陳雪英 王 娟 陳 國 陳孟鮮 辛俏芳 歐陽玉蘭

1.廣東省東莞市康復(fù)醫(yī)院病案科，廣東東莞 523119；2.廣東省東莞康華醫(yī)院病案科，廣東東莞 523080；3.廣東省東莞市康復(fù)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，廣東東莞 523119

病案是按規(guī)范記錄患者疾病表現(xiàn)和診療情況的檔案[1]，不僅是醫(yī)療工作水平的體現(xiàn)，也是醫(yī)院管理工作中的重要組成部分，與醫(yī)院管理質(zhì)量息息相關(guān)，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時，病案資料可作為具有法律效應(yīng)的診療依據(jù)[2]，有助于鑒定醫(yī)療事故。常規(guī)病案管理的信息流通度不高，PDCA 循環(huán)法是一種新型的管理方法，為了促進信息使用率以及病案管理質(zhì)量的提高，某醫(yī)院于2018 年開始實施PDCA 循環(huán)法，并與以往（2017 年7 ～12 月）實施常規(guī)病案管理的效果進行對照研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于醫(yī)院出院病歷中隨機抽取1000 份作為研究對象，病案選取時間：2017 年7 月～2018 年6 月，根據(jù)入院先后順序分為對照組（2017 年7 ～ 12 月）、觀察組（2018 年1 ～6 月），每組有500 份病案。研究期間10 名醫(yī)院病案管理人員未出現(xiàn)離職、崗位調(diào)動等情況。

對照組病案對應(yīng)病例情況：男300 例，女200例；年齡13 ～60 歲，平均（42.7±3.4）歲。病程5 ～30d，平均（12.58±2.40）d。

觀察組病案對應(yīng)病例情況：男305 例，女195例；年齡14 ～61 歲，平均（42.8±3.5）歲。病程5 ～29d，平均（12.44±2.48）d。

兩組間一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組方法 常規(guī)病案管理：在醫(yī)院內(nèi)成立病案管理委員會和三級質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)，病案一級質(zhì)控由質(zhì)控師負責(zé)，職責(zé)為出科病案、科室運行病歷的質(zhì)控；病案二級質(zhì)控由質(zhì)控科負責(zé)，以病歷質(zhì)量監(jiān)控為主要工作；病案三級質(zhì)控由病案室質(zhì)量控制工作人員負責(zé)，以出院病案的質(zhì)量控制為主。

1.2.2 觀察組方法 使用PDCA 循環(huán)法進行病案管理：（1）計劃階段：醫(yī)院根據(jù)管理委員會的要求和醫(yī)院實際情況，分析目前病案管理中現(xiàn)存問題，分析相關(guān)原因，制定病案管理方法，明確目標(biāo)，并規(guī)范病案書寫要求以及醫(yī)療事故管理條例，在管理委員會分析評價并認(rèn)可后，將各項規(guī)章制度以文件的形式下達至各個科室，科室護士長組織醫(yī)務(wù)人員進行學(xué)習(xí)，并要求在實際工作中嚴(yán)格執(zhí)行，加強科室的質(zhì)控自查。（2）執(zhí)行階段：醫(yī)院定期組織各類人員參與病案質(zhì)量管理、病案書寫的相關(guān)培訓(xùn)，要求各類人員掌握病案質(zhì)量管理的技能、專業(yè)知識和管理知識、法律法規(guī)及管理制度，要求醫(yī)務(wù)人員規(guī)范書寫患者的基本信息、入院記錄、診療過程等信息。醫(yī)院職能部門根據(jù)各科室情況，對工作人員的具體崗位以及職責(zé)進行制定，由質(zhì)控科將病案質(zhì)量控制工作細化到病案室的所有班次，以便各項工作均得到落實。由病案管理委員會成員定期或不定期地根據(jù)相關(guān)規(guī)定進行檢查，若有問題檢出，則要求臨床醫(yī)師及時書寫、打印、簽字以及歸檔病歷。加強臨床醫(yī)師關(guān)于首頁填寫、疾病分類、手術(shù)操作分類等方面的培訓(xùn)，要求做到首頁信息填寫完整、內(nèi)容準(zhǔn)確、無缺項、無漏項等情況，借助計算機軟件強制性地填寫完整的患者基本信息。每日在院內(nèi)辦公網(wǎng)中公布病案上交情況，3d 內(nèi)必須上交出院病歷，并實施獎懲制度。病案室內(nèi)部定期進行編碼學(xué)習(xí)培訓(xùn)、開展編碼知識相關(guān)講座，以促進病案管理人員編碼水平的提高，并通過定期考核，對培訓(xùn)學(xué)習(xí)效果進行檢測，并將科室編碼制度完善。（3）檢查階段：由質(zhì)控小組每月檢查各個科室的病案上交率，按照三級綜合醫(yī)院評審住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對全院歸檔病案進行質(zhì)量檢查，及時找出存在的問題，并要求相關(guān)科室在規(guī)定時間內(nèi)進行糾正。（4）處理階段：醫(yī)院通過集中討論的形式分析、總結(jié)檢查中存在的問題及原因，提出改進方案，總結(jié)好的經(jīng)驗，在下一個循環(huán)中解決，不斷進行質(zhì)量改進。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組的病案質(zhì)量。統(tǒng)計整理兩組的病案質(zhì)量完善率、返修率、復(fù)印投訴率。

