徐婉瑩，金世柱，劉 瑛

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱 150086

結(jié)腸鏡檢查術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床結(jié)直腸疾病的診斷及治療，主要分為診斷性結(jié)腸鏡檢查術(shù)和治療性結(jié)腸鏡檢查術(shù)。結(jié)腸鏡檢查術(shù)的并發(fā)癥主要包括消化道出血、穿孔、腸系膜撕裂、腸絞痛、心血管意外及氣體爆炸等。消化道穿孔是結(jié)腸鏡檢查術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)與治療可能會(huì)危及生命。診斷性結(jié)腸鏡檢查術(shù)，穿孔往往發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后隨即發(fā)生，而治療性結(jié)腸鏡檢查術(shù)穿孔往往發(fā)生在術(shù)后，并且治療性結(jié)腸鏡檢查術(shù)發(fā)生穿孔的幾率明顯高于診斷性結(jié)腸鏡檢查術(shù)[2]。結(jié)腸鏡檢查術(shù)合并消化道穿孔的幾率是0.1%～0.3%[1,3]，發(fā)生在結(jié)腸鏡息肉切除術(shù)的為0.19%～0.29%[4]。老年患者結(jié)腸鏡檢查術(shù)合并穿孔的幾率增加到1.9%[5]。乙狀結(jié)腸腸腔相對(duì)狹窄，系膜較長，腸管迂曲游離性大，尤其是中段不易固定，同時(shí)乙狀結(jié)腸動(dòng)脈與直腸上動(dòng)脈分支之間缺乏吻合，若該處受壓時(shí)間過長或腸腔壓力過高易造成穿孔，所以乙狀結(jié)腸是結(jié)腸鏡檢查術(shù)并發(fā)穿孔的最常見部位[6]?？偨Y(jié)結(jié)腸鏡檢查術(shù)并發(fā)消化道穿孔的相關(guān)因素，為臨床結(jié)腸鏡檢查術(shù)操作提供指導(dǎo)，降低消化道穿孔的發(fā)生率。

1 術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)因素

1.1 術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分腸道準(zhǔn)備不充分，食物殘?jiān)采w在腸黏膜上，可能會(huì)隱藏病變部位，不僅會(huì)降低疾病的檢出率，而且無法進(jìn)行結(jié)腸鏡下息肉切除術(shù)，還會(huì)增加操作的時(shí)間，進(jìn)而增加穿孔等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。目前國內(nèi)常用的腸道準(zhǔn)備方法主要有灌腸法、口服瀉藥法等。其中灌腸法由于清潔效果不佳, 并且易損傷到直腸黏膜，需多次反復(fù)插管，易造成疼痛不適，患者耐受差[7]。臨床常用口服瀉藥主要包括甘露醇、復(fù)方聚乙二醇等，考慮到甘露醇的低成本和有效性，其常常被用于腸鏡檢查術(shù)前的腸道清潔[8]，但甘露醇不能應(yīng)用于欲行結(jié)腸鏡手術(shù)的情況，因其與腸道內(nèi)菌群作用會(huì)產(chǎn)生氫氣和甲烷，若于檢查術(shù)中行電凝治療或電切治療有引起爆炸的風(fēng)險(xiǎn)[9]。而口服復(fù)方聚乙二醇聯(lián)合西甲硅油可明顯除去腸道氣泡，不良反應(yīng)少，為目前臨床最常用的方法[10]。有慢性便秘、高纖維飲食患者的結(jié)腸鏡檢查術(shù)前腸道準(zhǔn)備較正常人復(fù)雜，更需要進(jìn)行充分腸道準(zhǔn)備。兒童患者由于依從性較差，口服瀉藥清潔腸道往往達(dá)不到預(yù)想的效果，較成人行腸鏡檢查術(shù)發(fā)生穿孔的幾率更大。

1.2 術(shù)者準(zhǔn)備不充分術(shù)者在術(shù)前未了解患者基礎(chǔ)疾病及檢查目的，使結(jié)腸鏡檢查術(shù)缺乏目的性，導(dǎo)致操作時(shí)間延長，增加穿孔風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 操作儀器準(zhǔn)備不充分由于操作儀器準(zhǔn)備不充分造成操作時(shí)間過長、反復(fù)進(jìn)鏡、腸道壓力增加，從而增加穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，這一因素引起的消化道穿孔是可以避免的，所以檢查操作儀器更是術(shù)前必不可少的步驟。

