黃海娜 方偉杰

廣東省普寧市人民醫(yī)院，廣東普寧 515300

癌性疼痛在中晚期癌癥中是常見且多發(fā)的一種并發(fā)癥，根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)資料顯示，大部分晚期癌癥患者均會發(fā)生疼痛，且疼痛均比較嚴(yán)重[1]，發(fā)生疼痛的主要因素為腫瘤浸潤壓迫、骨轉(zhuǎn)移，臨床通常服用硫酸嗎啡控釋片來緩解疼痛，但是效果并不理想。對于頑固性癌痛的治療具有一定的困難，尤其是伴神經(jīng)病理性疼痛與阿片類耐藥性疼痛的患者，在治療時更增加了難度[2]。目前鞘內(nèi)注射藥物鎮(zhèn)痛在臨床得到了廣泛的應(yīng)用，主要用于各慢性難治性疼痛方面，雖然取得了一定的療效，但長期且大量使用阿片類藥物后一部分患者的鎮(zhèn)痛效果并不是很理想，同時也會發(fā)生阿片類藥物痛覺過敏、耐受性的情況[3]。在此次研究中旨在分析羅哌卡因復(fù)合嗎啡鞘內(nèi)注射治療頑固性癌痛的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018 年1 ～12 月我院收治30 例頑固性癌痛患者作為此次研究對象，其中男17 例，女13 例，年齡49 ～73 歲，平均（61.3±7.6）歲；疾病類型有胰腺癌、胃癌、乳腺癌。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者及其家屬對此次研究知情；（2）病情穩(wěn)定的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對此次使用藥物有禁忌癥的患者；（2）患有精神障礙、嚴(yán)重呼吸功能障礙的患者。

1.2 方法

均予以羅哌卡因（AstraZeneca AB，H20140764）復(fù)合嗎啡（青海制藥廠有限公司，H63020164）鞘內(nèi)注射進(jìn)行治療：治療時患者采取側(cè)臥位，經(jīng)X 線片定位，定位的部位于L3～4椎間隙，然后進(jìn)行消毒，麻醉方式為局部浸潤麻醉，麻醉藥物時利多卡因（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，H21021148），藥物濃度為2%，通過椎管內(nèi)在蛛網(wǎng)膜下腔置入專用導(dǎo)管，直至可見有腦脊液流出。然后將穿刺針與導(dǎo)絲同時拔出，經(jīng)導(dǎo)管通過皮下隧道引至前腹壁下，同時做切口，切口長5cm，通過鈍性分離做皮下囊袋，同時在囊內(nèi)置入注藥壺并與導(dǎo)管連接在一起，對皮膚進(jìn)行縫合，在完成之后在壺內(nèi)置入一個90°的彎針。在藥盒內(nèi)每100mL 生理鹽水中含有30mg 羅哌卡因與10mg 嗎啡，在初始時嗎啡的背景劑量根據(jù)轉(zhuǎn)換劑量，將累計24h 使用阿片類總劑量轉(zhuǎn)換成為口服嗎啡的劑量，鞘內(nèi)背景量為1/300。將鞘內(nèi)輸入的劑量維持在1mL/h，定期更換藥盒、鎮(zhèn)痛劑。當(dāng)患者疼痛仍較為嚴(yán)重時，可皮下注射嗎啡或酮咯酸氨丁（山東新時代藥業(yè)有限公司，H20052634），劑量為5mg 或30mg。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較治療前后（三個星期）患者NRS 評分[4]（疼痛數(shù)字等級評分，由0 ～10 數(shù)字表示，0 分為無痛，以此類推，10 分表示疼痛劇烈且不能忍受）與嗎啡日用劑量。（2）比較治療前后（三個星期）患者生活質(zhì)量評分：根據(jù)中國癌癥患者疼痛與生存治療問卷[5]進(jìn)行評分，在此問卷中包括社會交流、睡眠、情緒、精神狀態(tài)、工作及食欲六個方面，每個方面評分在0 ～5 之間，得分越高說明患者生活質(zhì)量越好。（3）比較治療前后惡心嘔吐、嗜睡發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 進(jìn)行統(tǒng)計處理，計量資料以（）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者NRS評分與嗎啡日用劑量比較

經(jīng)羅哌卡因復(fù)合嗎啡鞘內(nèi)注射治療后患者NRS 評分與嗎啡日用劑量有所下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 治療前后患者NRS評分與嗎啡日用劑量比較（

表1 治療前后患者NRS評分與嗎啡日用劑量比較（

2.2 治療前后患者生活質(zhì)量評分比較

經(jīng)羅哌卡因復(fù)合嗎啡鞘內(nèi)注射治療后患者生活質(zhì)量評分與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 治療前后患者生活質(zhì)量評分比較（± s，分）

