李懷木 方 瑋 韓雪昆( 南京梅山醫(yī)院骨科 ， 江蘇 南京 210039 )

髕骨是人體中最大籽骨，它是組成膝關(guān)節(jié)的重要部分、它的主要作用是保護膝關(guān)節(jié)、增強股四頭肌肌力、伸直最后10°-15°膝關(guān)節(jié)。大部分髕骨骨折由直接和間接暴力聯(lián)合所致。髕骨骨折導致伸膝裝置連續(xù)性喪失、髕股關(guān)節(jié)失配可能。手術(shù)可復位骨折 ，牢固固定，維持伸膝裝置完整，早期功能鍛煉，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。本文回顧分析髕骨固定針與克氏針結(jié)合鋼絲張力帶治療髕骨骨折的臨床療效，具體報告如下。

臨床資料

1 一般資料：納入標準：(1)閉合性骨折；(2)傷前膝關(guān)節(jié)活動功能正常；(3)Rockwood分型：Ⅱ-Ⅳ型。排除標準：(1)開放性骨折；(2)陳舊性骨折；(3)既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)病史；(4)不愿接受手術(shù)者。自2016年3月-2018年6月我科收治髕骨骨折101例，按上述納入及排除標準，共86例納入本研究，其中42例接受髕骨固定針結(jié)合鋼絲張力帶治療(髕骨針組)，44例接受克氏針張力帶治療(克氏針組)，均知情同意并簽署同意書。髕骨針組男性15例，女性27例；左側(cè)33例，右側(cè)9例；年齡26-69(50.1±14.2)歲；Rockwood分型：Ⅱ15例，Ⅲ12例，Ⅳ3例，Ⅴ12例。克氏針組男性18例，女性26例；左側(cè)32例，右側(cè)12例；年齡32-72(57.2±13.3)歲；Rockwood分型：Ⅱ10例，Ⅲ22例，Ⅳ6例，Ⅴ6例。2組性別、側(cè)別、年齡、骨折分型差異無統(tǒng)計學差異，見表1。

表1 2組術(shù)前一般資料比較

2 方法:神經(jīng)阻滯麻醉或硬膜外麻醉，患側(cè)大腿根部使用氣囊止血帶，膝前正中入路，清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫及碎骨塊，復位骨折后，巾鉗固定，正位上在髕骨中外1/3與1/3中內(nèi)交接處，側(cè)位在髕骨前后面中穿入2枚髕骨針或克氏針。髕骨針組：鋼絲自針孔內(nèi)穿過，調(diào)節(jié)髕骨針，使鋼絲靠近骨皮質(zhì)，繞過髕骨前面，在髕骨上極扭緊打結(jié)，髕骨針近針孔處預留切跡，直接折斷?？耸厢樈M：鋼絲自克氏針后繞過，髕骨表面上極打結(jié)，上極處將克氏針折彎約90 °，再將其旋轉(zhuǎn)180°，盡量貼近髕骨骨皮質(zhì)。修復髕前組織和撕裂的擴張部，“雞尾酒”皮下封閉注射，縫合傷口，包扎。術(shù)后靜脈給予預防抗生素24小時，手術(shù)當天指導踝泵運動及股四頭肌和腘繩肌等長收縮練習，術(shù)后第2天開始CPM機輔助膝關(guān)節(jié)被動活動，2周后逐漸負重行走，12周可完全負重。膝關(guān)節(jié)功能恢復情況評定采用Bostman髕骨骨折功能評分標準，內(nèi)容包括運動范圍、疼痛，工作，打軟腿、爬樓梯等方面的內(nèi)容。

4 結(jié)果:手術(shù)均順利完成，髕骨位置表淺，無肌肉覆蓋，所以術(shù)中切口失血量較少，均在20ml以下，術(shù)后未放置引流管。手術(shù)時間2組無統(tǒng)計學差異，但髕骨針組所用平均手術(shù)時間較克氏針組少。所有患者切口均1期愈合，無傷口裂開，感染等并發(fā)癥，86例患者均獲得隨訪，隨訪時間13-24個月，平均15.4個月，隨訪過程中髕骨針組無針移位及鋼絲斷裂，均順利愈合，末次隨訪，根據(jù)髕骨骨折療效臨床評分標準(Bostman)優(yōu)秀30例，良好12例，優(yōu)良率：100%?？耸厢樈M有14例出現(xiàn)不同程度克氏針松動拔出，發(fā)生率32%，并伴隨不同程度的皮膚激惹現(xiàn)象，其中2例在術(shù)后1個月出現(xiàn)克氏針拔出，皮膚激惹伴淺表感染，被迫取出內(nèi)固定，石膏固定，抗感染治療。余12例待攝片檢查示骨折愈合后，盡早取出內(nèi)固定。末次隨訪，：優(yōu)秀30例，良好10例，差4例，優(yōu)良率：90.9%。2組膝關(guān)節(jié)功能差異無統(tǒng)計學意義，見表2，典型病例見圖1、2。

