滑勁詠， 陳 妍，趙賀敏

大皰性類天皰瘡(bullous pemphigoid，BP)是以表皮下水皰形成為特點(diǎn)的自身免疫性大皰病，臨床特點(diǎn)是頑固的瘙癢、大皰，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，死亡率在10%～40%之間，呈逐年上升趨勢(shì)[1-2]。目前大皰性類天皰瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：典型的臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)特點(diǎn)、直接和間接免疫熒光顯微鏡特征性表現(xiàn)，典型的BP患者通過以上方法不難診斷。然而部分BP患者有蕁麻疹、紅斑、濕疹樣病變等表現(xiàn)，易與其他皮膚疾病混淆而難以診斷[3-6]。1993年Giudice等[7]發(fā)現(xiàn)位于基底細(xì)胞膜外NCl6A區(qū)大皰性類天皰瘡抗原的BPl80抗原表位MCW-1，Zillikens等[8]又發(fā)現(xiàn)與之緊密排列的3個(gè)新的BPl80抗原表位，這些抗原表位的發(fā)現(xiàn)使ELISA應(yīng)用于BP的診斷成為可能。目前臨床應(yīng)用最廣泛的是BP180與BP230，利用ELISA方法診斷BP，相關(guān)研究主要針對(duì)BP的診斷、評(píng)價(jià)疾病的嚴(yán)重程度以及預(yù)后中的價(jià)值進(jìn)行分析[9-10]。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析目的主要是評(píng)價(jià)大皰性類天皰瘡診斷中BP180和BP230在不同地區(qū)以及不同對(duì)照組中的靈敏性和特異性。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源及檢索

計(jì)算機(jī)檢索來源PubMed，Medline, Cochrane Library, CNKI, 萬方和維普數(shù)據(jù)庫已發(fā)表的由建庫至2018年4月的中文及英文文獻(xiàn)。通過檢索關(guān)鍵詞，由兩位審稿人根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)分別獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索與整理，檢索沒有種族或區(qū)域限制。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)評(píng)估BP180和/或BP230診斷準(zhǔn)確性的大皰性類天皰瘡的全文文獻(xiàn)；(2)目前的敏感性和特異性或足夠的信息構(gòu)建四格表的全文文獻(xiàn)；(3)合格的研究數(shù)據(jù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例報(bào)告、信件，評(píng)論、會(huì)議和編輯文章；(2)重疊的數(shù)據(jù)；(3)沒有足夠的信息或數(shù)據(jù)報(bào)告；(4)非中、英文文獻(xiàn)；(5)排除孕期的相關(guān)文獻(xiàn)(圖1)。

1.2 數(shù)據(jù)提取及研究質(zhì)量評(píng)價(jià)

每一篇文章由兩位評(píng)價(jià)人員獨(dú)立提取數(shù)據(jù)，對(duì)每篇原始研究按QUADAS-2標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，每一個(gè)條目以“是”、“否”、“不清楚”進(jìn)行評(píng)價(jià)，有爭(zhēng)議時(shí)會(huì)互相討論。

1.3 數(shù)據(jù)分析

使用 Meta DiSc 1.4、 Review Manager 5.3.5 和 STATA 12.0軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)算出靈敏度和特異度以及似然比、診斷比值比(diagnosis odds ratio,DOR)值。用Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)檢查異質(zhì)性來源。根據(jù)原始研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果評(píng)估是否存在異質(zhì)性，是否存在閾值效應(yīng)或非閾值效應(yīng)，通過Meta回歸分析可能的異質(zhì)性來源。根據(jù)不同地域和對(duì)照組納入人群的不同進(jìn)行亞組分析。采用STATA12.0軟件分析潛在的發(fā)表偏倚。

圖 1 Meta分析文獻(xiàn)檢索流程圖Fig 1 Meta analysis of literature retrieval flow chart

2 結(jié)果

2.1 納入研究特點(diǎn)

