劉 葉( 沈陽市第九人民醫(yī)院 ， 遼寧 沈陽 110024 )

藥物重整是指對患者完整院外用藥清單進(jìn)行記錄，并對比與目前所用藥物醫(yī)囑的一致性及合理性，進(jìn)行及時修正[1]。藥物重整最早起源于歐美國家，我國目前在起步階段，實踐經(jīng)驗比較缺乏，服務(wù)模式還在探索階段，相信在不久的將來將成為日常醫(yī)療中的基本工作內(nèi)容[2]。本研究通過對本院骨科患者進(jìn)行由藥劑師主導(dǎo)的藥物重整服務(wù)，對患者用藥不一致情況進(jìn)行修正，并對藥物重整前后的治療效果進(jìn)行比較，使藥物重整模式規(guī)范化，為臨床普遍實施奠定了基礎(chǔ)。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇本院2015年6月-2016年6月骨科住院的老年患者(年齡>60歲)128例為研究對象，患者入院前自帶藥物多于1種，且均在48小時內(nèi)向藥劑師提供用藥信息，全部患者無聽力及語言障礙。對新入院或轉(zhuǎn)科患者的藥物重整時間在48小時內(nèi)；出院患者的藥物重整時間在出院前24小時。

2 藥物重整方法:采用雙核對流程，即對入院前與住院醫(yī)囑的用藥情況進(jìn)行核對并對用藥不一致情況進(jìn)行修正，在修正過程中，應(yīng)偏向于醫(yī)生合理的藥物治療方案，對無原因的用藥及與治療有偏差的存在風(fēng)險的藥物進(jìn)行重整。(1)收集用藥史：可通過向患者及家屬詢問及對患者自代藥物進(jìn)行查看及對患者既往病史進(jìn)行了解等形式對患者3個月內(nèi)的用藥清單進(jìn)行記錄。藥物清單應(yīng)寫明患者姓名、性別、年齡、入院日期、診斷情況及所用藥物或保健品的名稱、服藥途徑、劑量、適應(yīng)證、頻次、用藥療程、末次用藥時間、有無過敏史及服藥后不良反應(yīng)；并附清單提供者及重整者姓名[3]。(2)重整用藥清單：藥物清單列完后，檢查是否有遺漏藥物、有無重復(fù)用藥、并注意是否有藥物禁忌及使用方法不當(dāng)?shù)扔盟幤?，并仔?xì)對比目前所用藥物的醫(yī)囑，并與醫(yī)生進(jìn)行溝通是否有用藥不一致情況存在，若有，則立即由臨床藥師進(jìn)行藥物重整方案制定[4]。對于入院和轉(zhuǎn)科患者的藥物重整應(yīng)從以下幾個方面開始：停藥、繼續(xù)用藥、加藥、換藥(在藥物種類不變的前提下?lián)Q為我院藥物品種，或僅對藥物的劑型、頻次或劑量進(jìn)行更改)和對治療方案進(jìn)行(對藥物個數(shù)及種類進(jìn)行更改)；對于出院藥物重整，應(yīng)在上述內(nèi)容外進(jìn)行恢復(fù)用藥及換藥重整。(3)與患者分享完整的清單：在患者出院時，臨床藥師應(yīng)交給患者出院后的重整藥物清單，并將藥物名稱、服藥時間、服用劑量、及注意事項詳細(xì)備注，以便患者方便查閱。

3 評定標(biāo)準(zhǔn)：記錄每例患者的重整時間評估用藥不一致對患者造成的潛在危害。并將危害程度進(jìn)行分級評定：0級：無臨床影響；1級：具有輕微的潛在臨床影響；2級：具有臨床潛在影響并需要延長住院天數(shù)進(jìn)行相關(guān)治療；3級：危及生命。

5 結(jié)果

5.1 經(jīng)對128例患者用藥史進(jìn)行匯總，發(fā)現(xiàn)存在1種以上用藥偏差者20例(偏差率15.6%)，并由藥劑師給予重整。在重整過程中，我們發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)囑偏差95條，存在用藥偏差45條，存在用藥偏差患者人均用藥品種(4.6±2.7)種，其中多于5種藥物的為8例，多于10種的1例。20例存在藥物偏差患者中，上肢骨折患者4例(20%)，頸、胸、腰椎骨折4例(20%)，椎管狹窄、間盤突出3例(15%)，上肢骨折2例(10%)，腫物2例(10%)，關(guān)節(jié)炎2例(10%)，脊柱側(cè)/后凸1例(5%)，其他2例(10%)。藥師對每例患者進(jìn)行藥物重整平均用時60分鐘(其中包括用藥史采集約13分鐘，查閱病例及醫(yī)囑8分鐘，藥物清單重整22分鐘，重整結(jié)束后向患者說明并進(jìn)行用藥教育17分鐘)。