表2 治療前后患者生活質(zhì)量評分比較（± s，分）

2.3 治療前后患者惡心嘔吐、嗜睡發(fā)生率比較

經(jīng)羅哌卡因復(fù)合嗎啡鞘內(nèi)注射治療后患者惡心嘔吐、嗜睡發(fā)生率均有所下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 治療前后患者惡心嘔吐、嗜睡發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

對于晚期癌癥疾病來說，疼痛是常見且多發(fā)的一個癥狀，且疼痛感較為嚴(yán)重，患者需要承受疼痛帶來的痛苦，且不能忍受，疼痛是癌癥疾病患者最為恐懼的一個癥狀，疼痛是動態(tài)發(fā)展的一個過程，在癌癥各個階段均可發(fā)生，只有個別患者為癌痛混合神經(jīng)病理性疼痛，包含中樞神經(jīng)及外周神經(jīng)敏感引起的疼痛信號放大的疼痛，導(dǎo)致疼痛發(fā)生機(jī)制變得復(fù)雜[6-8]。因疼痛因素所引起的應(yīng)激狀態(tài)激活了腎素-血管緊張素、交感-腎上腺系統(tǒng)，同時也增加了應(yīng)激介質(zhì)的分泌，對免疫功能具有抑制的功效，對鎮(zhèn)痛進(jìn)行不斷的完善，進(jìn)而減輕了免疫反應(yīng)，從而緩解了應(yīng)激反應(yīng)的現(xiàn)象。在WHO 中治療癌性疼痛以三階梯方案為主[9-11]，雖然有效的緩解了患者的疼痛，但是對于一部分患者來說仍不能緩解，進(jìn)而加重了疼痛感，以至于夜晚不能入睡，同時也會發(fā)生抑郁、自主神經(jīng)功能紊亂等現(xiàn)象，嚴(yán)重時甚至有自殺的傾向，降低了其生活質(zhì)量，這種類型的癌痛稱為頑固性癌痛[12-13]。

目前臨床治療癌痛以阿片類藥物為主，但是對于頑固性癌痛的治療效果并不是很理想，因此對于頑固性癌痛的治療需要輔助其他手段。蛛網(wǎng)膜下腔藥物輸注的治療在疼痛方面是新型的治療技術(shù)，且取得了較好的成績[14-16]。鞘內(nèi)輸注鎮(zhèn)痛藥物有效的緩解了癌痛，更具有一定的安全性，當(dāng)藥物注入腦脊液之后直接在中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生作用，與口服藥物劑量比較注射藥物劑量較少，更降低了藥物帶來的不良反應(yīng)，不僅提高了治療的質(zhì)量，更提高了治療的安全性。

通過此次研究證實，羅哌卡因復(fù)合嗎啡鞘內(nèi)注射治療頑固性疼痛的效果較為理想，且降低了嗎啡的使用劑量，提高了患者的生活質(zhì)量，更降低了惡心嘔吐、嗜睡發(fā)生率。鞘內(nèi)用藥可直接作用在脊髓、大腦中的多種離子通道與受體，不僅避免了口服藥物帶來的首過效應(yīng)，也更容易通過血腦屏障，因此鞘內(nèi)用藥的劑量要低。單一鞘內(nèi)注射阿片類藥物進(jìn)行治療，會出現(xiàn)壓迫神經(jīng)的情況，或者發(fā)生神經(jīng)病理性疼痛，增加了發(fā)生阿片類藥物耐藥性，為了緩解疼痛只能不斷的加大藥物使用劑量，一旦使用時間增加不僅達(dá)不到緩解疼痛的目的，反而會發(fā)生中樞敏化的現(xiàn)象。羅哌卡因?qū)儆陂L效局麻藥物，羅哌卡因的作用機(jī)制與其他藥物基本相同，經(jīng)抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道阻斷了神經(jīng)的興奮及傳導(dǎo)，羅哌卡因?qū)\動神經(jīng)的阻滯與藥物的濃度有著密切的關(guān)系，也就是說當(dāng)羅哌卡因濃度比較低時其鎮(zhèn)痛效果顯著，且不會出現(xiàn)運動神經(jīng)阻滯的作用，對肢體運動不會產(chǎn)生任何的影響。復(fù)合阿片類藥物經(jīng)鞘內(nèi)注射治療不僅達(dá)到了鎮(zhèn)痛的目的，更降低了阿片類藥物的使用劑量，提高了治療的安全性。

綜上所述，羅哌卡因復(fù)合嗎啡鞘內(nèi)注射治療頑固性癌痛的效果較為理想，不僅緩解了疼痛，更提高了患者的生活質(zhì)量，是治療頑固性癌痛的首選藥物。