姚金龍 馮海波 孫紹裘

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南長沙 410000

股骨頭壞死，古代醫(yī)書典籍上又稱為“骨萎”“骨痹”“骨蝕”等名稱[1]。而對于導(dǎo)致股骨頭壞死的病因，可為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性，創(chuàng)傷性因素有多種，如髖關(guān)節(jié)脫位、髖部外傷、股骨頸骨折等。創(chuàng)傷后導(dǎo)致股骨頭血運(yùn)受到破壞，導(dǎo)致股骨頭常常發(fā)生缺血壞死；非創(chuàng)傷性誘因較多，常見誘因包括長期酗酒、不合理應(yīng)用激素、鐮狀細(xì)胞性貧血慢性肝病、高血脂、胰腺炎、高尿酸血癥等，但其發(fā)病機(jī)制尚不明確[2]。隨著科技的發(fā)展，交通運(yùn)輸?shù)默F(xiàn)代化，創(chuàng)傷性股骨頭壞死發(fā)生率逐年攀升，并且年齡傾向于年輕化，治療不當(dāng)不僅會加重患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更會加重病情進(jìn)展。據(jù)實用骨科學(xué)流行性病學(xué)統(tǒng)計，股骨頸骨折占人體骨折總數(shù)高達(dá)3.58%，而其中又有大約20%～30%股骨頸骨折會繼發(fā)性的出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死[3]。因此，探索經(jīng)濟(jì)實惠、有效的治療方法具有重要意義。眾所周知，股骨頭壞死治療的重點在于改善股骨頭頸部的血運(yùn)，重建股骨頭頸部的血液循環(huán)，方能促使新骨生成。而中藥活血方在防治缺血性壞死疾病中有著其特殊的優(yōu)勢，尤其中醫(yī)經(jīng)典活血方劑桃紅四物湯，大量文獻(xiàn)和實驗證實其具有改善血液流變學(xué)、改善微循環(huán)、活血化瘀等作用[4]。運(yùn)用桃紅四物湯治療各種缺血性疾病的報道數(shù)不勝數(shù)，但運(yùn)用該方治療創(chuàng)傷性股骨頭壞死的研究相對較少。故本研究采用桃紅四物湯與基礎(chǔ)療法相結(jié)合治療創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死，探究患者的臨床療效，并與采用基礎(chǔ)療法的對照組相比較，旨在為臨床實踐使用該方藥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年3 月～2019 年3 月期間湖南省中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者24 例，完善其X 線、CT、MRI 等相關(guān)影像學(xué)檢查后，再結(jié)合相應(yīng)臨床癥狀及體征，由至少兩名副主任醫(yī)師及其以上的職稱醫(yī)師在臨床上確診。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，分為對照組和研究組各12 例。對照組男5 例，女7 例；年齡31 ～80 歲，平均（64.64±4.33）歲，病變部位：左側(cè)7 例，右側(cè)5 例；研究組男6 例，女6 例；年齡32 ～80 歲，平均（66.14±4.36）歲，病變部位：左側(cè)6 例，右側(cè)6 例。兩組患者在年齡、病變部位、性別上相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。本實驗取得患者或其直系家屬同意，并且代表全家簽署知情同意書。診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合創(chuàng)傷性股骨頭壞死的分期標(biāo)準(zhǔn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）中醫(yī)辨證屬氣滯血瘀證；（3）所有患者均經(jīng)檢查，確診創(chuàng)傷性股骨頭壞死。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）已經(jīng)接受其他治療、合并嚴(yán)重疾病、難以進(jìn)食藥物或伴有精神障礙患者；（2）凝血功能障礙的患者。

1.2 治療方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療 對患者患足行“丁”字鞋固定后，再進(jìn)行下肢皮膚牽引。牽引過程中，保持股骨外展位，與身體縱軸線約為20°～30°的角度，牽引重量約為體重5%～7%，持續(xù)牽引60d。同時，在牽治療期間，指導(dǎo)患者口服阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，J20130078），規(guī)格為100mg，用量為100mg/次，1 次/d。囑咐患者進(jìn)行非負(fù)重功能運(yùn)動，并在3 個月后開始負(fù)重鍛煉[5]。

