徐 斌 宋向榮 張 茜 滕 勇 馬 銳(通訊作者) 安 偉 馬在松( 新疆軍區(qū)總醫(yī)院 ， 新疆 烏魯木齊 830000 )

2015年1月 -2017 年12月新疆軍區(qū)總醫(yī)院全軍骨科中心脊柱外科作者組采用胸腰椎后路經(jīng)皮微創(chuàng)HXN型椎弓根螺釘系統(tǒng)治療胸腰椎骨折68例,對(duì)病人手術(shù)時(shí)間、置釘技術(shù)等方面進(jìn)行系統(tǒng)回顧分析。特把手術(shù)操作中體會(huì)總結(jié)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：2015年1月 -2017 年12月筆者采用HXN型腰椎后路閉合復(fù)位經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)治療胸腰椎骨折 68例,男 55 例,女13例,年齡35-60歲,平均年齡45歲,無(wú)骨質(zhì)疏松,最大體質(zhì)量100kg ,最低體質(zhì)量45kg , AO分型(A1)55 例，椎體壓縮1/3以上;爆裂骨折(A3)10例,均無(wú)合并脫位； chance 骨折 3 例.其中胸椎骨折(T11、T12)骨折39例,腰椎骨折(L1、L2、L3) 27例,多節(jié)段骨折 2 例，合并四肢骨折5例，本組無(wú)脊髓神經(jīng)損傷。

2 手術(shù)方法:置釘技術(shù)。(1)體表定位：使用可同時(shí)透視正側(cè)位X線手術(shù)床(碳纖維脊柱專用手術(shù)床更好)，所有病例均在麻醉成功、體位擺放合適后，用體表定位器通過(guò)正側(cè)位透視明確骨折椎體及手術(shù)置釘椎體體表投影位置，通過(guò)定位導(dǎo)板標(biāo)志準(zhǔn)確定位椎弓根體表投影并記號(hào)筆標(biāo)記，切口位置位于椎弓根外緣0.5cm，本組病例全部采用縱行切口，切口大小約0.8cm。(2)穿刺：常規(guī)消毒鋪巾后，按術(shù)前設(shè)計(jì)切口先行一側(cè)椎弓根穿刺，切開(kāi)皮膚及深筋膜，鈍性沿多裂肌間隙分離達(dá)穿刺部位，穿刺針先拔出針芯，探查橫突，確定穿刺點(diǎn)并將穿刺針套管固定，安裝針芯，按術(shù)前閱片及術(shù)前定位調(diào)整好進(jìn)針?lè)较?、角度，輕輕錘擊穿刺針，將其固定，拔出針芯，置入克氏針約1.5-2.0cm深度，退出穿刺套管，依次分別置入同側(cè)克氏針后術(shù)中透視正側(cè)位片，確定進(jìn)針點(diǎn)、方向、角度等，根據(jù)透視結(jié)果再做調(diào)整，之后，再使用同樣的方法并參考置釘方向等置入對(duì)側(cè)定位針，再次透視確定位置。(3)置釘：正側(cè)位透視確定進(jìn)針點(diǎn)、角度、方向等無(wú)誤后，擴(kuò)張通道逐一擴(kuò)大進(jìn)針通道，并將通道固定，因HXN椎弓根螺釘系統(tǒng)無(wú)專用固定通道裝置，此時(shí)，助手非常重要，必須將置釘通道牢牢固定并不能有任何移動(dòng)，否則，導(dǎo)致置釘失敗，開(kāi)口、攻絲后按通道方向置入螺釘，透視后如需調(diào)整再做微調(diào)即可。(4)置入鈦棒：置釘完成后，用HXN椎弓根螺釘專用拉鉤，逐一將釘尾顯露，直視下將鈦棒穿入椎弓根螺釘凹槽，調(diào)整上下長(zhǎng)度后將中間螺帽擰緊。(5)椎體復(fù)位、固定：根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)復(fù)位角度，調(diào)整鈦棒弧度，安裝對(duì)抗擰緊裝置，助手使用專用體外撐開(kāi)器分別將病椎上下椎體輕微撐開(kāi)5 mm左右 ,既可以恢復(fù)椎體后緣高度,又防止過(guò)度撐開(kāi)，前緣高度靠彎棒角度及術(shù)者給予螺釘尖部一個(gè)向頭尾側(cè)分別弧形撐開(kāi)力撐開(kāi)，透視下確定骨折復(fù)位情況，復(fù)位滿意后鎖緊尾帽，折斷尾翼，沖洗、止血、縫合，本組病例未使用引流管。

3 結(jié)果:筆者通過(guò)對(duì)68例胸腰椎骨折患者實(shí)施經(jīng)皮微創(chuàng)HXN 型實(shí)心微創(chuàng)椎弓根螺釘系統(tǒng)治療胸腰椎骨折的手術(shù)操作體會(huì)做一簡(jiǎn)單分析，筆者初次手術(shù)時(shí)間>3小時(shí)，透視次數(shù)120次左右，全程穿鉛衣透視下完成手術(shù)操作，通過(guò)手術(shù)例次增多，積累了臨床經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)時(shí)間及射線逐漸減少，到目前為止手術(shù)時(shí)間在0.5-1小時(shí)，手術(shù)組人員0射線傷害，不需要再穿厚重的鉛衣，有關(guān)手術(shù)出血量、術(shù)后恢復(fù)情況與開(kāi)放手術(shù)對(duì)比研究已有學(xué)者做過(guò)詳細(xì)統(tǒng)計(jì)并報(bào)道[2]，對(duì)微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)已達(dá)成共識(shí)，本文不再闡述，本文僅對(duì)手術(shù)方法談?wù)勔恍w會(huì)，供臨床低年資醫(yī)生及初次行該手術(shù)操作者參考。

