許金微 陳曉娜 鄭慶蓉

廣東省揭陽市人民醫(yī)院感染科，廣東揭陽 522000

肺結(jié)核屬于傳染性消耗性慢性病種，痰涂片抗酸桿菌檢查是現(xiàn)階段對(duì)肺結(jié)核施以診斷與治療之重要參考指標(biāo)，故而該類痰標(biāo)本的留取質(zhì)量至關(guān)重要，能否足量、少混雜質(zhì)地正確留取患者的痰標(biāo)本，與最終所獲取檢測(cè)結(jié)果的精準(zhǔn)性存在不可分割的內(nèi)在聯(lián)系，如因標(biāo)本留取方法的失誤而導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果有失精準(zhǔn)，必然會(huì)嚴(yán)重影響肺結(jié)核患者的及時(shí)診斷與有效治療進(jìn)程[1-2]。深度發(fā)掘肺結(jié)核痰標(biāo)本留取護(hù)理中所存在的缺陷性問題，并不斷地施行護(hù)理缺陷堵漏糾錯(cuò)措施，對(duì)于解決肺結(jié)核痰標(biāo)本留取合格率低下問題十分重要[3]，為此本研究嘗試在肺結(jié)核痰標(biāo)本留取護(hù)理活動(dòng)中引入PDCA 循環(huán)法，以期實(shí)現(xiàn)提高肺結(jié)核痰標(biāo)本留取質(zhì)量的護(hù)理目標(biāo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，對(duì)照組選取2016 年4 ～8 月收住于我院的127 例患者，男94例、女33 例，年齡7 ～89 歲，平均病程（2.15±1.09）年，初治者107 例，復(fù)治者20 例，上述患者合計(jì)留取451 次痰標(biāo)本，試驗(yàn)組選取2017 年4 ～8 月收住于我院的115 例患者，男88 例、女27 例，年齡16 ～94 歲，初治者100 例，復(fù)治者15 例，平均病程（2.25±1.02）年，上述患者合計(jì)留取448 次痰標(biāo)本，兩組肺結(jié)核病例在年齡、性別、病程等的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組肺結(jié)核患者痰標(biāo)本留取護(hù)理活動(dòng)為PDCA 實(shí)施前階段， 試驗(yàn)組肺結(jié)核患者的痰標(biāo)本留取護(hù)理活動(dòng)為PDCA 實(shí)施階段，第一步：計(jì)劃（P）。由護(hù)士長(zhǎng)組織全體護(hù)理工作者進(jìn)行肺結(jié)核患者痰標(biāo)本留取護(hù)理活動(dòng)的現(xiàn)狀分析，查找存在于痰標(biāo)本留取護(hù)理實(shí)踐中所存在的各類導(dǎo)致標(biāo)本留取不合格結(jié)果的因素與問題，發(fā)現(xiàn)并確認(rèn)了以下肺結(jié)核痰標(biāo)本留取護(hù)理缺陷：對(duì)留取標(biāo)本之正確完整性未施以檢查，對(duì)標(biāo)本留取注意事宜與相關(guān)知識(shí)未施以針對(duì)性宣教指導(dǎo)，患者因自身原因而忘記標(biāo)本留取或者未能正確地完成標(biāo)本留取，患者無痰但未向護(hù)理人員告知以獲得協(xié)助，痰標(biāo)本留取容器放置時(shí)限過長(zhǎng)而形成污染等。第二步：實(shí)施（D）。組織專項(xiàng)培訓(xùn)活動(dòng)提高護(hù)理工作者對(duì)肺結(jié)核痰標(biāo)本合格留取的重視度及保證患者合格標(biāo)本留取的方式與技巧；對(duì)標(biāo)本留取者行詳細(xì)專項(xiàng)指導(dǎo)，注意量化與可行性，指導(dǎo)留取者自入院第二至四日每日以清水漱口后再行深咳，將深咳出的一至兩口痰留取于標(biāo)本之中，以第一口痰為最佳，成功留取后加蓋保護(hù)，通知護(hù)理人員取走；護(hù)理人員對(duì)留取的痰標(biāo)本施以質(zhì)量檢查，確認(rèn)標(biāo)本為不合格時(shí)及時(shí)指導(dǎo)協(xié)助護(hù)理對(duì)象重新留取，如標(biāo)本符合要求則及時(shí)進(jìn)行確認(rèn)采集并將標(biāo)本穩(wěn)妥放置于固定容器內(nèi)及時(shí)送檢；對(duì)已成功留取標(biāo)本者行信息記錄，標(biāo)記痰標(biāo)本留取時(shí)間并簽名確認(rèn)；各班次護(hù)理工作者均及時(shí)對(duì)痰標(biāo)本留取情況登記本進(jìn)行查閱，未及時(shí)成功完成標(biāo)本留取者認(rèn)真有效查找不成功原因，并針對(duì)性給出解決辦法；對(duì)于確實(shí)無痰/痰少不易咳出而致留取失敗者，匯報(bào)至醫(yī)師處并遵醫(yī)囑通過拍背、霧化等方式協(xié)助護(hù)理對(duì)象有效完成痰標(biāo)本留取，如入院五日內(nèi)仍處于無痰狀態(tài)，提醒醫(yī)師行標(biāo)本留取醫(yī)囑的暫時(shí)性取消，回收標(biāo)本容器，待護(hù)理對(duì)象有痰時(shí)再將容器發(fā)放給患者。第三步：檢查（C）。護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)理組長(zhǎng)（質(zhì)控者）對(duì)痰標(biāo)本留取情況登記本施以定時(shí)檢查，嚴(yán)防疏忽、遺留情況的出現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)問題即刻反饋至管床責(zé)任護(hù)士，督導(dǎo)糾正缺陷。第四步：處理（A）。質(zhì)控者對(duì)影響痰標(biāo)本合格留取的問題加以分析，制定整改策略，對(duì)成功有效的促痰標(biāo)本合格留取的方法加以肯定與認(rèn)可，據(jù)此制定痰標(biāo)本留取優(yōu)化再造流程并應(yīng)用于護(hù)理實(shí)踐，評(píng)定改進(jìn)效果，總結(jié)本次PDCA 未能解決或僅部分解決的缺陷問題，納入于下一個(gè)PDCA 循環(huán)之中，維持肺結(jié)核痰標(biāo)本留取質(zhì)量提升活動(dòng)于持續(xù)運(yùn)行之中。

