劉 星 符秋紅

( 深圳龍華區(qū)中心醫(yī)院 ， 廣東 深圳 518110 )

我國每年因創(chuàng)傷就醫(yī)者高達6200萬，其中致死人數達70-80萬，是45歲以下人群的首要致死原因[1]。多發(fā)傷創(chuàng)傷中較為特殊的一種。多發(fā)傷患者受傷部位多，病情嚴重，病死率居高不下，已被認為是危害人類生命健康的一個突出問題，已經成為青中年人群死亡的主要原因[2-3]。隨著我國城鎮(zhèn)化進程的加快以及建筑、交通事業(yè)的快速發(fā)展，多發(fā)傷的發(fā)生逐漸增多，且經常合并有失血性休克的發(fā)生，已經成為臨床急診外科搶救的重要的急危重癥之一。此類患者由于外傷導致體內循環(huán)血液大量流失，加之創(chuàng)傷后全身炎癥反應引起毛細血管通透性增加，凝血以及補體系統(tǒng)激活后引起的血液粘稠度增高，最終導致微循環(huán)灌注障礙，重要的臟器供血不足以及缺血缺氧，誘發(fā)多器官功能損害[4-5]。早期液體復蘇治療是目前治療多發(fā)傷合并失血性休克患者的重要方法，但該方法中大量使用晶體液，對組織灌注氧代謝存在不利影響[6-7]，因此在臨床工作中，何種治療方法能提高此類患者的早期液體復蘇效果，從而改善微循環(huán)，提高搶救質量，是臨床一線醫(yī)師所關注的重點。本研究回顧性分析了山莨菪堿聯合烏司他丁對多發(fā)傷伴失血性休克患者早期液體復蘇效果以及炎性因子的影響，現分析報告如下。

臨床資料

1 一般資料:回顧性分析2016年1月-2018年9月我院收治的多發(fā)傷伴失血性休克患者資料，總共87例。患者受傷至就診時間均在6小時以內。損傷嚴重程度評分均>16分；創(chuàng)傷失血性休克診斷遵照《低血容量休克復蘇指南》[7]相關標準：具有明確外傷出血史，患者出現神志不清、呼吸淺快、煩躁淡漠、嘴唇發(fā)紺、四肢厥冷、皮膚蒼白、大汗淋漓、頸靜脈怒張等臨床癥狀；每小時尿量<20ml/L。收縮壓<90mmHg，舒張壓<60mmHg，或者平均動脈壓低于基礎血壓30%以上。排除以下情況：(1)在院外接受過液體復蘇治療；(2)妊娠或者哺乳期婦女、惡性腫瘤、嚴重感染性疾病、自身免疫性疾病、造血系統(tǒng)疾病、過敏性休克、感染性休克、既往有心、腦、腎臟疾病患者；(3)入院后24小時內死亡者。根據是否應用山莨菪堿和烏司他丁治療患者，分為對照組和觀察組，觀察組在對照組基礎上加用山莨菪堿和烏司他丁聯合治療患者，其中觀察組46例和對照組41 例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性，具體資料比較見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2 治療方法：所有患者入院后立即予以積極搶救措施，密切監(jiān)測生命體征(呼吸、血壓、脈搏、體溫、血糖)，建立2條以上的靜脈通道，保持呼吸通暢，必要時予以氣管插管，以機械通氣輔助呼吸，同時予以升壓等對癥處理。對于存在開放性傷口患者予以清創(chuàng)縫合，合并骨折患者則予以骨折固定，對于合并內臟損傷的患者在查明損傷部位后積極予以手術治療。在以上常規(guī)治療同時盡早予以早期液體復蘇治療：復蘇液體按照晶體：膠體=2-4:1的比例進行雙通道補液治療，患者入院后1小時內首先快速輸入復方氯化鈉1000ml，琥珀酰明膠500ml，之后根據患者失血情況繼續(xù)補充液體，并酌情補充血漿、紅細胞懸液等，使患者收縮壓(SBP)>120mmHg，或者平均動脈壓(MAP)>60mmHg，尿量>0.5ml/(kg.h)。觀察組在對照組基礎上應用山莨菪堿注射液聯合烏司他丁注射液：烏司他丁20萬U(廣東天普生化藥業(yè)集團)加入生理鹽水48ml中持續(xù)泵入(泵速4ml/h)，山莨菪堿20mg(上海第一生化制藥有限公司)加入生理鹽水50ml中持續(xù)微量泵入(泵速5mg/h)，持續(xù)治療48小時。

