藍芳令 阮才政 韋 銘 楊誠勇

( 陽春市人民醫(yī)院外一科 ， 廣東 陽江 529600 )

跟骨骨折多是由于高空墜落足跟落地后遭受壓縮暴力及剪切力的沖擊而引起的足部骨折類型，具有較高的致殘率。隨著交通事業(yè)及高空作業(yè)的不斷發(fā)展，跟骨骨折發(fā)生率也隨之增長。跟骨骨折類型繁雜、癥狀嚴重，且大多數(shù)跟骨骨折與關節(jié)面相關聯(lián)，影響患者日常生活及工作，也使治療難度加大[1-2]。目前主要治療跟骨骨折的方式為手術內固定治療，選擇治療效果更好的內固定手術方法會直接影響患者預后及關節(jié)功能康復速度，為探尋微創(chuàng)空心螺釘內固定和鋼板內固定治療跟骨骨折的臨床療效，作出此項研究，報告如下。

臨床資料

1 一般資料：將2016年8月-2018年10月到本院進行治療跟骨骨折的84例患者采用抽雙色球方式進行分組，紅球為空心螺釘組，白球為鋼板組，每組各42例患者；空心螺釘組男性26-62歲，平均年齡(40.85±3.72)歲；其中15例交通事故；27例高空墜落；Sander骨折分型：Ⅱ型24例，Ⅲ型18例；鋼板組男性28-65歲，平均年齡(43.85±3.19)歲；其中13例交通事故；29例高空墜落；Sander骨折分型：Ⅱ型22例，Ⅲ型20例；通過X線檢查確診為跟骨骨折患者，Sander骨折分型為Ⅱ-Ⅲ型；患者及家屬知曉本次研究，并簽署同意書；排除骨腫瘤、開放性骨折、骨科手術禁忌證、肝腎疾病、血液系統(tǒng)疾病患者。2組患者一般資料無差異，具有可比性(P>0.05)。

2 方法：手術前例行常規(guī)檢查，若患者傷口腫脹程度較大，需等待腫脹消散并出現(xiàn)皮紋后方可進行手術。空心螺釘組手術方式如下：選擇跟腱止點內側與外側和跟骨結節(jié)上方位置作為進針點，并平行于骨縱軸外20°左右位置，利用C形臂X線機透視將2根3.50mm的斯氏針鉆入骨折線位置。手術操作醫(yī)師握住患足遠端并進行跖屈，同時握住斯氏針進行撬播復位，再次利用C形臂X線機透視骨折兩斷端對位良好并平整恢復距下關節(jié)面。手術助手此時使用兩手掌根牽引擠壓跟骨兩側。隨后在骨折線垂直方向使用克氏針臨時固定骨折塊，通過透視確定固定效果，確認無誤后開始擴孔，將2枚長度適中的空心拉力螺釘朝著導針方向擰入。鋼板組手術方式如下：在跟骨外側位置做一個L形切口，保護腓骨肌腱與腓腸神經，將整塊皮膚、腓骨肌腱以及骨膜翻開，以便暴露跟骨外側壁，同時進行撬撥復位，借助骨膜剝離器用手掌擠壓跟骨兩側以恢復跟骨寬度、高度、Bohler角以及Gissane角并在骨頭缺損位置置入自體髂骨或人工骨，再次用手掌擠壓跟骨兩側，恢復其寬度，C形臂X線機透視檢查復位情況，確認無誤后置入合適的解剖型鋼板螺釘加以固定，最后縫合手術切口。2組手術完成后均將抬高患者患肢，并給予患者消腫、抗炎藥物治療?？招穆葆斀M使用短腿石膏托功能固定患者患肢，固定周期為6周，6周后拆石膏，8周后部分負重，經過X線檢查確認骨折痊愈后方能完全負重活動。鋼板組在術后2天可不負重鍛煉足趾與踝關節(jié)，6周后將石膏拆除，8周后部分負重。

