劉 娟 胡國信

1.廣東省惠州市中心人民醫(yī)院肝病科，廣東惠州 516000；2.北京大學(xué)深圳醫(yī)院感染科，廣東深圳 518036

自發(fā)性腹膜炎是指在臨近組織、器官未感染的情況下發(fā)生的腹腔感染。肝硬化患者的本身免疫反應(yīng)低下，發(fā)生細(xì)菌性腹膜炎的幾率高，此種并發(fā)癥的死亡率高[1-2]，研究在肝硬化自發(fā)性腹膜炎患者影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素，減少及避免有關(guān)危險(xiǎn)因素的發(fā)生，提高肝硬化并SBP 的生存率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

依據(jù)2017 年中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會發(fā)布的《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》[3]并排除繼發(fā)性感染為診斷標(biāo)準(zhǔn)，選取2009 年3 月～2018年6 月我院診治肝硬化并發(fā)SBP 且腹水培養(yǎng)陽性患者90 例，其中男62 例，平均年齡（56.3±13.2）歲，女28 例，平均年齡（60.9±9.2）歲。將入選的90 例患者按治療療效進(jìn)行分組，將臨床癥狀好轉(zhuǎn)[ 如腹痛腹脹、發(fā)熱好轉(zhuǎn)，腹水細(xì)胞數(shù)下降、精神食欲好轉(zhuǎn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（肝功能、凝血功能等）好轉(zhuǎn)]患者歸為好轉(zhuǎn)組；在院死亡患者以及因治療效果不佳自動出院（隨訪證實(shí)死亡）患者歸為預(yù)后不良組。

1.2 觀察指標(biāo)

收集患者的臨床資料進(jìn)行預(yù)后不良危險(xiǎn)因素分析，包括既往自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）史、糖尿病史、是否伴有呼吸道或者泌尿道感染、住院期間并發(fā)癥（是否并發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征、消化道出血、感染性休克），血生化指標(biāo)（血白蛋白、總膽紅素、血鈉水平、凝血酶原時(shí)間）等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSSl6.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。多變量的分析則采用Logistic 回歸方法。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者既往史比較

兩組既往有SBP 史比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組既往史比較[n（%）]

2.2 兩組血生化指標(biāo)比較

兩組血生化指標(biāo)血清白蛋白、血鈉水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；但總膽紅素、凝血酶原時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組血生化指標(biāo)比較[n（%）]

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較

消化道出血在兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較[n（%）]

2.4 肝硬化合并SBP患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

將上述有意義的因素進(jìn)一步行多因素Logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示消化道出血、血清白蛋白、血清鈉水平是影響肝硬化并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P ＜0.05）。見表4。

表4 SBP患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

3 討論

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎是肝硬化腹水常見的并發(fā)癥，具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率和高死亡率等特點(diǎn)[4-5]。肝硬化伴腹水患者出現(xiàn)門脈高壓，側(cè)支循環(huán)的壓力增加，導(dǎo)致的肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的清除能力下降。腸壁容易出現(xiàn)淤血和繼發(fā)腸粘膜屏障功能受損，促進(jìn)了腸細(xì)菌的異常繁殖，最后引起腹腔內(nèi)細(xì)菌感染[6]。臨床研究發(fā)現(xiàn)[7]，自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的癥狀多樣，甚至部分患者無明顯的臨床癥狀，導(dǎo)致臨床的誤診和漏診幾率較大。因此，臨床上需明確肝硬化伴腹水患者出現(xiàn)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的病因及影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素，及時(shí)的診斷和治療以改善患者的預(yù)后。

本研究中發(fā)現(xiàn)血清白蛋白低下是自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的重要危險(xiǎn)因素。隨著肝硬化的不斷發(fā)展，肝臟合成白蛋白的能力下降，導(dǎo)致了血清白蛋白的進(jìn)一步降低，引起惡性循環(huán)，導(dǎo)致腹水的消退難度加大，同時(shí)使機(jī)體的防御能力進(jìn)一步降低，導(dǎo)致自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎難以控制，從而影響預(yù)后。血清白蛋白是血液中的重要交替成分，可以在維持血液系統(tǒng)的穩(wěn)定轉(zhuǎn)運(yùn)營養(yǎng)物質(zhì)和穩(wěn)定血液循環(huán)等方面具有重要的作用，而機(jī)體白蛋白合成的減少，將使患者處于高動力循環(huán)狀態(tài)，進(jìn)一步加重患者的病情[8]。當(dāng)腹水中白蛋白水平過低，則會引起腹水失去對細(xì)菌的清除能力，而腹水中病原體的清除將受到抑制，導(dǎo)致的自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎病情加重，給治療造成更大的困難。最新指南指出，在SBP 患者中，抗菌藥物聯(lián)合白蛋白使用比單一使用抗菌藥物效果要好[9]。