1.3 觀察指標(biāo)[4]

比較PDCA 循環(huán)法應(yīng)用前后兩組肺結(jié)核患者痰標(biāo)本留取的合格率和常見不合格原因，合格率以合格標(biāo)本例數(shù)占總痰標(biāo)本留取例數(shù)的比例計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組肺結(jié)核患者痰標(biāo)本留取合格情況比較

試驗(yàn)組的咳嗽前漱口率和宣教知識(shí)掌握度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；試驗(yàn)組肺結(jié)核痰標(biāo)本留取合格率為96.65%，顯著高于對(duì)照組85.81%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組肺結(jié)核患者痰標(biāo)本留取合格情況比較

2.2 兩組肺結(jié)核患者不合格標(biāo)本的原因比較

試驗(yàn)組常見不合格例數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

3 討論

痰涂片、痰培養(yǎng)做為傳染性肺結(jié)核重要的發(fā)現(xiàn)、診斷與治療依據(jù)而存在，故而對(duì)疑似肺結(jié)核病例除了安排做X 光胸透、攝片類檢查外，還必需安排痰涂片檢查項(xiàng)目，痰標(biāo)本能否正確留取直接關(guān)系到能否獲取到精準(zhǔn)有效的檢測(cè)效果[5-6]?，F(xiàn)行護(hù)理模式下，痰標(biāo)本留取活動(dòng)多由護(hù)理對(duì)象自行完成操作，受醫(yī)療知識(shí)匱乏、肺結(jié)核病種低認(rèn)知度影響，護(hù)理對(duì)象對(duì)該類痰標(biāo)本的留取意義認(rèn)同度不足，常出現(xiàn)忽視痰標(biāo)本正確有效留取的現(xiàn)象，或者對(duì)痰標(biāo)本留取表現(xiàn)出不重視與不配合[7-8]；此外，部分具備痰標(biāo)本留取配合意愿的護(hù)理對(duì)象還可能因未能掌握有效正確的留痰方式與技巧而出現(xiàn)許多嚴(yán)重影響標(biāo)本合格率的問題，如痰液中混合有大量唾液，留取痰標(biāo)后未及時(shí)通知護(hù)理人員提取而致送檢延遲等[9]。上述種種，導(dǎo)致肺結(jié)核痰標(biāo)本留取質(zhì)量難獲保證，不但阻礙了護(hù)理對(duì)象的正常診斷與治療進(jìn)程，而且還極易引發(fā)護(hù)患糾紛[10]。探討可有效解決上述肺結(jié)核痰標(biāo)本留取合格率負(fù)面影響因素的護(hù)理方式勢(shì)在必行。

表2 兩組肺結(jié)核患者痰標(biāo)本常見不合格原因比較[n（%）]

PDCA 循環(huán)法由四大步驟構(gòu)成，即計(jì)劃（P）、執(zhí)行（D）、檢查（C）、處理（A），其基本運(yùn)行原理為大循環(huán)套疊小循環(huán)且各循環(huán)間形成相互制約性整體，是一種具備持續(xù)性階梯性質(zhì)量提升功效的管理方式[11]。我們將之應(yīng)用于肺結(jié)核護(hù)理對(duì)象痰標(biāo)本留取護(hù)理實(shí)踐之中，與PDCA 實(shí)施前階段做比較后發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組的咳嗽前漱口率和宣教知識(shí)掌握度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；PDCA實(shí)施階段的肺結(jié)核痰標(biāo)本留取合格率高達(dá)96.65%，顯著高于實(shí)施前85.81%的合格率。PDCA 循環(huán)法在肺結(jié)核痰標(biāo)本護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用，促使護(hù)理工作者先行對(duì)不合格痰標(biāo)本留取或者痰標(biāo)本未按時(shí)留取現(xiàn)象做出深入的原因分析，以根源性分析結(jié)果為據(jù)設(shè)計(jì)與實(shí)踐了一系列的針對(duì)性解決護(hù)理活動(dòng)，并由科室質(zhì)控者（護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)理組長(zhǎng)）定時(shí)就痰標(biāo)本留取改進(jìn)措施執(zhí)行情況行有目的的檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、反饋、修正，既促成了護(hù)理工作者痰標(biāo)本正確留取意識(shí)的提升，又切實(shí)提高了護(hù)理對(duì)象正確有效痰標(biāo)本留取行為執(zhí)行度[12-15]。

綜上所述，PDCA 循環(huán)法有利于提升肺結(jié)核痰標(biāo)本留取合格率，進(jìn)而為肺結(jié)核護(hù)理對(duì)象臨床干預(yù)提供及時(shí)性與準(zhǔn)確性兼?zhèn)涞男畔ⅲ档迷诜谓Y(jié)核痰標(biāo)本護(hù)理活動(dòng)中加以推廣。