喬亮，俞瑞群，葉悅，張家美

(上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200082)

冠心病(coronary heart disease，CHD)是一類由于冠狀動(dòng)脈阻塞、痙攣、狹窄導(dǎo)致心肌缺血的心血管疾病，是老年人最常見的死亡原因[1]。 冠心病的治療方式主要包括藥物治療、冠脈搭橋術(shù)和經(jīng)皮冠脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)，其中PCI術(shù)可以顯著降低冠心病患者心肌梗死發(fā)病機(jī)會(huì)，尤其適用于不穩(wěn)定型冠心病[2]。支架內(nèi)再狹窄(ISR)是PCI患者預(yù)后的重要影響因素，血管內(nèi)皮損傷、血流動(dòng)力學(xué)改變以及血管局部炎癥因子產(chǎn)生和趨化，均可以導(dǎo)致ISR的發(fā)生[3-4]。根據(jù)冠心病的臨床表現(xiàn)，冠心病在中醫(yī)中屬于“心痛”“胸痛”“胸痹”等范圍[5]，氣虛血瘀為其主要病機(jī)之一[6]。有研究表明，多種具有益氣、活血、理氣、化痰、溫陽的中藥均可改善冠心病癥狀及預(yù)后[7-9]。本研究在補(bǔ)陽還五湯和血府逐瘀湯的基礎(chǔ)上配伍了自擬生脈湯。該方整體藥性溫和，具有養(yǎng)陰生津、補(bǔ)氣生脈的功效，針對(duì)冠心病患者的證候進(jìn)行調(diào)配[6,10]。本研究旨在觀察冠心病患者PCI術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用自擬生脈湯后,ISR發(fā)生率及中醫(yī)證候臨床有效率和血清炎癥因子的變化，以此來評(píng)估自擬生脈湯對(duì)冠心病患者PCI預(yù)后影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

所有入組患者均來自2016年5月—2018年3月于我院心內(nèi)科就診的急性心梗行PCI術(shù)的患者。入組患者年齡50～70歲，均符合急性心梗診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，氣虛血瘀證的診斷符合《急性心肌梗死證候診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化研究》[12]中癥狀描述。排除合并以下情況者：(1)已發(fā)現(xiàn)的惡性腫瘤，嚴(yán)重肝腎功能不全、內(nèi)分泌代謝性疾病、自身免疫病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或出血傾向者；(2)合并其他心臟器質(zhì)性疾病，如肺心病、心肌病、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重瓣膜病者；(3)無法在發(fā)病6 h內(nèi)行緊急PCI術(shù)者；(4)術(shù)后發(fā)生難以控制的心律失?；蛐乃サ炔l(fā)癥無法按原定計(jì)劃治療者。所有入組患者或家屬簽署知情同意書，本研究經(jīng)上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)倫理審查通過。

1.2 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方法

根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，研究共選取80名擬行PCI術(shù)的氣虛血瘀型冠心病患者，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組各40例。兩組各有2名患者術(shù)中冠脈造影顯示嚴(yán)重多支病變，放棄PCI改行冠脈搭橋術(shù)退出實(shí)驗(yàn)；對(duì)照組另有2名患者術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重心律不齊退出實(shí)驗(yàn)；共74名患者完成實(shí)驗(yàn)，其中對(duì)照組36名，實(shí)驗(yàn)組38名。

1.3 治療方法

所有入組病人均采用標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)治療。給予心電監(jiān)測(cè)、休息等一般治療；一經(jīng)診斷，立即舌下含服硝酸甘油0.6 mg，口服拜阿司匹林150 mg；本次發(fā)病6 h內(nèi)行介入治療以達(dá)到血管再通的目的；術(shù)后口服拜阿司匹林(100 mg/d)，硝酸異山梨酯(20 mg，每日3次)，氯吡格雷(250 mg，每日2次)，美托洛爾(25 mg，每日3次)，卡托普利(12.5 mg，每日3次)；總膽固醇>180 mg/dL者均口服辛伐他汀(20 mg/d)，合并糖尿病或高血糖者對(duì)癥給予降血糖或降血壓治療。