本項(xiàng)研究共檢索出917篇相關(guān)文獻(xiàn)， 閱讀題目及摘要去重后的研究共有896篇，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)697篇文獻(xiàn)被排除。根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)，有21篇全文納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析，共包括1 733個(gè) BP病例，對(duì)照組包括1 153個(gè)其他皮膚疾病(天皰瘡、其他類型的類天皰瘡、SLE)和1 673個(gè)健康對(duì)照(表1)。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

本薈萃分析采用QUADAS-2工具，所納入大大多數(shù)研究為高質(zhì)量文獻(xiàn)(圖2)。

2.3 數(shù)據(jù)綜合與Meta分析

異質(zhì)性檢驗(yàn)分析顯示：BP180與BP230的相關(guān)系數(shù)分別為r=0.002,P=0.994和r=0.14,P= 0.665，BP180與BP230的四格表數(shù)據(jù)顯示均不存在閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性。以DOR森林圖中合并DOR值進(jìn)行非閾值效應(yīng)分析，合并結(jié)果：BP180和BP230的合并靈敏度，特異度，陽性似然比(LR+),陰性似然比( LR-),及DORP值均<0.001；I2值均>50%;表明存在非閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性，并進(jìn)行異質(zhì)性來源的分析。

采用隨機(jī)效應(yīng)模型，對(duì)結(jié)果進(jìn)行合并：BP180的合并靈敏度和特異度為0.84(95%CI：0.78～0.89)和0.98(95%CI：0.93～0.99)；合并LR-和LR+分別為0.16(95%CI：0.11～0.23)和40.37(95%CI：12.04～135.32)； DOR合并值249.87(95%CI： 65.92～947.05)；HSROC曲線下面積0.95；驗(yàn)后概率91%(驗(yàn)前概率20%)。BP230診斷大皰性類天皰瘡的的合并靈敏度和特異度分別為0.65(95%CI：0.55～0.74)和0.97(95%CI：0.81～0.99)；合并LR-和LR+分別為0.36(95%CI：0.28～0.47)和18.95(95%CI：3.10～115.97)；SROC曲線下面積：0.90, DOR合并值52.18 (95%CI：7.89～344.95)(圖3～5)。對(duì)本薈萃分析通過Meta DiSc 1.4軟件和STATA12.0進(jìn)行META回歸分析與亞組分析，依次排除“地域”和“對(duì)照組”得出P>0.05，提示研究間異質(zhì)性與以上兩者無關(guān)。對(duì)Meta-分析顯示的異質(zhì)性執(zhí)行亞組分析結(jié)果見表2。

圖 2QUADAS-2方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

Fig2QUADAS-2 methodology quality evaluation results

圖 3BP180合并敏感度森林圖

Fig3BP180 combined sensitivity forest map

圖 4BP230合并敏感度森林圖

Fig4BP230 combined sensitivity forest map

圖 5BP180的HSROC曲線

Fig5HSROC curve of BP180

圖 6BP180發(fā)表偏倚(Deek’s funnel plot)

Fig6BP180 publication bias(Deek’s funnel plot)

P=0.490>0.05

表2 亞組分析結(jié)果Table 2 Subgroup analysis results

2.4 亞組分析結(jié)果

(1) 13 項(xiàng)研究數(shù)據(jù)來自于中國(guó)學(xué)者開展的研究[25，30-31，33，36-39，41-45], 8 項(xiàng)研究數(shù)據(jù)來自于非中國(guó)學(xué)者開展的研究[26-29，32，34-35，40],亞組分析表明：中國(guó)學(xué)者開展的研究中血清BP180對(duì)大皰性類天皰瘡的靈敏度、陽性似然比、診斷比值比均優(yōu)于BP230；血清BP180與BP230的各項(xiàng)合并指標(biāo)中，中國(guó)學(xué)者開展的研究組均優(yōu)于非中國(guó)學(xué)者開展的研究組(表2)。

