萬花平 江雪燕 劉汶芳 張俊玲 李美萍

深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院，廣東深圳 518116

多 重 耐 藥 菌（multidrug-resistant organism，MDRO）指的是對臨床使用3 類及以上的抗菌藥同時產生耐藥性的細菌[1]。行手足顯微外科手術治療的患者多需要進行斷指再植、皮瓣移植修復等，此類手術一般創(chuàng)面大、手術時間長，增加了創(chuàng)面與醫(yī)院病原菌接觸的機會[2]。不僅如此，該類手術操作精細，創(chuàng)傷嚴重者，需進行多次手術，這些因素增加了術后MDRO 感染的發(fā)生機會[3]。如何避免手足顯微外科手術術后MDRO 感染的發(fā)生一直是醫(yī)學界關注的重要問題。集束化干預指的是一系列經(jīng)過循證醫(yī)學證實有效的治療方法和護理措施[4]，既往有學者將集束化管理用于ICU 中MDRO 感染管理實踐中，發(fā)現(xiàn)其能有效改善醫(yī)院ICU MDRO 感染的發(fā)生率[5]。本研究將集束化護理干預用于手足顯微外科術后MDRO 感染患者中，觀察其對于術后MDRO 感染感染發(fā)生的預防作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年6 月～2018 年6 月我院行手足顯微外科術的54 例患者作為研究對象。納入標準：（1）均行手足顯微外科手術治療；（2）均為單側手足部軟組織損傷[6]。排除標準：（1）存在院外感染者[7]；（2）免疫力極低者[8]；（3）存在白血病、腫瘤等；（4）出現(xiàn)嚴重全身感染，預計存活時間不超過半年者[9]。按照手術編號采用單雙號法將54 例手足顯微外科術后MDRO 感染患者分為試驗組（單號）和對照組（雙號）各27 例，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者接受手足顯微外科術后常規(guī)護理：（1）保持病房光線、空氣及溫濕度適宜。（2）協(xié)助患者翻身，幫助其更換床單，防止壓瘡。（3）指導患者高熱量、高蛋白且富含維生素的清淡飲食，禁食辛辣刺激等食物，禁煙酒。（4）密切關注患者病情變化。（5）做好患者的心理護理。

1.2.2 試驗組 試驗組患者在對照組基礎上予以集束化護理，根據(jù)引起患者出現(xiàn)不適反應（發(fā)熱、傷口疼痛及生活質量下降）的可能因素，確定相關的護理措施，使每一個護理措施標準化，組織護士進行學習，具體操作如下。（1）教育培訓：組織醫(yī)護人員進行MDRO 感染的學習，內容包括MDRO 的危險因素、流行病學、上報流程、預防及控制的措施，增強全員醫(yī)護人員預防MDRO 感染的意識。（2）加強手足部衛(wèi)生及防護：在每位患者床尾配備速干手消毒液，并且在每間病室配備洗手池和干手設備；醫(yī)護人員做好嚴格職業(yè)防護工作，并告知患者及其親屬洗手重要性及其方法，指導患者及其家屬嚴格按照洗手指征進行洗手。另外，在接觸進行一些侵入性操作如吸痰、插管時應該做好自我防護（戴防護面罩、防護鏡及隔離衣等），操作結束脫掉防護品后要洗手。（3）規(guī)范無菌操作流程：加強基礎護理質量，落實皮膚感染、傷口感染等的防護措施。（4）消毒隔離：增加病區(qū)環(huán)境、儀器設備及物品表面的擦拭消毒頻次，嚴格監(jiān)測病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生；在條件允許下，給予患者隔離單間，若條件不允許，則將同種病原菌感染的患者安置于同一間病室，進行床旁隔離，醫(yī)療用品專人專用。（5）標識：在感染患者床頭掛隔離標識，并且在對應患者的病歷夾、護理記錄單上進行醒目標記。（6）創(chuàng)口管理：密切關注患者創(chuàng)面情況，適當增加感染創(chuàng)面換藥頻率，必要時予以局部藍光照射以增強抗感染效果，囑患者及其親屬防止創(chuàng)面沾水、污染或擠壓，保持創(chuàng)面清潔，促進創(chuàng)口愈合。

1.3 評估標準

1.3.1 轉歸情況 根據(jù)我院制定的《MDRO 感染轉歸評定指南》將轉歸情況分為痊愈、顯著、進步及無效4 個等級。其中，治愈：經(jīng)過干預后，患者MDRO 感染后的癥狀、體征、實驗室檢查及病原學檢查均恢復正常。顯著：干預后，病情顯著緩解，上述癥狀、體征、實驗室檢查及病原學檢查4 項至少有1 項未完全恢復正常。有效：干預后，病情好轉但不顯著。無效：干預后病情無明顯變化甚至是出現(xiàn)病情加重的趨勢。