實(shí)驗(yàn)組患者在上述治療基礎(chǔ)上，另加服自擬生脈湯：黃芪30 g，丹參20 g，當(dāng)歸15 g，葛根20 g，紅花10 g，川芎10 g，赤芍5 g，甘草3 g；每日1次煎服。

1.4 指標(biāo)觀察及測(cè)量

患者入院后測(cè)量基本生命體征，觀察并記錄患者心前區(qū)疼痛性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間等，急查心電圖，立即抽取肘靜脈血急查肝腎功、心肌損傷標(biāo)志物(肌鈣蛋白I、肌鈣蛋白T、或肌酸激酶同工酶)。術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月各抽取患者的靜脈血3 mL，3 000 rpm分離血清，凍存于-80℃冰箱，統(tǒng)一行ELISA檢測(cè)。人C反應(yīng)蛋白(CRP)由我院檢驗(yàn)科檢測(cè)；人腫瘤壞死因子α(TGF-α，kt98069，默沙克)和人白介素6(IL-6，kt34251，默沙克)按照ELISA試劑盒說明書檢測(cè)。

術(shù)后6個(gè)月后復(fù)查血管造影，將血管造影后血管直徑狹窄≥50%或支架內(nèi)最小內(nèi)徑丟失≥0.72 mm的視為PCI術(shù)后再狹窄[13]。

在PCI術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，對(duì)患者氣虛血瘀證進(jìn)行中醫(yī)證候評(píng)分[14-15]。中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)為臨床痊愈(積分降低≥90%)，顯效(積分降低<90%，≥70%)，有效(積分降低<70%，≥30%)，無效(積分降低<30%)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。采用T檢驗(yàn)對(duì)正態(tài)數(shù)據(jù)進(jìn)行組間分析，Mann-Whitney檢驗(yàn)對(duì)非正態(tài)的計(jì)數(shù)資料進(jìn)行組間分析，卡方檢驗(yàn)對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行組間分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05，雙側(cè)P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較

實(shí)驗(yàn)組包括男性22名，女性16名，年齡51～67歲，中位身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(26.46±1.92)kg/m2，本次發(fā)病病程1.5～4.6 h。對(duì)照組包括男性18名，女性18名，年齡52～68歲，BMI為(25.94±1.94)kg/m2，本次發(fā)病病程1.8～4.4 h。兩組在性別比例、年齡、BMI、發(fā)病病程、LVEF值、NT-proBNP水平、危險(xiǎn)因素暴露比例以及疾病類型等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，(P>0.05)，見表1。

2.2 療效比較

與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組的中醫(yī)證候臨床有效率明顯升高(0.68 vs 0.44，χ2=4.330，P<0.05)再狹窄率顯著下降(0.15 vs 0.37，χ2=3.696，P<0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表1 兩組患者一般臨床資料比較[例

2.3 治療前后CRP、TNF-α、IL-6表達(dá)水平比較

兩組患者治療前CPR、TNF-α、IL-6平均水平無明顯差異(P>0.05)；治療后與治療前相比，兩組CRP、TNF-α及IL-6均有不同水平下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比，CRP和TNF-α下降水平更為顯著(2.26±0.81 vs 4.41±0.97，2.56±1.61 vs 4.93±1.78，P<0.01)，而兩組IL-6下降幅度差異較小31.32±10.08 vs 38.84±12.40，P=0.009)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表2 兩組間中醫(yī)證候療效和冠脈造影療效比較

表3 兩組治療前后CRP、TNF-α、IL-6表達(dá)水平比較

注：與本組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP<0.05

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于氣虛血瘀型患者行PCI術(shù)治療后，常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加服自擬生脈湯，可以有效改善其中醫(yī)證候，明顯降低6個(gè)月后ISR發(fā)生率，并減輕PCI術(shù)后炎癥。