(2) BP230/BP180檢測(cè)有5個(gè)研究選擇正常對(duì)照組[26, 31,37，44-45], 有16個(gè)研究使用了混合對(duì)照組分析[25,27-30, 32-36,38-39, 40-43]。BP180 和BP230檢測(cè)的2個(gè)亞組分析數(shù)據(jù)表明：血清BP180對(duì)大皰性類天皰瘡的靈敏度、陽性似然比、診斷比值比均優(yōu)于BP230。

2.5 發(fā)表偏倚

兩項(xiàng)血清學(xué)標(biāo)志物用STATA 12.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，Deek’s法繪制漏斗圖表明，不存在發(fā)表偏倚(圖6)。

3 討論

BP是一種器官特異性自身免疫性疾病，好發(fā)于老年人，也可發(fā)生于兒童及孕婦[11]。在許多不同地域國(guó)家，BP的發(fā)病率較過去10年增加了大約3倍，在法國(guó)、德國(guó)和瑞士每年每100萬人估計(jì)發(fā)病率分別為21.7,13.4和12.1[12-14]。近年BP的發(fā)病率顯著增長(zhǎng)，非典型BP患者的數(shù)量也在增加[15]。BP是一種表皮下水皰病以以C3和(或)IgG在基底膜帶線狀沉積為 特征，組織病理可見表皮下水皰形成。臨床癥狀出現(xiàn)以軀干、四肢為主的張力性大皰；在BP早期皮損可僅表現(xiàn)為浮腫性的紅斑而沒有水皰，易誤診為多形紅斑或藥疹，因此早期BP的診斷更需要特異的血清學(xué)指標(biāo)。BP的抗體針對(duì)的是半橋粒成分BP180(也稱BPAG2和XVII型膠原蛋白)和BP230(也稱BPAG1)[16]。BP180的IgG自體抗體在人類BP的發(fā)病機(jī)制中起著至關(guān)重要的作用。另一方面，BP230是細(xì)胞內(nèi)的半橋粒斑的組成部分，暴露于自體抗體會(huì)導(dǎo)致BP的炎癥反應(yīng)增強(qiáng)[17-18]。

本研究主要評(píng)價(jià)納入不同種族人群中BP180和BP230對(duì)BP早期診斷價(jià)值。Meta分析結(jié)果表明：BP180對(duì)BP的診斷效能優(yōu)于BP230，BP180是BP的主要自體抗原，被認(rèn)為具有較高的診斷特異性，可能與慢性皮膚損害有關(guān)。但兩者聯(lián)合檢測(cè)診斷BP并未有明顯優(yōu)勢(shì)[19-20],BP230單項(xiàng)檢測(cè)排除BP能力較弱，漏診率較高。納入的研究中所采用的方法學(xué)主要為酶聯(lián)免疫法、直接熒光免疫法、間接熒光免疫法，有學(xué)者嘗試將BPl80、BP230部分抗原蛋白片斷包被為底物，利用ELISA方法診斷BP，并且評(píng)價(jià)BP的病情嚴(yán)重程度[19-20]。因老年BP患者臨床癥狀有多樣性，可以對(duì)表現(xiàn)有老年瘙癢癥狀，紅斑、濕疹樣、丘疹樣病變表現(xiàn)的患者，以及病理性靶抗原位于BPl80蛋白中NCl6a功能區(qū)之外的少數(shù)BP患者，和用常規(guī)的BPl80NCl6a—ELISA不易測(cè)出的標(biāo)本，進(jìn)行BP180與 BP230的聯(lián)合檢測(cè)，以提高BP的診斷率[17]。BP180和BP230對(duì)BP預(yù)后的價(jià)值已有相關(guān)報(bào)道，還有抗橋粒芯糖蛋白 3、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、Th1/Th2等生物學(xué)指標(biāo)可對(duì)BP進(jìn)行輔助診療，但是目前需要大樣本數(shù)據(jù)對(duì)其進(jìn)行驗(yàn)證[21-23]。