3 觀察指標：記錄分析2組跟骨骨折患者的手術參數(shù)指標(手術所需時間、創(chuàng)口愈合時間、Gissane角、Bohler角)、術后功能康復情況以及并發(fā)癥發(fā)生率。通過X線檢查觀察Gissane角與Bohler角變化，運用踝-后足評分標準(簡稱AO-FAS)評價術后功能康復情況，分數(shù)<50分表明癥狀加重或治療效果不佳，判定為差；50-74分表明輕微坡行且行走疼痛；判定為可，75-89分表明可正常行走但偶有行走輕微疼痛現(xiàn)象發(fā)生，判定為良；可正常行走，未產生任何疼痛，判定為優(yōu)?？們?yōu)良率=(良+優(yōu))/各種例數(shù)×100%。并發(fā)癥包括：皮膚壞死、切口感染、腓腸肌腱炎[3-4]。

5 結果

5.1 2組手術參數(shù)指標對比：通過分析比較，空心螺釘組手術所需時間及創(chuàng)口愈合時間均短于鋼板組，空心螺釘組Gissane角、Bohler角均低于鋼板組；2組數(shù)據(jù)有差異，具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術參數(shù)指標對比

5.2 2組術后功能恢復情況對比：通過分析比較，空心螺釘組術后功能恢復情況優(yōu)于鋼板組，2組數(shù)據(jù)有差異，具有統(tǒng)計學含義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術后功能恢復情況對比(n，%)

5.3 2組術后并發(fā)癥發(fā)生率對比：通過分析比較，空心螺釘組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于鋼板組，2組數(shù)據(jù)有差異，具有統(tǒng)計學含義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術后并發(fā)癥發(fā)生率對比(n，%)

討 論

跗骨中最大的為跟骨，是外縱弓及足部內后臂組成的重要結構，約5成左右的人體重量均由距下關節(jié)所承受。跗骨骨折中較為常見的一種骨折類型為跟骨骨折，且7成以上為關節(jié)內骨折，使距下關節(jié)的穩(wěn)定性受到影響。外部力量暴擊會致使跟骨壓縮及粉碎性骨折的發(fā)生，從而使距下關節(jié)關節(jié)面產生塌陷，骨折塊向兩側位移，進而降低足跟縱向高度，縮小Bohler角，增加跟骨寬度，最后改變了足部力學結構。若采取的治療手段不佳，會對足部功能產生負面影響，阻礙患者日后正常生活[5]。臨床研究表明，SanderΙ型跟骨骨折患者無需手術治療，保守治療即可，SanderⅡ-Ⅲ型跟骨骨折患者需采取手術治療，現(xiàn)階段治療SanderⅡ-Ⅲ型跟骨骨折的主要的方式為微創(chuàng)空心螺釘內固定術及鋼板內固定術，鋼板內固定術可直觀跟骰管關節(jié)與距下關節(jié)面，使二者恢復原位，可修正跟骨塌陷、內翻、側移問題，進而使足部力學結構恢復正常。但該手術方式具有切口大、跟骨外側軟組織剝離面積多等缺點，從而導致切口感染、皮膚壞死、繼發(fā)性跟骨骨髓炎等并發(fā)癥的發(fā)生[6-7]。而微創(chuàng)空心螺釘內固定術具有手術操作簡單、手術所需時間短、創(chuàng)口面積小等優(yōu)點，從而避免因軟組織剝離面積大而引發(fā)的并發(fā)癥的產生，減少切口感染皮膚壞死等情況的發(fā)生[8]。從本次研究結果得到，空心螺釘組手術所需時間及創(chuàng)口愈合時間均短于鋼板組，空心螺釘組Gissane角、Bohler角比鋼板組低；空心螺釘組術后功能康復優(yōu)良率為86.85%，鋼板組術后功能康復優(yōu)良率為65.79%，空心螺釘組優(yōu)良率比鋼板組高；空心螺釘組并發(fā)癥發(fā)生總率5.26%，低于鋼板組并發(fā)癥發(fā)生總率23.68%，空心螺釘組并發(fā)癥發(fā)生情況較少；2組數(shù)據(jù)之間存在差異，具有統(tǒng)計學含義(P<0.05)。

結合上述表明，鋼板內固定治療跟骨骨折具有一定的治療效果，但微創(chuàng)空心螺釘內固定與之相比，手術創(chuàng)口更小、手術時間更短、并發(fā)癥發(fā)生情況很少，治療效果更佳。