侯 瑩 王 錚 萬 青

( 河南省中醫(yī)院超聲科 ， 河南 鄭州 450002 )

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(Gouty Arthritis，GA)是繼發(fā)于慢性高尿酸血癥形成的單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，雖然其發(fā)病機(jī)制較為明確，臨床表現(xiàn)相對(duì)獨(dú)特，但仍有部分患者癥狀不典型，在臨床上存在大量的誤診情況。目前，國內(nèi)外鮮見對(duì)GA超聲診斷及鑒別診斷的報(bào)道。本研究對(duì)GA與非痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的聲像圖進(jìn)行回顧性對(duì)比分析，探討肌骨超聲在GA診斷與鑒別診斷中的價(jià)值。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2016年3月-2017年9月期間在我院門診及住院的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者99例，其中男性96例，女性3例，年齡20-82歲，平均(44.13±13.02)歲；分別與隨機(jī)選取的同期非痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者43例進(jìn)行對(duì)比分析，其中男性20例，女性23例，年齡19-70歲，平均(42.51±10.32)歲。非痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎14例、脊柱關(guān)節(jié)炎20例和骨關(guān)節(jié)炎9例。痛風(fēng)組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；(2)1個(gè)或1個(gè)以上關(guān)節(jié)有急性痛風(fēng)發(fā)作或曾有痛風(fēng)發(fā)作的臨床表現(xiàn)；(3)有完整的臨床資料且患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠或哺乳期女性；(2)不伴關(guān)節(jié)炎的痛風(fēng)患者；(3)伴有其他關(guān)節(jié)疾病患者；(4)無法進(jìn)行超聲檢查者；(5)有關(guān)節(jié)外傷病史者；(6)繼發(fā)性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎者，如放化療、腎病、血液病等并發(fā)癥或服用藥物所致；(7)年齡未滿18周歲者。非痛風(fēng)組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)1個(gè)或1個(gè)以上關(guān)節(jié)有關(guān)節(jié)炎發(fā)作史；(2)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎除外的關(guān)節(jié)炎疾??；(3)有完整的臨床資料且患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠或哺乳期女性；(2)無法進(jìn)行超聲檢查者；(3)有關(guān)節(jié)外傷病史者；(4)年齡未滿18周歲者。

2 儀器與方法：采用飛利浦IU22型彩色多普勒超聲診斷儀，頻率設(shè)置為5-12MHz，設(shè)置為高頻探頭，肌肉骨骼檢查模式，動(dòng)態(tài)范圍、增益分別為50-70dB、60dB。由同一醫(yī)師進(jìn)行檢查，檢查范圍包括雙足跖趾、雙踝、雙膝、雙手掌指、雙腕關(guān)節(jié)，參照國際類風(fēng)濕磁共振評(píng)分系統(tǒng)實(shí)施操作[2]。對(duì)其雙軌征、高回聲聚集體、滑膜增生、骨侵蝕、痛風(fēng)石、關(guān)節(jié)腔積液仔細(xì)觀察。

4 結(jié)果

4.1 痛風(fēng)組與非痛風(fēng)組一般資料比較：痛風(fēng)組男性患者檢出率、血清尿酸水平高于非痛風(fēng)組(P<0.05)，年齡、基礎(chǔ)疾病(糖尿病、高血壓、高血脂)檢出率相近(P>0.05)；見表1。

表1 非痛風(fēng)組和痛風(fēng)組一般資料比較

4.2 非痛風(fēng)組與痛風(fēng)各亞組肌骨超聲表現(xiàn)對(duì)比：非痛風(fēng)組和痛風(fēng)組雙軌征、痛風(fēng)石、高回聲聚集體、骨侵蝕超聲表現(xiàn)對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，滑膜增生和關(guān)節(jié)腔積液超聲表現(xiàn)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 肌骨超聲表現(xiàn)構(gòu)成比對(duì)比(n，%)