2 術(shù)中相關(guān)因素

2.1 麻醉狀態(tài)隨著結(jié)腸鏡的發(fā)展，無痛結(jié)腸鏡越來越得到患者的青睞，雖然無痛腸鏡可以緩解患者緊張情緒，減輕結(jié)腸鏡檢查術(shù)帶來的痛苦，但全麻狀態(tài)下患者意識(shí)消失，在術(shù)中對(duì)不良刺激無法及時(shí)作出反應(yīng)，導(dǎo)致消化道穿孔的幾率相對(duì)于局部麻醉較高。

2.2 術(shù)者操作不當(dāng)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，在術(shù)中未遵守循腔進(jìn)鏡的原則，并且在遇到進(jìn)鏡困難的情況下未及時(shí)停止，而是盲目進(jìn)鏡，造成腸道的機(jī)械性損傷；結(jié)腸鏡結(jié)襻也會(huì)增加進(jìn)鏡阻力，結(jié)襻過大時(shí)可能撐破腸道；適當(dāng)?shù)某錃庥兄谶M(jìn)鏡并提高檢出率，但經(jīng)驗(yàn)不足的操作者無法掌握充氣的量，過度的充氣導(dǎo)致腸道過度的擴(kuò)張可致氣壓傷[1]；行雙人結(jié)腸鏡檢查術(shù)，兩名操作者配合不佳也可導(dǎo)致腸道穿孔，目前單人結(jié)腸鏡檢查術(shù)成為主流[11]。在鄰近交接班或下班這一時(shí)間窗，由于操作者急切的心理及相對(duì)粗暴的手法，使這一時(shí)間窗成為并發(fā)穿孔的高峰期。這些因素引起的消化道穿孔，有經(jīng)驗(yàn)的操作者均可降低甚至避免。

3 特殊人群

3.1 老年患者老年患者多合并各種疾病，身體基礎(chǔ)狀態(tài)較差，對(duì)外界刺激的敏感性差且腸道的耐受性差，并且老年患者腸道腫瘤的發(fā)病率高，這些因素都增加了結(jié)腸鏡檢查術(shù)并發(fā)消化道穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 兒童由于年紀(jì)小，對(duì)結(jié)腸鏡檢查術(shù)存在畏懼，精神過度緊張，對(duì)疼痛的耐受程度低，依從性差，且兒童特殊的解剖及生理狀態(tài)，均使結(jié)腸鏡檢查術(shù)的難度較成人大，使消化道穿孔的發(fā)生率增加。

4 腸道基礎(chǔ)疾病

4.1 腸道狹窄先天的腸道狹窄、腸道外腫瘤壓迫或腸道痙攣造成的腸道狹窄，均可造成找腔困難，若充氣擴(kuò)張腸道，會(huì)增加氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn)。有報(bào)告指出，347例穿孔病例中結(jié)腸擴(kuò)張相關(guān)的穿孔達(dá)到了13例[12]。良惡性腫瘤引起的腸道狹窄放入支架治療后進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查術(shù)也增加了穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。

4.2 炎癥性腸病炎癥性腸病分為潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病。潰瘍性結(jié)腸炎病變可累及全結(jié)腸，使腸道正常狀態(tài)發(fā)生改變，克羅恩病的潰瘍較深，可累及腸壁全層。炎癥性腸病的這一特點(diǎn)不僅增加了進(jìn)鏡的阻力，而且降低了腸道的耐受力，增加了穿孔的風(fēng)險(xiǎn)?？肆_恩病患者行結(jié)腸鏡檢查術(shù)穿孔的風(fēng)險(xiǎn)比潰瘍性結(jié)腸炎的風(fēng)險(xiǎn)更高，克羅恩病患者腸壁增厚變硬，腸腔狹窄，穿孔往往發(fā)生在克羅恩病導(dǎo)致的腸道狹窄擴(kuò)張后[2]。

4.3 其他腸道因素結(jié)腸的憩室炎、卵巢、輸卵管炎、腹部有手術(shù)史、癌性腹膜炎的患者，腸道會(huì)發(fā)生黏連成角，改變腸道的走行，這樣會(huì)造成取直鏡身困難，尋找腸腔困難，增加進(jìn)鏡難度，必要時(shí)需要反復(fù)進(jìn)鏡，這樣不僅延長操作時(shí)間，而且增加腸道負(fù)擔(dān)，增加了穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。巨大腸憩室，檢查過程可誤認(rèn)為正常的腸腔結(jié)構(gòu)，用力過大或進(jìn)鏡速度過快造成穿孔。

