丁繼龍 李長(zhǎng)民 張國(guó)宣 房 勇( 山東省巨野煤田中心醫(yī)院 ， 山東 巨野 274900 )

臨床上雙側(cè)髖關(guān)節(jié)晚期病變需行全髖關(guān)節(jié)置換的患者并不少見(jiàn)，是分期置換?還是同期置換?一直存在爭(zhēng)議[1]。雖然隨著人工假體及手術(shù)器械設(shè)計(jì)的不斷改進(jìn)和手術(shù)技術(shù)的不斷提高，同期置換已為大多數(shù)學(xué)者所接受，但明確的手術(shù)適應(yīng)證尚無(wú)定論。筆者從2014年1月-2015年12月收治的晚期雙側(cè)髖關(guān)節(jié)疾病需行全髖關(guān)節(jié)置換的患者中，按自擬標(biāo)準(zhǔn)篩選出25例50髖同期施行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)效果好、并發(fā)癥少、未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組25例50髖，男11例，女14例；年齡42-69(56.5±17)歲；病程1-12年；病因：股骨頭缺血性壞死14例(其中長(zhǎng)期服用激素7例，酗酒6例，無(wú)明確原因1例)，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良7例，強(qiáng)直性脊柱炎3例，骨性關(guān)節(jié)炎1例；內(nèi)科合并癥：原發(fā)性高血壓病10例，2型糖尿病9例，呼吸系統(tǒng)感染3例，泌尿系統(tǒng)感染3例；X線表現(xiàn)：股骨頭變扁平、塌陷、囊性變、硬化或密度不均，關(guān)節(jié)間隙狹窄，髖臼邊緣骨質(zhì)增生。病例均屬于病變晚期，關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響工作及生活，適合全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

2 方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：完善相關(guān)輔助檢查，積極治療內(nèi)科合并癥，調(diào)整心肺功能，高血壓者使血壓控制在140-160/90-100mmHg，糖尿病者使血糖控制在6-7mmol/L之間，控制感染，發(fā)現(xiàn)并治療隱性或潛在的感染灶。爭(zhēng)取縮短術(shù)前住院時(shí)間，減少院內(nèi)感染機(jī)會(huì)。

2.2 手術(shù)方法:采用硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉，估計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)難度大者宜采用全身麻醉，以便于術(shù)中管理。一般采用側(cè)臥位，恥骨前及骶骨后分別妥善固定。取改良Gibson入路，以大轉(zhuǎn)子后緣為中心長(zhǎng)約10cm，逐層切開(kāi)，暴露髖關(guān)節(jié)。于小轉(zhuǎn)子上方1 cm處截骨，取出股骨頭。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良者于真臼未知重建髖臼，脫位較高者行股骨轉(zhuǎn)子下截骨，行加長(zhǎng)柄置換。挫磨髖臼，安裝合適的髖臼假體。再用髓腔擴(kuò)大器擴(kuò)大股骨髓腔，至能容納合適的假體。安裝試模，復(fù)位關(guān)節(jié)，被動(dòng)屈伸、內(nèi)收、外展、旋轉(zhuǎn)髖關(guān)節(jié)，見(jiàn)活動(dòng)正常，無(wú)脫位和撞擊后取出試模，安裝生物型或骨水泥型假體。再次檢查髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，稀碘伏溶液沖洗切口，放置負(fù)壓引流管1根，修復(fù)髖外旋肌，逐層縫合切口。內(nèi)收肌緊張者予以盲視下部分切斷。一側(cè)手術(shù)完成后，翻身取側(cè)臥位重新消毒鋪單進(jìn)行另一側(cè)手術(shù)。本組均采用生物型假體。術(shù)中出血260-920(400.56±260.32)ml，術(shù)后引流量340-900(420.70±112.00)ml，術(shù)中和術(shù)后輸血400-1000(650.80±180.24)ml。

2.3 術(shù)中監(jiān)測(cè)及用藥情況：術(shù)中血壓控制在90-100/50-70mmHg，減少術(shù)中出血。切皮前輸注NS100ml+氨甲環(huán)酸0.4靜脈滴注，及術(shù)中關(guān)閉切口前行切口內(nèi)生理鹽水100ml+氨甲環(huán)酸0.4溶液浸泡，減少術(shù)中、術(shù)后出血。術(shù)中安放假體后予以“雞尾酒”(羅哌卡因200mg+芬太尼0.1mg+1:1000腎上腺素0.25mg,加入生理鹽水100ml)行周圍組織浸潤(rùn)注射，減輕患者術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛，利于患者后期功能鍛煉。