注：本研究所選擇的觀察部位為MTP1。

討 論

GA常見的發(fā)病原因有尿酸排泄減少、嘌呤代謝紊亂等，常由于高尿酸血癥導(dǎo)致尿酸鹽結(jié)晶沉積，進(jìn)而引發(fā)GA，故此類患者關(guān)節(jié)旁甚至是關(guān)節(jié)內(nèi)大多都有痛風(fēng)石沉積。研究認(rèn)為，GA患者臨床治療難度大，難以達(dá)到預(yù)期的效果，且容易反復(fù)發(fā)作，甚至誘發(fā)關(guān)節(jié)畸形[3]。因此，目前臨床醫(yī)生多主張采用靈敏、特異度高的檢查方法對(duì)高危GA進(jìn)行篩查，以便能夠及早確診，避免錯(cuò)過最佳的治療時(shí)機(jī)。臨床上常用的GA診斷手段包括X線、CT等，但是漏診和誤診的情況時(shí)有發(fā)生。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療設(shè)備的更新，肌骨超聲的問世和應(yīng)用給GA的診斷帶來了極大的方便，探討其在GA診斷中的應(yīng)用價(jià)值也有至關(guān)重要的意義。

結(jié)合本研究病例資料，對(duì)比分析GA超聲圖像特點(diǎn)：本研究中GA組雙軌征、痛風(fēng)石、高回聲聚集的發(fā)生率均明顯高于非GA組，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可能跟尿酸鹽沉積的部位和分布有關(guān)，超聲表現(xiàn)會(huì)各不相同。肌骨超聲檢查能夠清晰顯示肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)及病理改變，自2015年OMERACT確定了GA的病理改變特點(diǎn)之后[4]，肌骨超聲檢查在此類疾病診斷中更是得到了廣泛的推廣應(yīng)用，其雙軌征、聚集體、痛風(fēng)石和骨侵蝕特性為肌骨超聲檢查和診斷提供了極大的方便。若尿酸鹽結(jié)晶主要在關(guān)節(jié)軟骨沉積，肌骨超聲檢查可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔表面線樣高回聲，且與骨皮質(zhì)形成的高回聲呈雙層平行線狀表現(xiàn)，即雙軌征；高回聲聚集體是痛風(fēng)石前期的表現(xiàn)，可以出現(xiàn)在任何部位，痛風(fēng)石也可以出現(xiàn)在多個(gè)部位；高回聲聚集體超聲表現(xiàn)為不均質(zhì)強(qiáng)回聲，后方伴有聲影；高回聲云霧區(qū)或高回聲點(diǎn)。痛風(fēng)石超聲表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊界不清的混合回聲包塊，內(nèi)部回聲高不均勻，后可伴聲影。本次研究還顯示，非GA患者經(jīng)肌骨超聲檢查也有部分出現(xiàn)雙規(guī)征、高回聲聚集等表現(xiàn)，推測(cè)關(guān)節(jié)炎性改變可能會(huì)導(dǎo)致炎性滲出物沉積，提醒臨床診斷過程中應(yīng)當(dāng)特別注意，以減少漏診和誤診。本研究中GA組的骨侵蝕發(fā)生率低于非GA組，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，袁玉玲使用超聲比較GA患者與非GA者的骨侵蝕，GA患者中有33.33%的關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨侵蝕，非GA者有66.67%的關(guān)節(jié)出現(xiàn)。上述研究表明，骨侵蝕在非GA中的發(fā)生率較高，與本研究結(jié)果相近。GA組患者滑膜增生、積液發(fā)生率與非GA組相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，滑膜增生表現(xiàn)為滑膜內(nèi)壁粗糙，呈絨毛狀、結(jié)節(jié)樣或?qū)訝顚?shí)性突起。關(guān)節(jié)積液超聲表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)存在異常弱回聲或無回聲區(qū)域，可壓縮，可位移[6]，此研究表明滑膜增生、積液并不是痛風(fēng)的特異性表現(xiàn)，在許多骨關(guān)節(jié)炎中均可出現(xiàn)。

綜合上述，GA的聲像圖表現(xiàn)具有一定特征，雙軌征、痛風(fēng)石、高回聲聚集體是痛風(fēng)超聲圖的特異性征象，此外還存在骨侵蝕、滑膜增生以及關(guān)節(jié)積液等非特異性征象。充分認(rèn)識(shí)GA的聲像圖特點(diǎn)，對(duì)其診斷及鑒別診斷，具有重要的臨床意義。