冠心病PCI術(shù)后ISR的發(fā)生與血管內(nèi)皮再生、平滑肌細(xì)胞增殖，以及局部炎癥因子活化均有重要相關(guān)性[16-17]。除西醫(yī)常用抗血小板、營養(yǎng)心肌、擴(kuò)張血管等治療外，多種中醫(yī)療法均已證明對(duì)冠心病PCI預(yù)后有積極作用。有研究證明，補(bǔ)陽還五湯可以通過調(diào)節(jié)內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，在冠心病患者行PCI術(shù)后發(fā)揮內(nèi)皮保護(hù)作用[18-19]，進(jìn)一步起到預(yù)防PCI后ISR的作用[16]。而血府逐瘀湯可有效改善冠心病患者心絞痛癥狀[20]，預(yù)防股動(dòng)脈支架植入術(shù)后通暢率[17]，且對(duì)炎性因子、血管平滑肌細(xì)胞增生也有一定的調(diào)節(jié)作用?；谝陨涎芯?，本研究在補(bǔ)陽還五湯合血府逐瘀湯的基礎(chǔ)上，通過加減藥物及藥量重新配伍了自擬生脈湯。本方以黃芪為君藥，黃芪有補(bǔ)氣、化瘀、調(diào)血脈的作用，可以直接擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，也可以通過調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能改善冠脈微環(huán)境[21]。丹參、當(dāng)歸為臣藥：丹參有抑制膽固醇合成、調(diào)節(jié)冠脈循環(huán)的作用，可以通過調(diào)脂、抗炎、改善冠脈血流動(dòng)力學(xué)發(fā)揮抗冠心病作用[22-23]；當(dāng)歸可抗血小板聚集、擴(kuò)張血管、減輕心臟負(fù)擔(dān)，從而改善PCI的預(yù)后[24]。葛根、紅花、川穹、赤芍、甘草為佐使藥，在冠心病的治療和PCI術(shù)后也都有積極作用[24-25]。

C反應(yīng)蛋白為機(jī)體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時(shí)肝細(xì)胞合成急性時(shí)相(期)蛋白，可作為一種非特異性的檢驗(yàn)指標(biāo)，監(jiān)測(cè)疾病的發(fā)展情況和治療效果。腫瘤壞死因子-α，可促進(jìn)T細(xì)胞產(chǎn)生各種炎癥因子,進(jìn)而促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生，同樣可反映血管內(nèi)炎癥水平。白介素6由體內(nèi)多種細(xì)胞產(chǎn)生，共同參與炎癥反應(yīng)和發(fā)熱反應(yīng)，并能夠刺激參與免疫反應(yīng)的細(xì)胞增殖、分化并提高其功能。本研究的自擬生脈湯尤其是方劑中丹參可針對(duì)PCI術(shù)后的血管內(nèi)炎癥，明顯降低患者血清中炎癥因子的水平，其中CRP和TNF-α下降水平尤為顯著，而對(duì)IL-6水平的改善作用稍差。

因此，本研究表明自擬生脈湯可通過不同程度地降低血清中CRP、TNF-α以及IL-6的水平，從而改善血管內(nèi)炎癥反應(yīng)。本次研究尚存在以下方面的不足之處：樣本量較少，受限于研究設(shè)計(jì)等問題，本次研究?jī)?nèi)容僅來自本科室小部分患者；檢測(cè)指標(biāo)相對(duì)較少，尚不足以說明該方對(duì)此類病人癥狀改善的具體機(jī)制是什么，未來仍有許多工作去進(jìn)一步完善。

綜上所述，自擬生脈湯能有效減輕PCI術(shù)后氣虛血瘀型患者支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率，可能是通過減輕血管內(nèi)炎癥反應(yīng)發(fā)揮作用。本次研究可能為PCI術(shù)后中醫(yī)中藥的輔助治療提供一種選擇方案。