2.4 術(shù)后處理：術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染1次，一般應(yīng)用一、二代頭孢菌素，頭孢菌素過(guò)敏者應(yīng)用克林霉素注射液。應(yīng)用抑酸藥防止消化性潰瘍。術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始口服拜瑞妥防深靜脈血栓形成和肺栓塞。下肢穿彈力襪，第2天開(kāi)始股四頭肌等長(zhǎng)縮舒鍛煉。于術(shù)后開(kāi)始髖關(guān)節(jié)的伸屈功能鍛煉,術(shù)后36-48小時(shí)內(nèi)拔出引流管，并鼓勵(lì)患者扶雙拐或助行器練習(xí)行走。術(shù)后12-14天拆線。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、半年、1年及以后每年攝片復(fù)查。

3 結(jié)果:本組出現(xiàn)部分切口和引流管口滲液、愈合不良3例，無(wú)深部感染。出現(xiàn)有臨床癥狀的深靜脈血栓形成1例，給予抗凝治療后下肢腫脹消退，未出現(xiàn)有臨床癥狀的肺栓塞。出現(xiàn)一過(guò)性神志混亂3例，心律失常3例，泌尿系統(tǒng)感染、呼吸系統(tǒng)感染、臀部壓瘡各1例，癥狀均較輕，經(jīng)相應(yīng)治療后痊愈。下肢不等長(zhǎng)0.5-1.2cm,無(wú)關(guān)節(jié)脫位。末次隨訪Harris評(píng)分由術(shù)前的(31.8±5.3)分增加到術(shù)后的(88.5±4.5)分(P<0.01),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，其中優(yōu)7例、良15例、可3例，優(yōu)良率88.89%。隨訪9-36個(gè)月，患者疼痛緩解，生活能自理，對(duì)手術(shù)效果較滿意。隨訪期間未見(jiàn)假體松動(dòng)及下沉現(xiàn)象,見(jiàn)圖1-2。

圖1 雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良并股骨頭壞死術(shù)前

圖2 雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良并股骨頭壞死術(shù)后

討 論

1 同期雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換的可行性及優(yōu)點(diǎn)：以往雙側(cè)髖關(guān)節(jié)晚期疾患常分期來(lái)施行全髖關(guān)節(jié)置換，隨著人工假體制造工藝逐步完善，手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，加上術(shù)者手術(shù)熟練程度的提高以及關(guān)節(jié)置換技術(shù)的普遍開(kāi)展，使關(guān)節(jié)置換變得不再?gòu)?fù)雜，手術(shù)時(shí)間大大縮短，同期雙側(cè)置換目前應(yīng)用越來(lái)越廣泛[2-4]。毋庸置疑，相對(duì)于分期置換，同期置換具有如下優(yōu)勢(shì)：能減少住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，縮短康復(fù)周期，減輕患者痛苦及心理負(fù)擔(dān)。只要病例選擇恰當(dāng)，術(shù)前準(zhǔn)備充分，手術(shù)操作細(xì)致，術(shù)后護(hù)理得當(dāng)，并不增加并發(fā)癥的發(fā)生率。趙德偉等[5]比較同期置換和分期置換2組之間的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中和術(shù)后的總出血量、總輸血量、總治療費(fèi)用、住院時(shí)間、手術(shù)前后Harris評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥等方面的差異。結(jié)果2組之間的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中和術(shù)后的總出血量及總輸血量、手術(shù)前后Harris評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而住院時(shí)間和總治療費(fèi)用差異則有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。認(rèn)為同期雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是安全有效的手術(shù)方案，能夠降低住院時(shí)間、減少治療費(fèi)用，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，與分期置換相比具有一定的優(yōu)越性。傅建淞等[6]認(rèn)為同期雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換安全可行,與分期置換相比具有一定優(yōu)越性。李寶林[7]認(rèn)為與分期置換相比，在患者經(jīng)濟(jì)、體質(zhì)條件等允許的情況下，同期置換具有住院時(shí)間短、手術(shù)及圍術(shù)期住院費(fèi)用低、術(shù)后康復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。

2 同期雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換的缺點(diǎn)及并發(fā)癥：雖然同期雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換優(yōu)點(diǎn)較多，但是其缺點(diǎn)依然不能忽視：手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血量增多，術(shù)后護(hù)理困難，恢復(fù)較慢，心腦血管意外及臥床并發(fā)癥(呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡、下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞等)發(fā)生的可能性增加。同時(shí)對(duì)術(shù)者的操作技術(shù)水平也有更高的要求。有學(xué)者報(bào)告，雙側(cè)同時(shí)置換死亡率是單側(cè)置換的2.5倍[8]。姜宇等[9]通過(guò)1:1匹配抽取各31例62髖分同期和分期組比較發(fā)現(xiàn)心血管疾病并發(fā)癥的發(fā)生率同期組是分期組的3倍。田臻等[10]比較雙側(cè)組和單側(cè)組手術(shù)前后Harris評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但雙側(cè)組泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥及肺栓塞發(fā)生率高于分期單側(cè)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。曹樂(lè)等[11]也通過(guò)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)疾病(一過(guò)性神志障礙等)和心血管系統(tǒng)疾病同期組比分期組高，差異具有顯著性。分析原因，可能與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、失血多、血液動(dòng)力學(xué)改變、骨髓脂肪滴進(jìn)入血液循環(huán)、對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受能力差等有關(guān)。另外，對(duì)于合并糖尿病的患者、長(zhǎng)期服用激素的患者，手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，也容易增加關(guān)節(jié)感染的幾率和消化性潰瘍的發(fā)生率。所以，如何減少并發(fā)癥的發(fā)生，是每一位手術(shù)者不可回避的問(wèn)題。