觀察病案管理者的職能考核合格率，百分制，60 分及以上為合格。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用軟件SPSS20.0 進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病案質(zhì)量比較

觀察組的病案質(zhì)量與對照組進行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組病案質(zhì)量比較[n（%）]

2.2 兩組病案完善率、返修率、復(fù)印投訴率比較

觀察組的病案完善率、返修率、復(fù)印投訴率同對照組進行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組病案完善率、返修率、復(fù)印投訴率比較[n（%）]

2.3 兩組職能考核合格率比較

觀察組的理論考核合格率、技術(shù)考核合格率、日常績效考核合格率同對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組病案管理者的職能考核合格率比較[n（%）]

3 討論

病案是指醫(yī)務(wù)人員記錄疾病診療過程的文件，客觀地、完整地、連續(xù)地記錄了患者的病情變化、診療經(jīng)過、治療效果及最終轉(zhuǎn)歸[3-4]。隨著新醫(yī)療模式改革政策的實施及人們法律意識的增強，醫(yī)院對病案工作人員的要求也在不斷升高，且對病案管理質(zhì)量更加重視。在現(xiàn)代信息技術(shù)的推動下，病案統(tǒng)計科的組織結(jié)構(gòu)、服務(wù)對象、用戶服務(wù)需求都在變化，因此為了適應(yīng)時代發(fā)展，需對病案管理模式進行創(chuàng)新。我院通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前病案管理中存在著病案首頁錯填或漏項、病案整理順序錯誤、病案上交不及時以及歸檔滯后、不能及時為患者提供病案資料復(fù)印、病案借閱登記缺項、編碼質(zhì)量差等諸多問題，提示我院應(yīng)對病案管理模式進行創(chuàng)新。

PDCA 循環(huán)法是美國質(zhì)量管理專家休哈特博士首先提出的，由戴明采納、宣傳，從而獲得普及。質(zhì)量管理包括計劃（plan）、執(zhí)行（do）、檢查（check）、處理（act）四個階段，即在質(zhì)量管理活動中，要求把各項工作作出計劃、計劃實施、檢查實施效果[5]，然后將成功的經(jīng)驗納入標(biāo)準(zhǔn)，未成功解決的問題留待下一循環(huán)中去解決。在本研究中，通過實施PDCA循環(huán)法，觀察組的病案質(zhì)量得到了顯著改善，病案首頁錯填或漏項、病案整理順序錯誤、病案遲交及歸檔滯后、不能及時為患者提供病案資料復(fù)印、病案借閱登記缺項等情況明顯減少，其效果明顯比常規(guī)病案管理更優(yōu)，分析原因在于：PDCA 循環(huán)法從病案書寫、上交、歸檔整個過程中均進行質(zhì)量控制，具有整體性的特點[6-7]。在計劃階段，能夠?qū)︶t(yī)院病案管理的基本現(xiàn)狀以及存在的問題進行分析[8-9]，根據(jù)問題發(fā)生的原因制定病案管理計劃，并組織各科室醫(yī)務(wù)人員對病案質(zhì)量管理知識進行學(xué)習(xí)，可提高醫(yī)務(wù)人員對病案質(zhì)量的重視度[10]；在執(zhí)行階段，加強對醫(yī)務(wù)人員病案質(zhì)量管理、病案首頁填寫、疾病分類和手術(shù)操作分類等方面的培訓(xùn)，有助于病案的規(guī)范書寫，提高病案及時上交率及病案首頁質(zhì)量[11-13]，因此能夠提高觀察組的病案完善率，降低了返修率以及投訴率；另外提高病案管理人員編碼水平可確保編碼準(zhǔn)確率[14]，防止患者的病案出現(xiàn)信息不符情況；在檢查階段，質(zhì)控小組能夠及時審查出病案中存在的問題，督促臨床醫(yī)師進行修改和反饋，可提高病案質(zhì)量；處理階段能夠總結(jié)計劃階段、執(zhí)行階段、檢查結(jié)果的情況，整理好的經(jīng)驗，有助于病案管理質(zhì)量的持續(xù)提高，故此能提高觀察組患者滿意度，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生[15]。另外PDCA循環(huán)法對病案管理人員提出了更高的要求，經(jīng)常性地通過培訓(xùn)提高病案管理人員的理論知識和技術(shù)操作水平，并能夠提高病案管理人員的責(zé)任心和工作意識，隨著PDCA 循環(huán)法的實施，能夠有效提高觀察組病案管理人員理論考核合格率、技術(shù)考核合格率、日常績效考核合格率，有利于病案管理人員綜合能力的提高，進而能夠提供更加周到、細致的服務(wù)。

綜上所述，PDCA 循環(huán)法在病案管理中的應(yīng)用可提高病案質(zhì)量，減少病案差錯情況的發(fā)生，可為臨床和患者提供更好的服務(wù)，適合推廣應(yīng)用在病案管理中。