5.2 用藥偏差的特點：在45條藥物用藥偏差中，心血管藥物16條，中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物5條，激素及有關(guān)藥物4條、各科用藥3條，泌尿及生殖系統(tǒng)2條、呼吸2條、消化2條、維生素、營養(yǎng)類、酶制劑及調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡2條、抗感染2條、免疫功能2條、血液和造血系統(tǒng)1條、自主神經(jīng)系統(tǒng)1條、抗腫瘤藥物1條，其他2條。經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，用藥偏差與患者自帶藥品數(shù)呈正相關(guān)關(guān)系。

5.3 用藥偏差種類及危害：經(jīng)對20例患者的藥物重整發(fā)現(xiàn)，95條為藥物醫(yī)囑偏差，45條為用藥偏差，例均用藥偏差為(2.1±1.2)個。用藥偏差主要出現(xiàn)在藥物重復(fù)、遺漏、相互作用等方面。其中，最常見的為用藥禁忌方面，功6條(30%)，主要是圍手術(shù)期禁用藥。本研究采用Bayliff工具對所有用藥偏差的潛在風(fēng)險進(jìn)行評估，結(jié)果顯示，1和2級危害較多，占全部的93.4%。見表1、表2。

表1 用藥偏差種類

表2 用藥偏差潛在危害

5.4 藥物重整方案：經(jīng)藥劑師對存在用藥偏差的患者進(jìn)行藥物重整并向患者說明情況及用藥教育后，患者同意停藥25條，加藥9條，改藥10條，改方案1條；在20例重整中，共18套重整方案被采納，成功率達(dá)90%。

討 論

藥物重整最早出現(xiàn)在歐美國家，我國目前在起步階段，臨床尚未普及，為了對藥物重整的應(yīng)用提供有效依據(jù)，本研究對本院骨科的老年患者進(jìn)行用藥研究，并對不合理用藥進(jìn)行修正，使患者的用藥安全得到了保障，藥物療效得到徹底發(fā)揮。如患者李某，81歲，以“腰椎管狹窄”入院，伴高血壓、糖尿病、胃潰瘍等疾病。入院時自帶藥物17種，且同時服用硝苯地平控釋片30mg，日1次口服，苯磺酸氨氯地平片5mg，日1次口服，以上2種藥物療效基本一致，屬重復(fù)用藥，經(jīng)重整后給予停用苯磺酸氨氯地平片，患者同時服用阿侖膦酸鈉70mg,日1次服用，但此藥對為胃潰瘍禁忌藥物，且患者同時使用其他3種補鈣壯骨藥物,經(jīng)重整后停用阿侖膦酸鈉，加用胃黏膜保護(hù)藥物鋁碳酸鎂1g,日3次服用。王某，67歲，因“膝關(guān)節(jié)退行性病變”入院，伴糖尿病。入院自帶服用阿卡波糖和平糖降胰素降血糖藥物，降糖效果不明；入院后查空腹血糖6.0mmol/L，建議停用平糖降胰素保留阿卡波糖。同時患者入院前服用血塞通和丹參顆粒藥物，因其含有三七總皂苷和丹參成分，有活血作用，不適合骨科圍術(shù)期患者使用，故于手術(shù)期7天內(nèi)停藥。還有些患者用藥存在頻次，劑量錯誤無指征用藥偏差，經(jīng)藥師重整后給與建議及修正，效果均有提高。本研究發(fā)現(xiàn)，骨科患者中存在用藥偏差現(xiàn)象較多，尤其在老年骨科患者中，存在心血管疾病較多，氯吡格雷、阿司匹林或含活血成分的中成藥(如復(fù)方丹參)為他們的常用藥，以上藥物對患者的凝血功能有一定影響，易導(dǎo)致術(shù)中出血現(xiàn)象，所以需在術(shù)前5-7天停藥[5]。但在臨床常會出現(xiàn)由于醫(yī)生對患者的用藥史掌握不全面，尤其對降糖藥或降壓藥有遺漏時，往往會使患者在住院期間的血壓及血糖不穩(wěn)定而給術(shù)后效果帶來影響[6]。所以醫(yī)生及藥師應(yīng)對患者的用藥史全面了解，及時更正不正確用法并提供相關(guān)用藥教育。減少用藥偏差率，制訂個體化的藥物重整方案。