5 術(shù)后指導(dǎo)不當(dāng)

進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查術(shù)尤其是進(jìn)行了息肉切除術(shù)后，進(jìn)食過早或服用促胃腸動(dòng)力藥，均會(huì)加重腸道負(fù)擔(dān)，誘發(fā)腸壁穿孔。

6 結(jié)腸鏡息肉切除術(shù)

結(jié)腸鏡下息肉切除術(shù)屬于治療性結(jié)腸鏡檢查術(shù)，合并消化道穿孔的可能性更大[13]。慕尼黑息肉切除術(shù)研究中心對(duì)2 257例患者行3 976次套扎息肉切除術(shù)進(jìn)行審查分析，內(nèi)鏡切除術(shù)相關(guān)的穿孔發(fā)生率為1.1%[14]。行標(biāo)準(zhǔn)的套扎結(jié)腸鏡息肉電切除術(shù)，右半結(jié)腸息肉>1 cm、左半結(jié)腸息肉>2 cm或多發(fā)息肉發(fā)生穿孔的概率更高[15-16]。一些研究指出，用熱活體取樣鉗來清除小的腸息肉穿孔的風(fēng)險(xiǎn)比冷結(jié)腸息肉套扎術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)高，而小的無蒂息肉用冷結(jié)腸息肉套扎術(shù)治療發(fā)生穿孔的概率非常低[17-18]。而對(duì)于息肉直徑為10～19 mm的較大息肉時(shí)，熱活體取樣鉗以熱力可以波及腸道邊緣這一特點(diǎn)有效地降低了息肉切除不徹底這一風(fēng)險(xiǎn)，但正是這一特點(diǎn)可導(dǎo)致腸道的延遲穿孔[19]。

結(jié)腸鏡檢查術(shù)合并消化道穿孔的因素很多，而且消化道穿孔的后果也很嚴(yán)重，甚至可能會(huì)危及生命，因此，結(jié)腸鏡檢查術(shù)合并消化道穿孔的預(yù)防和治療也值得關(guān)注。術(shù)前詳細(xì)地詢問病史、注意有無手術(shù)史及其他腸道基礎(chǔ)疾病、對(duì)患者的身體狀態(tài)和客觀條件進(jìn)行評(píng)估都是必要的準(zhǔn)備工作，充分的腸道清潔扮演著至關(guān)重要的角色，研究[20]表明，采用口服瀉藥加術(shù)前改良式的灌腸方法相互配合明顯地提升了兒童腸道清潔率，并且提倡腸道清潔不佳時(shí)立即停止操作。在進(jìn)鏡的過程中，如出現(xiàn)疼痛應(yīng)采取壓迫、改變姿勢(shì)等方法，必要時(shí)停止進(jìn)鏡。術(shù)中充氣選用CO2可以降低腸膨脹、腹部不適、腸穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。兒童可選用無痛腸鏡，兒童處于睡眠狀態(tài)，腸道松弛，可以避免因?yàn)榫o張和疼痛所引起的躁動(dòng)掙扎，從而大大減少了兒童結(jié)腸鏡檢查術(shù)及相關(guān)治療的穿孔并發(fā)癥的可能性。對(duì)于預(yù)防熱活體取樣鉗切除大息肉時(shí)所導(dǎo)致的熱力相關(guān)性穿孔，黏膜下注射液體不僅可以減少熱活體取樣鉗的熱力對(duì)黏膜的損傷，也可以抬高黏膜，取樣鉗不會(huì)過深地夾取黏膜，這兩個(gè)特點(diǎn)使這個(gè)方法目前廣泛用于臨床。若發(fā)生了腸道穿孔，應(yīng)立即采取相應(yīng)的治療措施，如結(jié)腸鏡下止血夾夾閉、外科手術(shù)等。

總之，消化道穿孔作為結(jié)腸鏡檢查術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，導(dǎo)致其發(fā)生的因素多樣，主要包括腸道準(zhǔn)備、術(shù)者的操作技術(shù)、腸道基礎(chǔ)疾病、特殊人群、麻醉狀態(tài)、息肉切除術(shù)式的選擇等。不同的患者可能存在一個(gè)甚至多個(gè)因素，為了減少甚至避免這種并發(fā)癥的發(fā)生，臨床醫(yī)師需根據(jù)不同的患者自身情況進(jìn)行充分的準(zhǔn)備，以降低結(jié)腸鏡檢查術(shù)所致消化道穿孔的發(fā)生率。