1.2.2 研究組治療 在進(jìn)行基礎(chǔ)治療的同時內(nèi)服桃紅四物湯。桃紅四物湯：藥物劑量來源于吳謙《醫(yī)宗金鑒》桃紅四物湯劑量分配比例：桃仁20g、紅花10g 生地20g、赤芍20g、當(dāng)歸20g、川芎10g。中藥材均按《藥典》所載地道藥材的指定主產(chǎn)地由湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥劑科購進(jìn)，由可靠煎藥房待煎，水煎劑制成含生藥500mL 的湯劑，囑托患者每日一劑，平均分2 次早晚溫服，持續(xù)治療1 個月。服用藥物期間，觀察患者用藥后的情況，若患者癥狀減輕、疼痛緩解，可結(jié)合患者的實際情況適當(dāng)減量；若患者癥狀或是疼痛未發(fā)生明顯變化，則可適當(dāng)增加藥量。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 髖關(guān)節(jié)功能活動 連續(xù)服藥1 個月后通過觀察兩組患者患髖關(guān)節(jié)運(yùn)動、疼痛情況，具體標(biāo)準(zhǔn)參考Harris 評分表總共100 分，評判患者患髖功能。Harris 評分表中其中疼痛分值：44 分，無痛44 分，微痛40 分，輕度疼痛30 分，中度疼痛20 分，重度疼痛10 分，病殘0 分；功能運(yùn)動分值56 分：步態(tài)11 分，日?；顒?4 分，行走輔助工具11 分，行走距離11 分，髖關(guān)節(jié)畸形程度4 分，髖關(guān)節(jié)活動范圍5 分。日常活動：上樓梯、穿系鞋襪、坐、乘交通工具。行走輔助工具：單手杖、單拐、雙手杖、雙拐。

1.3.2 髖關(guān)節(jié)功能活動療效標(biāo)準(zhǔn) （參考Nagi 股骨頸骨折療效評價標(biāo)準(zhǔn)[6]制定）依據(jù)患者患髖臨床功能以及影像學(xué)資料，將患者患髖功能活動的療效分為四類。優(yōu)：疼痛：無，活動度：正常，步行能力：正常；缺血壞死：無，不愈合：無，髖內(nèi)翻：無。良：疼痛：無，活動度：旋轉(zhuǎn)或屈曲受限15°以內(nèi)，步行能力：正常；缺血壞死：無或者修復(fù)，不愈合：無，髖內(nèi)翻：＜10°?？桑禾弁矗洪g歇，活動度：旋轉(zhuǎn)受限＜50°屈曲受限＜90°，步行能力：不用輔助工具可走1km；缺血壞死：缺血壞死無塌陷征象，不愈合：無，髖內(nèi)翻：10°～20°。差：疼痛：持續(xù)，活動度：明顯受限，步行能力：需借助輔助工具行走；缺血壞死：缺血壞死有塌陷征象，不愈合：有，髖內(nèi)翻：＞20°。

1.3.3 疼痛程度評分 參考VAS（視覺類比量表）評分法。評分表上繪有1 條標(biāo)尺，兩端分別為“0”和“10”，“0”分端表示無痛，“l(fā)0”分端表示難以忍受的強(qiáng)烈疼痛。治療前后讓患者在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛的相應(yīng)位置。0 分：無痛；3 分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；3 ～6 分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7 ～10 分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。

1.3.4 生活質(zhì)量評分 參考SF-36 量表，結(jié)合本次研究中患者的情況，總結(jié)生活質(zhì)量評分法。評價指標(biāo)包括健康指數(shù)、情感指數(shù)、生活能力、情緒指數(shù)等，單項評分分別為25 分，總分為100 分，分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量呈正相關(guān)，分?jǐn)?shù)高，生活質(zhì)量好；分?jǐn)?shù)低，生活質(zhì)量差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS21.0 軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，其中計數(shù)資料如髖關(guān)節(jié)治療后綜合療效采用χ2檢驗，計量資料如髖關(guān)節(jié)治療前后Harris 評分、疼痛情況、治療后生活質(zhì)量評分等采用t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者患髖關(guān)節(jié)治療前后Harris評分比較

兩組患者患髖關(guān)節(jié)平均活動情況，治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；治療1 個月后，研究組髖關(guān)節(jié)平均活動情況優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者Harris評分比較，分）

表1 兩組患者Harris評分比較，分）

2.2 兩組患者患髖關(guān)節(jié)治療后綜合療效比較

治療1 個月后，研究組髖關(guān)節(jié)活動療效總有效率優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療1個月后髖關(guān)節(jié)活動綜合療效比較

2.3 兩組患者患髖關(guān)節(jié)治療前后疼痛情況比較

兩組患者患髖關(guān)節(jié)疼痛情況，治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；治療1 個月后，研究組疼痛情況輕于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者VAS評分比較± s，分）

表3 兩組患者VAS評分比較± s，分）

2.4 兩組患者治療后生活質(zhì)量評分的比較

兩組患者治療1 個月后，研究組生活質(zhì)量評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療1個月后生活質(zhì)量評分比較

表4 兩組患者治療1個月后生活質(zhì)量評分比較

3 討論

3.1 創(chuàng)傷性股骨頭壞死及治療現(xiàn)狀

創(chuàng)傷性股骨頭壞死后，其早期臨床表現(xiàn)為持續(xù)性或是間歇性的髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)疼痛，并可能伴有傷肢間歇性的跛行。隨后又會逐漸的出現(xiàn)髖部或膝部持續(xù)性鈍痛或酸脹不適，并放射腹股溝區(qū)，可有麻木的感覺，晚期則表現(xiàn)為患髖外旋，內(nèi)收，屈曲，畸形，行走時跛行加重，甚至出現(xiàn)持續(xù)性跛行等癥狀[6]。