3 觀察指標：觀察2組患者治療前及治療后 12小時、24小時、48小時循環(huán)系統(tǒng)和組織灌注氧代謝、炎性因子的變化情況，記錄指標包括MAP、乳酸、pH值、Scv( O2)，炎性性子包括白細胞介素-6(IL-6),白細胞介素-10(IL-10)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。

5 結果

5.1 2組患者治療前后不同時間點循環(huán)系統(tǒng)、組織灌注氧代謝比較:2組治療后12小時、24小時、48小時的MAP與治療前相比較，均有較好的改善，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但2組之間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組患者治療后12小時、24小時、48小時的Scv( O2)、乳酸、pH值均顯著改善，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組改善情況要較對照組顯著，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，具體見表2。

表2 2組患者治療前后不同時間點循環(huán)系統(tǒng)、組織灌注氧代謝比較

注：*與治療前比較，P<0.05；*#與觀察組比較，P<0.05。

5.2 2組患者治療前后不同時間點炎性因子水平比較：2組患者治療后12小時、24小時、48小時血漿IL-6、IL-10、TNF-α水平顯著降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組的指標經治療后12小時、24小時、48小時，與對照組指標對比，差異顯著，具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，顯著低于對照組，具體見表3。

表3 2組患者治療前后不同時間點炎性因子水平比較

注：*與治療前比較，P<0.05；*#與觀察組比較，P<0.05。

討 論

多發(fā)傷患者受傷部位多，病情嚴重，病死率以及致殘率居高不下，合并有失血性休克的多發(fā)傷是急診外科最常見的危重癥。該類患者由于急劇的血液大量的丟失，循環(huán)有效血容量急劇減少，重要臟器供血不足，組織缺血缺氧，引起代謝性酸中毒、高凝狀態(tài)、微循環(huán)障礙等異常病理生理現象，同時機體產生應激反應，大量炎性因子如IL-6、IL-10、TNF-α釋放，引起炎性反應[8]。

目前，多發(fā)傷合并失血性休克患者的治療中，積極的早期液體復蘇至關重要，早期液體復蘇能夠在早期大量補充液體，恢復患者有效的循環(huán)血量，升高血壓，同時保證臟器的灌注，相關的臨床研究顯示[9]，可以降低此類患者的病死率。但在大量補液進行液體復蘇的過程中，稀釋了凝血因子，造成一定程度的稀釋性凝血功能障礙；此外，大量晶體液從通透性增加的毛細血管中漏出，對臟器功能造成潛在的損害[10]。因此進一步總結經驗教訓，提高整理治療效果，是臨床上值得進一步提高的地方。

烏司他丁是廣譜蛋白酶抑制劑，可以起到清除氧自由基及抑制炎癥介質釋放的作用。臨床研究顯示，創(chuàng)傷后膿毒癥患者應用烏司他丁后，IL-17、TNF-α、IL-6的釋放被抑制[11]。而山莨菪堿是M受體阻滯劑，能夠拮抗外周組織中的M受體，能夠抑制細小動脈收縮痙攣、降低毛細血管通透性以及血液外滲[12]。動物實驗報道，山莨菪堿能穩(wěn)定創(chuàng)傷性休克兔模型的血流動力學，減少血漿蛋白外滲，減輕血液濃縮，提高組織灌注壓，減輕臟器的缺血再灌注損傷，對臟器損傷有顯著的保護作用[13]。同時，臨床研究顯示，山莨菪堿能夠顯著抑制嚴重多發(fā)創(chuàng)傷患者血清炎性因子，改善患者預后[14-16]。

在本研究中，2組患者不同時間點前后Scv(O2) 、乳酸、pH 值均顯著改善，血漿白細胞介素 - 6( IL- 6) 、IL-10、腫瘤壞死因子-α( TNF -α) 水平均顯著降低( P 均 <0.05)，且觀察組治療后12小時、24小時、48小時各指標改善情況均顯著優(yōu)于對照組( P 均 < 0． 05)，這提示山莨菪堿與烏司他丁發(fā)揮協(xié)同作用，提高了治療效果，能更好的發(fā)揮抑制炎性反應的功效。本研究與之前的臨床以及基礎實驗的研究結論是一致的[17-18],能提高危重多發(fā)傷患者的救治成功率，因此，在臨床中，可值得借鑒與推廣。但本研究亦存在一些不足，比如樣本量過少，治療時間可適當延長等，需要在日后的臨床工作中進一步總結經驗。