3 同期雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換的注意事項(xiàng)及手術(shù)適應(yīng)證：不加選擇地一味追求同期雙側(cè)關(guān)節(jié)置換并不代表手術(shù)者技術(shù)的高超，相反則是冒著極大的風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)形中埋下了隱患，容易引起醫(yī)療糾紛。追求手術(shù)安全才是最終目標(biāo),所以術(shù)前認(rèn)真準(zhǔn)備，積極治療內(nèi)科并存病，綜合分析患者全身狀況，評(píng)估重要臟器功能以及對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受能力等，制定合理的治療方案，才能將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降到最低。尤其在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系日趨緊張的情況下，術(shù)者更應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療規(guī)范，努力減少差錯(cuò)，杜絕醫(yī)療隱患。一方面是對(duì)患者的認(rèn)真負(fù)責(zé)，另一方面也是對(duì)自己的良好保護(hù)。術(shù)后關(guān)節(jié)感染和致命性肺栓塞是關(guān)節(jié)置換的嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)患者來(lái)說(shuō)是災(zāi)難性的后果，對(duì)術(shù)者來(lái)說(shuō)也是巨大的精神打擊，極易引發(fā)醫(yī)療糾紛，后續(xù)治療和善后處理相當(dāng)棘手。所以，準(zhǔn)備行同期雙側(cè)關(guān)節(jié)置換的病例選擇一定要慎重，避免盲目性。潘世奇等[12]認(rèn)為，對(duì)全髖關(guān)節(jié)同時(shí)置換適應(yīng)證選擇一定要嚴(yán)格，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，圍術(shù)期嚴(yán)格全身檢查，還要做到對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)客觀評(píng)估、判斷，提高安全性，并注重提高手術(shù)熟練程度，縮短術(shù)程，術(shù)后加強(qiáng)全身支持治療，防止水電解質(zhì)紊亂，鼓勵(lì)早期進(jìn)行功能鍛煉，防止血栓形成。田祖斌[13]通過(guò)比較同期置換組和分期置換組術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.88%(2/34)、4.84%(3/62),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，認(rèn)為雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)同期置換術(shù)是一種安全有效的手術(shù),只要病例選擇得當(dāng)即不會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本組通過(guò)嚴(yán)格篩選病例，術(shù)后并發(fā)癥較輕較少，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，與我們注意到以下幾點(diǎn)有關(guān)：(1)全面術(shù)前檢查，發(fā)現(xiàn)隱性的、潛在的感染，積極治療，預(yù)防關(guān)節(jié)感染的發(fā)生；(2)積極治療內(nèi)科并存病，控制血壓和血糖在安全范圍，調(diào)整心肺功能，提高對(duì)麻醉、手術(shù)的耐受能力；(3)對(duì)合并心、肺、肝、腎功能不全患者避免同期雙側(cè)置換；(4)綜合評(píng)估患者全身狀況，術(shù)前存在高風(fēng)險(xiǎn)者，宜考慮分期置換；(5)手術(shù)中注意觀察生命體證變化，如手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多，生命體證不穩(wěn)定，宜完成一側(cè)手術(shù)后果斷放棄另一側(cè)手術(shù)；術(shù)前應(yīng)向患者及家屬充分講明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，隨時(shí)可能更改手術(shù)方案，取得知情理解；(6)為便于術(shù)中管理，最好選擇氣管插管全身麻醉。為此，我們認(rèn)為同期雙側(cè)全髖置換的適應(yīng)證除單側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換適應(yīng)證外，還應(yīng)具備以下條件：(1)年齡<70歲，身體狀況較好；(2)無(wú)明顯心、肺、肝、腎功能不全；(3)無(wú)明顯精神障礙，患者依從性好；(4)既往無(wú)心肌梗死、腦血管意外、下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞等病史；(5)血壓控制在140-160/90-100mmHg，血糖控制在6-7mmol/L。

綜上所述，同期雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換是一種安全有效的手術(shù)方案，可以縮短住院及術(shù)后康復(fù)時(shí)間，降低治療費(fèi)用，但須慎重選擇病例，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，合理選擇并按標(biāo)準(zhǔn)程序安裝假體，注重圍術(shù)期處理和康復(fù)訓(xùn)練，才能將手術(shù)并發(fā)癥降到最低，確保手術(shù)安全。