血清總膽紅素的升高是肝臟功能受損的敏感指標(biāo)，當(dāng)血清總膽紅素的異常升高，常提示肝細(xì)胞受到嚴(yán)重的損傷[10]。當(dāng)肝細(xì)胞受損后會導(dǎo)致自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)生，而自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)生又將導(dǎo)致肝功能的進(jìn)一步加重，從而誘發(fā)總膽紅素的水平進(jìn)一步升高。大量的研究顯示[11]，當(dāng)血清總膽紅素＞51.3μmol/L 時(shí)，是肝硬化并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在本研究中亦得到了證實(shí)。因此，對于合并有高膽紅素血癥的肝硬化SBP 患者，應(yīng)引起警惕。本研究中不良組的凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）明顯比好轉(zhuǎn)組的PT 長，是肝硬化并SBP 患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。肝硬化患者因合成凝血因子受限，PT 延長，處于一個(gè)低凝狀態(tài)，使得人體的促凝與抗凝機(jī)制的平衡打亂，表現(xiàn)為出血風(fēng)險(xiǎn)高。

有研究認(rèn)為[12]，低血鈉是肝硬化并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的重要因素之一，肝硬化患者常出現(xiàn)血鈉水平的下降，其主要原因主要與患者對血鈉的攝入減少，而在治療中使用的利尿劑又增加了尿鈉的排出。研究認(rèn)為[13]，肝功能的降低，使機(jī)體對雌激素的滅活減弱，導(dǎo)致了體內(nèi)的醛固酮系統(tǒng)激活，抗利尿激素水平增加，使腎小管對鈉的重吸收增加，引起水鈉潴留，但水的潴留大于鈉的潴留，引起了稀釋性的低鈉血癥。肝硬化患者常伴有肝功能的異常，使機(jī)體的能量合成障礙，細(xì)胞膜的鈉泵活性降低，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)的鈉排除障礙，引起血鈉的進(jìn)一步降低，因此研究認(rèn)為[14]，血鈉水平與肝功能損害程度具有密切的關(guān)系，對血清鈉低于130mmol/L 的時(shí)候，細(xì)胞水腫和腸黏膜屏障功能將出現(xiàn)明顯的障礙，患者容易出現(xiàn)肝腎綜合征、腦水腫等，增加患者的死亡率，需特別注意。

研究認(rèn)為[15]，肝硬化并SBP 患者又合并有上消化道出血，將使該患者預(yù)后不良危險(xiǎn)性明顯增加。血液又是細(xì)菌生長的良好培養(yǎng)基，當(dāng)腸道內(nèi)出血，將進(jìn)一步增加細(xì)菌的繁殖能力，機(jī)體在出血后將出現(xiàn)休克，有效循環(huán)血量降低，而同時(shí)血管活性藥物的應(yīng)用等又將進(jìn)一步損傷腸黏膜屏障作用，增加了肝硬化并SBP 預(yù)后不良的機(jī)會。有研究指出[16]消化道出血是肝硬化并SBP 預(yù)后差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究的結(jié)果同其報(bào)道一致。有研究認(rèn)為[17]，通過對肝硬化合并SBP 同時(shí)出現(xiàn)上消化道出血需積極有效的抗感染，適當(dāng)延長治療療程，并且在控制出血后，預(yù)防復(fù)發(fā)性出血也是SBP 患者盡可能避免發(fā)生不良預(yù)后的關(guān)鍵措施。

本研究中明確血清白蛋白、血清鈉水平、消化道出血會增加肝硬化腹水并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎預(yù)后不良的危險(xiǎn)，醫(yī)務(wù)人員需在日常臨床工作中足夠重視，使其能更好地指導(dǎo)臨床診治，及早采取干預(yù)及預(yù)防措施，積極預(yù)防、控制并發(fā)癥，改善其預(yù)后。