異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果表明本研究不存在閾值效應(yīng)(spearman相關(guān)系數(shù)P>0.05)，另一方面，通過合并DOR值分析非閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性，發(fā)現(xiàn)P<0.001，通過Meta回歸和亞組分析探討非閾值效應(yīng)異質(zhì)性來源。 Meta回歸分析結(jié)果顯示：Meta回歸分析得出來自中國(guó)學(xué)者的研究與非中國(guó)學(xué)者的研究在診斷精確性方面相差1.72倍；研究設(shè)計(jì)、病例數(shù)、不同地域、對(duì)照組設(shè)置都不是異質(zhì)性主要來源。本研究從不同地域、選擇病例不同的對(duì)照組進(jìn)行亞組分析。地域不同使檢測(cè)敏感度與特異性有較小的差異，P>0.05提示異質(zhì)性來源并非由地域和對(duì)照組不同引起，在亞組分析中：(1)中國(guó)學(xué)者研究組的特異性、LR+與DOR均優(yōu)于非中國(guó)學(xué)者組，表明中國(guó)學(xué)者組診斷效能優(yōu)于非中國(guó)學(xué)者組，但是其臨床漏診率較非中國(guó)學(xué)者組高；其中BP180的靈敏度、陽性似然比、診斷比值比均優(yōu)于BP230，表明BP180對(duì)BP的診斷判別效果較高；(2)在對(duì)照組不同的亞組統(tǒng)計(jì)學(xué)分析中，正常對(duì)照組的各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于混合對(duì)照組，但由于正常對(duì)照組都是健康人群或健康獻(xiàn)血者，這在一定程度上會(huì)造成合并指標(biāo)偏高；(3)通過對(duì)疑似BP患者的血清學(xué)進(jìn)行篩查，可以明顯提高患者早期診斷的陽性率；檢索到有關(guān)BP180對(duì)BP診斷價(jià)值的系統(tǒng)評(píng)價(jià)有一篇，Marilina等[24]的Meta分析共納入30項(xiàng)研究，其中有17個(gè)研究檢測(cè)BP180，共納入583個(gè)BP患者，得到的結(jié)果是：BP180對(duì)診斷BP的合并敏感度和特異度為0.87(95%CI：0.85 ～ 0.89)和0.98(95%CI：0.98 ～ 0.99)；DOR合并值374.91(95%CI：249.97 ～ 562.30)；SROC曲線下面積0.988；得出的結(jié)論是ELISA檢測(cè)BP180對(duì)BP診斷敏感性和特異性較高，可用于自身免疫性皮膚疾病診斷的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)基于不同種族人群，對(duì)BP的早期診斷中的血清學(xué)指標(biāo)進(jìn)行了較全面的分析，故對(duì)診斷BP更具有臨床實(shí)踐價(jià)值。

本次研究存在一定的局限性：(1)方法學(xué)上除ELISA法外，由于IIF/DIF的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)有限，未進(jìn)行方法學(xué)的比較驗(yàn)證；(2)本次研究?jī)H納入了中英文文獻(xiàn)，不能排除有語言偏倚的可能；由于納入數(shù)據(jù)有限，如要對(duì)抗體類型進(jìn)行亞組分析，需要大樣本數(shù)據(jù)的支持。由當(dāng)前證據(jù)建議：血清學(xué)標(biāo)志物BP180較BP230對(duì)診斷大皰性類天皰瘡有更高的敏感度和陽性預(yù)測(cè)值，兩者聯(lián)合檢測(cè)，尤其對(duì)臨床癥狀不典型的BP早期患者，及病理性靶抗原位BPl80蛋白中NCl6a功能區(qū)之外的部分BP患者而言，仍存在臨床價(jià)值。