1.3.2 細菌學評價等級 采用我院自擬的《細菌學評價標準》將細菌感染分為清除、部分清除、替換及再感染。其中，清除：經(jīng)過干預后連續(xù)3d 病原學檢查均為陰性。部分清除：部分病原菌被清除。替換：經(jīng)過干預，經(jīng)過病原學檢查發(fā)現(xiàn)一種新的致病菌，但沒有特殊癥狀及表現(xiàn)。再感染：干預后，經(jīng)過病原學檢查發(fā)現(xiàn)一種新的致病菌，且出現(xiàn)臨床癥狀及體征，并給予治療。

1.4 觀察指標

觀察比較干預2 周時，兩組患者MDRO 轉歸情況（治愈、顯著效果、有效、無效）及細菌學評價等級（全部清除、部分清除、替換、再感染），記錄兩組患者住院時間。

1.5 統(tǒng)計學分析

本研究涉及所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0 軟件分析，計量資料均以（）形式表示，對其進行正態(tài)性及組間方差齊性檢驗，若均符合則采用t 檢驗，否則考慮非參數(shù)Mann-Whiney U 檢驗；計數(shù)資料均以[n（%）] 表示，采用秩和檢驗和χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者MDRO轉歸情況比較

干預2 周時，試驗組患者的MDRO 轉歸情況優(yōu)于對照組（P ＜0.05），見表2。

2.2 兩組患者細菌學評價等級比較

干預2 周時，試驗組患者的細菌學評價效果等級優(yōu)于對照組（P ＜0.05），見表3。

2.3 兩組患者住院時間比較

干預2周時，試驗組患者住院時間為（15.25±2.44）d，顯著短于對照組的（19.48±1.44）d，差異有統(tǒng)計學意義（t=7.758，P ＜0.05）。

表2 兩組患者MDRO轉歸情況比較[n（%）]

表3 兩組患者細菌學評價等級比較[n（%）]

3 討論

MDRO 感染的患者會出現(xiàn)發(fā)熱、傷口分泌膿性物等感染癥狀及體征，將其相關標本送檢時會檢測出MDRO[10]。目前，MDRO 感染已經(jīng)成為醫(yī)院感染最主要的致病菌，在全世界各地不斷增長，給醫(yī)療機構帶來極大挑戰(zhàn)[11]。不僅如此，MDRO 感染可延長患者住院時間、增加治療費用，嚴重時增加患者死亡率[12]。因此，要求醫(yī)療機構加強MDRO 感染的管理，達到有效預防和控制MDRO 感染的目的。許渝等[13]認為，將集束化管理用于PICU 患者中，可降低MDRO 感染發(fā)生率。本研究，將集束化護理用于手足顯微外科術后多重耐藥菌感染患者中，發(fā)現(xiàn)其有助于患者病原菌的清除，還可提高其治愈率，縮短患者住院時間。

一般而言，手足顯微外科手術術時較長，術中創(chuàng)傷面積較大，大大增加了創(chuàng)面與醫(yī)院病原菌接觸的機會，提高了MDRO 感染概率[14]。本研究中，將集束化護理用于試驗組患者中，首先組織醫(yī)院全員學習MDRO 相關知識，內容涵蓋MDRO 感染高危影響因子、流行病學、預防、控制措施等，這一方面能夠提高醫(yī)務人員對MDRO 的認識，增強醫(yī)護人員對MDRO 感染的預防意識，另一方面可增強醫(yī)護人員應對MDRO 感染的能力。同時，我們加強手部衛(wèi)生的防護，醫(yī)務人員在接觸患者時，尤其是可能接觸患者血液、體液時，提前做好職業(yè)防護，操作結束后脫下防護工具并進行手衛(wèi)生，可防止患者產生交叉感染，不僅如此，我們還規(guī)范無菌操作流程，落實皮膚感染、傷口感染等的防護措施，提高醫(yī)務人員對MDRO 感染的應急能力。因此，本研究中經(jīng)過集束化護理干預2 周后，試驗組MDRO 感染患者的轉歸情況優(yōu)于對照組。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)，試驗組患者細菌學評價效果等級優(yōu)于對照組，究其原因，可能與試驗組患者本次采用集束化護理有關。MDRO 感染患者的患者，病原學檢查可出現(xiàn)多種病原菌，且至少對3 種抗生素敏感性較低，通過單一抗生素治療效果不佳[15]，還需要做好全院防止交叉感染和隔離的工作。本研究，將感染者優(yōu)先安置于單間，若條件不允許則將同種致病菌患者安置于同一間病房，行床旁隔離，可在一定程度上降低感染風險。另外，所有患者床尾配備速干手消毒液，每間病室配備洗手池和干手設備，告知患者及其照顧者洗手的方法及其重要性，可提高其洗手的依從性。同時，嚴格監(jiān)測病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生，做好病區(qū)環(huán)境、儀器設備等消毒工作，均有利于患者隔離病菌。

綜上所述，將集束化護理用于手足顯微外科術后MDRO 感染患者中，對于促進MDRO 感染患者的痊愈、縮短其住院時間有顯著意義。