3.1 術(shù)前設(shè)計(jì)與體表定位：術(shù)前根據(jù)患者X線片、CT等影像學(xué)資料，設(shè)計(jì)好椎弓根螺釘置釘角度、深度，椎體復(fù)位角度，麻醉成功擺放好體位后采用格柵定位傷椎及上下椎體的椎弓根體表投影(“貓眼”)，于“貓眼”外側(cè)0.5 cm各做0.8-1.0 cm縱行切口，并做好體表標(biāo)記[3]。見(jiàn)圖1。

3.2 穿刺：開(kāi)放手術(shù)椎弓根定位一般采用橫突定位法、人字脊定位法等，根據(jù)個(gè)人喜好，此手術(shù)操作，筆者推薦使用橫突定位法，切開(kāi)皮膚、深筋膜、鈍性分離肌肉，為避免針尖刺傷血管導(dǎo)致出血，取出穿刺針芯，用穿刺套管探查橫突，根據(jù)術(shù)者手感探到關(guān)節(jié)突尋找進(jìn)針點(diǎn)并固定，再置入針芯，錘擊固定后退出針芯，再通過(guò)穿刺套管置入克氏針定位，筆者使用此操作方法完成手術(shù)，準(zhǔn)確率較高，基本不需要再做進(jìn)針點(diǎn)調(diào)整，根據(jù)透視結(jié)果有時(shí)需要調(diào)整進(jìn)針?lè)较?、角度。?jiàn)圖2。

3.3 置釘：因HXN椎弓根螺釘系統(tǒng)為實(shí)心設(shè)計(jì)，置釘過(guò)程中如有失誤釘?shù)廊菀装l(fā)生改變，導(dǎo)致置釘失敗，輕則置入椎弓根外側(cè)，達(dá)不到固定強(qiáng)度，重者置入椎管內(nèi)造成脊髓神經(jīng)根損傷，本組病例雖然無(wú)1例發(fā)生，但安全隱患隨時(shí)存在，筆者認(rèn)為，置釘過(guò)程中助手尤其重要，助手需有一定的耐力、穩(wěn)定性，拔出導(dǎo)針后通過(guò)通道置入螺釘，如果助手稍有不穩(wěn)導(dǎo)致通道方向改變，直接影響置釘，所以，助手一定要配合好主刀醫(yī)生。見(jiàn)圖3。

3.4 復(fù)位：麻醉成功后可根據(jù)體位來(lái)先行手法復(fù)位，對(duì)手法復(fù)位不做過(guò)度要求，通過(guò)術(shù)前設(shè)計(jì)，彎棒、確定上下椎體撐開(kāi)高度，置釘完成穿棒后利用體外撐開(kāi)器做復(fù)位，均可達(dá)到滿意的復(fù)位效果。見(jiàn)圖4。

3.5 射線傷害：熟練掌握手術(shù)操作流程及技巧后，可以做到醫(yī)務(wù)人員射線0傷害，手術(shù)組人員利用鉛墻或離開(kāi)射線距離來(lái)防止射線傷害，但初次手術(shù)者或手術(shù)技術(shù)不熟練情況下仍然建議全程透視下完成，以免造成嚴(yán)重不可挽回的并發(fā)癥。

圖1 術(shù)前定位、標(biāo)記

圖2 置入導(dǎo)針、透視

圖3 置釘、透視

圖4 穿棒、撐開(kāi)復(fù)位、固定

討 論

HXN型微創(chuàng)釘棒系統(tǒng) 由天津正天醫(yī)療器械公司生產(chǎn)。該系統(tǒng)內(nèi)植物由單軸、萬(wàn)向椎弓根螺釘、鈦棒和尾帽組成，通過(guò)系統(tǒng)配備的輔助工具，經(jīng)體表小切口置入體內(nèi)，通過(guò)體外撐開(kāi)壓縮椎體對(duì)傷椎起到復(fù)位和固定的效果。本組均采用傷椎置釘、單軸和萬(wàn)向椎弓根螺釘聯(lián)合使用[4]，特點(diǎn)是螺釘為實(shí)心經(jīng)皮釘，釘體螺紋錐度設(shè)計(jì)，生物力學(xué)好，單線螺紋設(shè)計(jì)，精細(xì)操作可控性好。內(nèi)植物為鈦合金材質(zhì)，臨床使用多年，強(qiáng)度高，不易疲勞折斷，組織相容性好，具有良好的耐腐蝕性，無(wú)毒副反應(yīng)，無(wú)排斥反應(yīng)，不產(chǎn)生致癌、致畸等毒副作用。對(duì)胸腰椎骨折、腰椎間盤突出癥、椎管狹窄、腰椎滑脫的微創(chuàng)手術(shù)治療均可選擇，也有專家用來(lái)做脊柱畸形微創(chuàng)矯形手術(shù)，總之，HXN微創(chuàng)椎弓根螺釘系統(tǒng)設(shè)計(jì)獨(dú)特，臨床適應(yīng)證廣，值得推廣應(yīng)用，期待產(chǎn)品進(jìn)一步改進(jìn)。