創(chuàng)傷性股骨頭壞死后，治療上可以分為保髖治療和人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。但初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的費(fèi)用在8000 ～10000 美元[7]，術(shù)后手術(shù)切口大、康復(fù)時間長、康復(fù)費(fèi)用高、臥床并發(fā)癥嚴(yán)重等，使得治療效果及預(yù)后情況不佳，也給患者和國家?guī)砹司薮蟮慕?jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān)。而對于股骨頭壞死早期患者通常采用物理、植骨、中醫(yī)藥等方法保守治療，臨床療效肯定[8]。

3.2 桃紅四物湯對創(chuàng)傷性股骨頭壞死的治療價值

本研究運(yùn)用常規(guī)基礎(chǔ)治療，并配合中醫(yī)藥使用桃紅四物湯治療創(chuàng)傷性股骨頭壞死。該方劑最早出現(xiàn)于《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》，該書曾記載“若血多有塊，色紫稠粘，乃內(nèi)有瘀血，用四物湯（川芎、當(dāng)歸、白芍、熟地黃）加桃仁、紅花破之，名桃紅四物湯”[9]。而《黃帝內(nèi)經(jīng)》中也有記載血瘀腰痛、血瘀痹證、血瘀成癰、血瘀腹痛等相關(guān)論述?！吨嗅t(yī)名方精釋》中又有提出桃紅四物湯臨證可以觀其脈證，知犯何逆，隨證治之，不必拘于婦科病，凡遇血虛血瘀之證，均可用之[10]。方藥之中桃仁、紅花活血通絡(luò)，祛瘀生新；川芎行氣導(dǎo)滯；當(dāng)歸生血補(bǔ)血；生地清熱生津；赤芍散瘀活血并助生地除淤血解郁。全方祛瘀不傷正，補(bǔ)血而不留滯。通過活血化瘀，通絡(luò)止痛，佐以生血補(bǔ)血，使淤血得去，血脈得通，新血得生，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于血瘀引起的多種病癥。現(xiàn)代藥理學(xué)研究，李鵬等[11]通過分析桃紅四物湯抑制小鼠痛經(jīng)有效部位的譜效關(guān)系，表明桃紅四物湯脂肪酸類成分中亞油酸有顯著的止痛作用，而其相應(yīng)二十七烷、十八碳烯酸、花生酸等成分對鎮(zhèn)痛效果有一定的協(xié)同作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究還表明，在促進(jìn)骨折愈合方面，桃紅四物湯其中的總苷、總生物堿具有確切療效。并且熊輝等[12]還證實了其有效成分總生物堿與次要有效成分總苷在促進(jìn)骨折愈合之間存在交互作用。臨床療效觀察方面，徐裕兵等[13]發(fā)現(xiàn)，桃紅四物湯作用于外傷性的四肢閉合骨折可以改善外傷性四肢閉合骨折患者壓痛、瘀斑、腫脹、疼痛等癥狀，使得患者生活質(zhì)量得以提高。而相關(guān)研究[14]通過臨床上予以桃紅四物湯聯(lián)合應(yīng)力刺激治療下肢骨干粉碎性骨折，對照組予以應(yīng)力刺激進(jìn)行治療，治療組予以應(yīng)力刺激進(jìn)行治療并配合使用桃紅四物湯，結(jié)果顯示：治療組患者的Mazur 評分、HSS 評分、VAS 評分、骨痂生長評分均優(yōu)于對照組，說明治療組的總體治療優(yōu)良率明顯高于對照組。

《理傷續(xù)斷秘方》曾云：“凡跌仆損傷，皆乃氣滯瘀血留滯為患。”可見外傷后淤血、氣滯均常為病理產(chǎn)物。《傷寒論》又云“氣不利則滿，血不和則痛?！睔獠恍袆t血不行，氣滯則血瘀，淤血又作為病理產(chǎn)物進(jìn)一步阻滯氣機(jī)，是故“氣滯”與“血瘀”病理關(guān)系密切，相互為病，行氣活血化瘀是治療早期創(chuàng)傷性股骨頭壞死疾病的關(guān)鍵[15]。本實驗中兩組患者均予以了常規(guī)基礎(chǔ)治療，治療組在常規(guī)基礎(chǔ)治療上還予以桃紅四物湯干預(yù)，經(jīng)過1 個月治療后發(fā)現(xiàn)治療組髖關(guān)節(jié)平均活動功能活動優(yōu)于對照組，患髖總治療有效率強(qiáng)于對照組，而其疼痛程度又低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。這提示桃紅四物可緩解創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者疼痛程度，并改善髖關(guān)節(jié)功能，值得在創(chuàng)傷性股骨頭壞死臨床上使用。

綜上所述，創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者，特別是早期患病后，患者患肢疼痛感劇烈，很大程度影響患肢功能以及患者的生活質(zhì)量，使得患者行動能力變差，臥床并發(fā)癥隨之增多。中醫(yī)經(jīng)典的活血化瘀方劑桃紅四物湯對創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者早期康復(fù)療效肯定，可以提升患者髖關(guān)節(jié)功能活動能力，并且減輕患者疼痛，值得臨床上推廣使用。