表2 2組術(shù)中及術(shù)后情況比較

圖1 王 某，女性，45歲，左髕骨骨折(Rockwood Ⅲ型)，術(shù)后6周出現(xiàn)克氏針松動拔出

圖2 吳某，男性，29歲，左髕骨骨折(Rockwood Ⅲ型)，髕骨針鋼絲張力帶內(nèi)固定，骨折愈合良好

討 論

髕骨骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，在成人中發(fā)生率約為1%[1]。髕骨骨折移位超過2-3mm，關(guān) 節(jié)面不平整超過2mm，需手術(shù)治療。Henrichensen等認為手術(shù)的優(yōu)點在于：使骨折復位，維持復位直至骨折愈合，重建軟組織的連續(xù)性，恢復膝關(guān)節(jié)功能[2]。Hung等認為手術(shù)可能會產(chǎn)生一些并發(fā)癥，但是可以解剖復位骨折，牢固固定 ，恢復關(guān)節(jié)面平滑，膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，恢復其功能，預防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[3]。Neumann等認為早期手術(shù)結(jié)合功能鍛煉對于髕骨骨折后獲得良好的膝關(guān)節(jié)活動功能非常重要[4]。用張力帶原則治療髕骨骨折是在20世紀50年代首先提出的，此后被AO/ASIF推薦作為治療髕骨橫行骨折的治療方法[5]，該項技術(shù)關(guān)鍵是將前方表面的張力轉(zhuǎn)變?yōu)楹蠓疥P(guān)節(jié)面的壓力，促進骨折愈合。生物力學實驗也證實改良張力帶鋼絲固定治療髕骨橫行骨折穩(wěn)定性最好，可以術(shù)后早期負重鍛煉[6-7]Neumann等和Hung等對髕骨骨折術(shù)后長期隨訪表明改良張力帶技術(shù)治療髕骨橫行骨折可取得良好效果，對于縱行骨折可選擇螺釘固定。證實使用克氏針結(jié)合張力帶的技術(shù)安全有效[3-4]。

克氏針結(jié)合鋼絲張力帶技術(shù)操作簡單，取材方便，費用低廉，對骨質(zhì)破壞小，被廣大醫(yī)務工作者信賴。在手術(shù)過程及術(shù)后存在一些問題不容忽視：為防止鋼絲及克氏針的脫落，要求在術(shù)中折彎克氏針，在彎曲克氏針的過程中可能導致骨折2次移位。內(nèi)固定激惹，針尾過長激惹刺激皮膚、導致疼痛，或滑囊炎形成；克氏針松動拔出，折端彎曲過大或未貼近髕骨皮質(zhì)，股四頭肌牽拉等原因，可導致內(nèi)固定失效。鋼絲滑脫，針尾過短、鋼絲未緊貼髕骨皮質(zhì)環(huán)扎，鍛煉牽拉等可能發(fā)生鋼絲滑脫，固定失效[8]。文獻[9-10]報道47%髕骨骨折患者因克氏針或鋼絲引起并發(fā)癥，約15%的患者需提前進行內(nèi)固定物取出術(shù)，本研究中克氏針退出及針尾激惹發(fā)生率32%，略低于文獻報道。髕骨固定針結(jié)合張力帶操作簡便的優(yōu)點，尾部帶孔，且髕骨針圓孔設計，將鋼絲通過圓孔穿入，特殊鋼絲鎖緊裝置使髕骨針和鋼絲結(jié)合為一框架整體，鋼絲緊貼骨皮質(zhì)，避免克氏針拔出及鋼絲活脫?？烧蹟嘣O計，方便術(shù)中操作，無需折彎，縮短手術(shù)時間，專用鋼針剪能夠準確剪除遠端髕骨針，針尾埋入韌帶中，避免對股四頭肌移行腱的激惹。本研究中未發(fā)現(xiàn)拔針，鋼絲脫落及皮膚激惹等并發(fā)癥，臨床應用效果良好。

綜上所述，髕骨針結(jié)合鋼絲改良張力帶技術(shù)治療髕骨骨折較克氏針手術(shù)操作更簡捷，安全可靠，值得臨床推廣應用。