陳天明

廣東省河源市源城區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東河源 517000

急診科患者的特點(diǎn)為病種多，病情變化快，其中不乏有潛在危、急、重癥患者。如僅僅憑借醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和直觀判斷病情，發(fā)生漏診與誤診的幾率較高，從而延誤最佳治療時(shí)機(jī)。這就需要建立一個(gè)快速、實(shí)用、簡(jiǎn)便的評(píng)分對(duì)患者病情危重程度進(jìn)行評(píng)估，從而進(jìn)行合理分流、分診。目前急性生理和慢性健康評(píng)分系統(tǒng)（APACHE 評(píng)分）是目前對(duì)危重患者評(píng)分最為常見(jiàn)的。但其獲取全部參數(shù)的時(shí)間長(zhǎng)，不夠簡(jiǎn)便、快速。改良早期預(yù)警評(píng)分（MEWS）是對(duì)患者呼吸頻率、收縮壓、心率、意識(shí)及體溫進(jìn)行評(píng)分，該評(píng)分不受時(shí)間、人員、儀器的限制，操作性、重復(fù)性強(qiáng)，具有簡(jiǎn)便、實(shí)用、快速的優(yōu)點(diǎn)。本研究中通過(guò)對(duì)2012 年10 月～2017 年12 月我院接收的600 例危重患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討MEWS 在急診科潛在危重患者評(píng)估的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2012 年10 月～2017 年12 月600 例 危重病患者，患者均符合危重病患者診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病至進(jìn)入急診科時(shí)間均在24h 以?xún)?nèi)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。600 例患者中，女255 例，男345 例，年齡16 ～80 歲，平均（48.8±2.5）歲，疾病類(lèi)型：急性左心衰106 例，重癥肺炎154 例，高滲昏迷118 例，消化道出血132 例，糖尿病酮癥酸中毒90 例。

1.2 方法

對(duì)患者血壓、心率、收縮壓、意識(shí)狀態(tài)、體溫等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，其后根據(jù)MEWS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病情評(píng)估，見(jiàn)表1，評(píng)分＞9 分病情較重，死亡危險(xiǎn)較大，需住ICU 監(jiān)護(hù)；評(píng)分5 ～9 分，有潛在危重病危險(xiǎn)，病情變化危險(xiǎn)增大，需要住專(zhuān)科病房或ICU；評(píng)分＜5分，多數(shù)可在門(mén)診接受治療。并進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分，評(píng)分由年齡、急性生理學(xué)評(píng)分（APS）及慢性健康狀態(tài)評(píng)分（CPS）三部分組成，10 分及以下多數(shù)可門(mén)診治療；11 ～15 分需要收住專(zhuān)科病房；16 ～20 分需要收住ICU；20 分以上，病情危重，死亡危險(xiǎn)大，需ICU監(jiān)護(hù)[1]，兩組患者均于1 個(gè)月后進(jìn)行隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄MEWS 及APACHE Ⅱ不同評(píng)分門(mén)診、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）、專(zhuān)科普通病房（HDU）、急診科收治患者的情況，以及兩種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)急診患者預(yù)后及收HDU 或ICU 鑒別能力比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0 軟件分析及處理數(shù)據(jù)，以百分比（%）表示計(jì)數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，用ROC曲線衡量MEWS 評(píng)分及APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)患者病情的“分辨度”。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MEWS評(píng)分比較

MEWS 評(píng)分5 分以上，危重患者的比例與5 分以下組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），MEWS評(píng)分5 分以上對(duì)需要收住ICU、專(zhuān)科病房治療鑒別的特異度分別為92.1%、94.6%，靈敏度分別為100.0%、86.1%；MEWS 評(píng)分＞9 分時(shí)患者死亡率明顯增加。見(jiàn)表2。

表1 MEWS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

表2 MEWS評(píng)分結(jié)果

2.2 APACHEⅡ評(píng)分比較

APSCHE Ⅱ評(píng)分分值越高，收住ICU 與專(zhuān)科病房的幾率越大，病情越重。APACHE Ⅱ評(píng)分15 分以上，危重患者比例明顯高于15 分以下組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。APACHE Ⅱ評(píng)分15分以上對(duì)需要收住ICU 鑒別的特異度為87.9%，敏感度為92.3%；APACHE Ⅱ評(píng)分＞10 分收住專(zhuān)科病房治療患者鑒別的特異度85.7%，靈敏度94.7%，見(jiàn)表3。

2.3 兩種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)急診患者預(yù)后及收HDU或ICU鑒別能力比較

MEWS 和APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)患者病死危險(xiǎn)性及是否應(yīng)收住ICU 的ROC 曲線下面積均在0.90 以上，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；而APACHE Ⅱ評(píng)分在是否收住專(zhuān)科病房的ROC 曲線下面積高于MEWS，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)急診患者預(yù)后及收HDU或ICU鑒別能力比較

