均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：研究組創(chuàng)面出血發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而研究組患者的皮膚過敏、濕疹發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 ?討論

難愈性創(chuàng)面一般在預(yù)期的時(shí)間內(nèi)無法正常愈合，其創(chuàng)面內(nèi)并存多種形態(tài)的組織，且肉芽老化、局部血運(yùn)差以及感染菌種繁雜[13]?；颊咴陔y愈性創(chuàng)面產(chǎn)生后會(huì)出現(xiàn)許多病理炎癥癥狀，這些都影響創(chuàng)面的愈合;當(dāng)創(chuàng)面較嚴(yán)重時(shí)，嚴(yán)重影響患者的血液循環(huán)，造成創(chuàng)面難愈;當(dāng)創(chuàng)面較深時(shí)，營養(yǎng)物質(zhì)、氧氣對(duì)創(chuàng)面的供給不足，創(chuàng)面愈合緩慢;面部創(chuàng)面面積越大，與外界接觸機(jī)會(huì)越多，更容易受到細(xì)菌、灰塵的干擾，增加治療難度，影響患者的美觀，降低患者的生活質(zhì)量，因此，應(yīng)采取積極有效手段管理創(chuàng)面，避免創(chuàng)面感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。造成難愈性創(chuàng)面的主要原因是反復(fù)性炎癥刺激、血供不佳、感染等，常規(guī)清創(chuàng)治療手段較難達(dá)到理想效果。近年來研究發(fā)現(xiàn)，肌瓣用于修復(fù)創(chuàng)面復(fù)雜缺損的效果較好，一方面是由于肌瓣可以在創(chuàng)面附近裁取，操作方便;另一方面是由于肌瓣活性強(qiáng)，且血運(yùn)好，難愈性創(chuàng)面的組織損傷較大，修復(fù)功能較差，肌瓣轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面，能夠?yàn)閯?chuàng)面有效地提供血運(yùn)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，同時(shí)可以抵擋外來病菌的侵染，減少感染，有助于創(chuàng)面愈合[14]。負(fù)壓封閉引流技術(shù)是將含有引流管的VSD敷料對(duì)皮膚缺損部位進(jìn)行填充、覆蓋，然后使用半透明薄膜封閉創(chuàng)面，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行負(fù)壓引流的治療方式。與普通換藥治療比較，負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)[15]：①操作簡(jiǎn)單，避免反復(fù)換藥刺激創(chuàng)口;②徹底清除創(chuàng)面分泌物、病原菌尸體以及腐生組織等，改善創(chuàng)面環(huán)境;③改善創(chuàng)面血供，促進(jìn)肉芽組織生長。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者的總有效率（93.33% VS 80.00%）顯著優(yōu)于對(duì)照組，表明負(fù)壓封閉引流技術(shù)結(jié)合肌瓣轉(zhuǎn)移游離植皮治療面部難愈性創(chuàng)面的效果顯著。推測(cè)實(shí)施負(fù)壓封閉引流技術(shù)可以促進(jìn)創(chuàng)面生長大量的肉芽組織，有利于肌瓣轉(zhuǎn)移游離植皮成功;其次，創(chuàng)面環(huán)境的改善能夠快速排出創(chuàng)面分泌物，血供的增強(qiáng)可提高創(chuàng)面氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[16]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者的紅期進(jìn)入時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，且研究組的創(chuàng)面愈合率[（75.23±5.56）% VS （69.23±5.74）%]顯著高于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)負(fù)壓封閉引流技術(shù)結(jié)合肌瓣轉(zhuǎn)移游離植皮可有效加快創(chuàng)面愈合，提高創(chuàng)面愈合效率。通過封閉創(chuàng)面進(jìn)行持續(xù)吸引引流，可維持創(chuàng)面持續(xù)的濕潤狀態(tài)，加快肉芽組織的生長，故而有效縮短了創(chuàng)面愈合時(shí)間，減輕患者疼痛折磨，使得VAS評(píng)分顯著降低。同時(shí)將創(chuàng)面置于封閉環(huán)境可有效截?cái)喔腥静≡^續(xù)向深部皮下組織侵犯，抵擋外來病菌的侵染，從而降低了創(chuàng)面污染和交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)[15]，故而研究組患者治療期間感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（3.33% VS 13.33%）。感染降低能夠提高機(jī)體的免疫應(yīng)激能力，從而促進(jìn)細(xì)胞分泌生長因子，而肌瓣有健康新鮮的肉芽組織和良好的軟組織基床，具有較強(qiáng)活性，且血運(yùn)好，同時(shí)可以抵擋外來病菌的侵染，以及VSD持續(xù)對(duì)創(chuàng)面滲出物進(jìn)行吸引可有效改善局部血液循環(huán)以及淋巴循環(huán)，有利于血管新生以及側(cè)支循環(huán)形成，從而保證了局部血液供應(yīng)、營養(yǎng)輸送、廢物轉(zhuǎn)運(yùn)等，良好的軟組織基床保證了游離植皮的生長，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。本研究結(jié)果顯示，研究組的創(chuàng)面出血發(fā)生率（3.33% VS 13.33%）顯著低于對(duì)照組，而研究組患者的皮膚過敏（3.33% VS 6.67%）及濕疹（0.00% VS 3.33%）發(fā)生率與對(duì)照組比較無顯著差異。表明負(fù)壓封閉引流技術(shù)結(jié)合肌瓣轉(zhuǎn)移游離植皮在治療面部難愈性創(chuàng)面的同時(shí)還能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者疾病折磨，從而可提高患者治療順應(yīng)性，安全性較高，值得臨床推廣。

綜上所述，負(fù)壓封閉引流技術(shù)結(jié)合肌瓣轉(zhuǎn)移游離植皮治療面部難愈性創(chuàng)面的效果顯著，其能夠顯著提高治療效果，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少感染發(fā)生率，減輕患者疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究納入病例較少，研究類目較少，仍需大量病例，多種研究方式證實(shí)。

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[收稿日期]2019-06-13

本文引用格式：孟紅陽，楊新蕾，張新合，等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)結(jié)合肌瓣轉(zhuǎn)移游離植皮在面部難愈性創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（12）：22-26.