3 討論

急診科潛在危重病是指表面無(wú)特定器官衰竭的典型征象，但若處理不及時(shí)，患者有可能在短時(shí)間內(nèi)病情急劇快速發(fā)展，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，成為危重病患者，預(yù)后較差。因此，對(duì)“潛在危重病患者”進(jìn)行正確、及時(shí)地識(shí)別，并及時(shí)地干預(yù)，能提高搶救成功率，也是急診醫(yī)生的一種自我保護(hù)措施，它能使醫(yī)急診醫(yī)師的漏診、漏治或誤診、誤治的發(fā)生率明顯地減少[2-3]。

本研究結(jié)果顯示，患者收住專(zhuān)科病房和ICU 的幾率隨著MEWS 評(píng)分分值的增高而增大，病情也越嚴(yán)重。而MEWS 評(píng)分5 分是評(píng)估患者病情的最佳截?cái)帱c(diǎn)，評(píng)分在5 分以下者，多數(shù)在普通門(mén)診治療或門(mén)診留觀即可；而評(píng)分在5 分以上者，需收專(zhuān)科病房，甚至ICU 進(jìn)行治療，患者病情變化的潛在危險(xiǎn)性大[4-5]；MEWS 評(píng)分9 分以上者，病情極危重，需進(jìn)行ICU 監(jiān)護(hù)治療，提示，MEWS 評(píng)分可用于識(shí)別急診潛在危重患者，也可指導(dǎo)危重患者去向的分流。5 分以上的應(yīng)專(zhuān)科病房治療或ICU 監(jiān)護(hù)，5 分以下者可門(mén)診觀察治療，9 分以上者須立即收ICU監(jiān)護(hù)治療[6-8]。而APACHE Ⅱ評(píng)分與MEWS 評(píng)分一樣，均有識(shí)別危重患者的能力和指導(dǎo)患者去向分流的功能，本研究中顯示，患者收住專(zhuān)科病房和ICU的幾率隨著APACHE Ⅱ評(píng)分分值的增高而增大，病死危險(xiǎn)性也越大。APACHE Ⅱ評(píng)分鑒別危重患者的最佳截?cái)帱c(diǎn)為15 分，APACHE Ⅱ評(píng)分10 分以下者，一般門(mén)診治療即可，死亡危險(xiǎn)性很小；而大于10 分者，收住專(zhuān)科病房治療的幾率高；15 分以上者則病情危重，收住ICU 監(jiān)護(hù)治療的幾率大；20分以上者，死亡危險(xiǎn)性明顯增加，病情進(jìn)展快，必須在ICU 監(jiān)護(hù)治療[9-12]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，MEWS 評(píng)分與APACHE Ⅱ評(píng)分在對(duì)患者病死率危險(xiǎn)性或是否應(yīng)收住ICU 的預(yù)測(cè)和評(píng)估的能力上，二者ROC曲線下面積均在0.90 以上，提示，MEWS 評(píng)分與APACHE Ⅱ評(píng)分均較高的分辨能力，且兩者相近。而在是否收住專(zhuān)科病房的鑒別能力上，MEWS 低于APACHE Ⅱ評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），提示，相比于MEWS 評(píng)分，APACHE Ⅱ評(píng)分更能準(zhǔn)確識(shí)別患者病情危險(xiǎn)性，其原因主要為APACHE Ⅱ評(píng)分共包括12 項(xiàng)生理、生化指標(biāo)，如血液生化、臨床體征、動(dòng)脈血?dú)獾?，其所含患者病理生理的信息較MEWS 評(píng)分更多，MEWS 評(píng)分僅包括5 項(xiàng)基本生命指標(biāo)，如呼吸、心率、收縮壓、體溫等[13]。但二者總的差別不顯著。而MEWS 評(píng)分獲取臨床信息快捷，從患者接受檢查到病情評(píng)估結(jié)束，僅需10min左右，較APACHE Ⅱ評(píng)分完成評(píng)估所需時(shí)間（2h）明顯要短，且MEWS 評(píng)分不受醫(yī)院硬件設(shè)備條件的限制，方便易得[14]，此外，在臨床花費(fèi)上，完成APACHE Ⅱ評(píng)分的花費(fèi)顯著高于MEWS 評(píng)分，是MEWS 評(píng)分的10 ～ 15 倍以上[15]。

綜上所述，MEWS 評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分均可用于識(shí)別急診潛在危重病患者，判斷患者病情嚴(yán)重程度，而MEWS 評(píng)分具有評(píng)估快速，費(fèi)用低廉、簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，更適用于急診科。