周芳玲 丁曙晴

南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)外科學(xué)肛腸專業(yè)1(210001) 南京市中醫(yī)院全國(guó)中醫(yī)肛腸醫(yī)療中心2

大便失禁不僅是一種疾病，也是由不同病因所致的一類癥狀。肛門自制受許多因素的影響，失禁常由多因素疊加引起，臨床較難區(qū)分大便失禁的原因?yàn)槠髻|(zhì)性或功能性。最新的羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)并未根據(jù)推測(cè)的病因?qū)κЫM(jìn)行分類，以“大便失禁”替代原有的“功能性大便失禁”[1]。

大便失禁臨床常見(jiàn)，美國(guó)社區(qū)居民的患病率為7%～15%[2]，一項(xiàng)納入71 812名參與者的胃腸疾病調(diào)查研究[3]顯示約14.4%的人群曾發(fā)生過(guò)大便失禁。目前大便失禁的治療仍較為棘手，大部分治療失禁的傳統(tǒng)手術(shù)專注于修復(fù)缺損的肛門括約肌[4]，但遠(yuǎn)期療效不容樂(lè)觀[5-6]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，電刺激療法逐漸用于大便失禁的治療，主要包括骶神經(jīng)刺激(sacral nerve stimulation, SNS)、脛神經(jīng)刺激(tibial nerve stimulation, TNS)、陰部神經(jīng)刺激(pudendal nerve stimulation, PNS)、生物反饋電刺激、中醫(yī)電針(electro-acupuncture)等。本文就此作一綜述。

一、SNS

1994年Matzel等[7]首次將SNS運(yùn)用于肛門括約肌功能障礙但不伴有括約肌缺損的大便失禁患者。2011年SNS被美國(guó)食品與藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)用于大便失禁的治療[8]。2015年美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)的臨床實(shí)踐指南明確提出，不論大便失禁患者是否存在括約肌形態(tài)學(xué)缺損，SNS均可作為非手術(shù)治療無(wú)效后的一線手術(shù)治療方法[9]。

SNS通常分階段進(jìn)行，首先通過(guò)針電極對(duì)骶神經(jīng)進(jìn)行應(yīng)答性測(cè)試，成功后植入帶體外起搏器的電極進(jìn)行2～4周的低頻電刺激測(cè)試，若治療有效則植入永久性刺激裝置。SNS可能通過(guò)三個(gè)方面發(fā)揮作用：首先，SNS通過(guò)引發(fā)軀體內(nèi)臟反射直接作用于肛門括約肌復(fù)合體并誘導(dǎo)軀體傳入纖維活化[10]；其次，SNS可使肛管靜息壓升高，增加直腸耐受量，降低直腸敏感性，提高直腸排便閾值[11-12]；第三，SNS可減慢升結(jié)腸的順行傳輸并增加降結(jié)腸的逆行傳輸，延長(zhǎng)糞便通過(guò)結(jié)腸的時(shí)間，改善排便急迫感[13-14]。有研究證實(shí)SNS不僅作用于靶器官，還對(duì)軀體感覺(jué)傳入通路有特殊影響[15-16]。

目前普遍認(rèn)為SNS治療后每周大便失禁次數(shù)較治療前減少≥50%為治療有效。美國(guó)一項(xiàng)多中心研究[17]納入133例大便失禁患者給予SNS治療，結(jié)果顯示120例(90%)患者成功過(guò)渡到永久性SNS；106例患者持續(xù)隨訪1年，其中40.6%的患者可完全控制排便，治療有效率為83.0%。Hull等[18]對(duì)76例大便失禁患者給予SNS治療并隨訪5年，結(jié)果顯示89%的患者癥狀至少改善50%，36.1%的患者可完全控制排便。Maeda等[19]的研究顯示SNS對(duì)大便失禁的5年治療有效率為55.6%。近期一項(xiàng)研究[20]對(duì)325例植入SNS的大便失禁患者進(jìn)行了平均7.1年的隨訪，結(jié)果顯示有效率為52.7%。

總之，SNS已成為國(guó)外治療大便失禁的重要手段，但由于價(jià)格昂貴，需永久植入和術(shù)后感染、植入部位疼痛或異物感、便秘等并發(fā)癥，目前在國(guó)內(nèi)僅零星開(kāi)展。

二、TNS

TNS是大便失禁的二線治療方案，適用于輕中度患者。TNS是將電極刺入或粘貼于內(nèi)踝上方的脛神經(jīng)體表投影位置的皮膚，然后給予一定電流刺激的治療方法。根據(jù)電極放置方式的不同，TNS可分為經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激(percutaneous tibial nerve stimulation, PTNS)和經(jīng)表面電極脛神經(jīng)刺激(transcutaneous tibial nerve stimulation, TTNS)，目前臨床多采用PTNS。

脛后神經(jīng)包含來(lái)自L4-S3的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、自主神經(jīng)纖維，目前多認(rèn)為其作用與間接刺激骶前神經(jīng)叢有關(guān)。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究[21]結(jié)果表明PTNS對(duì)大便失禁的療效明顯優(yōu)于假脛神經(jīng)刺激，但伴有排便困難可能會(huì)降低PTNS的療效。Hotouras等[22]對(duì)接受PTNS治療的大便失禁患者至少隨訪12個(gè)月，其中52.2%的患者失禁癥狀改善≥50%。更有研究表明PTNS對(duì)大便失禁的療效與SNS無(wú)明顯差異[23-25]。

目前TNS尚未被FDA批準(zhǔn)用于大便失禁的治療，但其價(jià)格低廉、操作安全簡(jiǎn)便，適合家庭、養(yǎng)老院等。

三、PNS

PNS包含軀體神經(jīng)和自主神經(jīng)，其纖維來(lái)自于第二、三、四骶神經(jīng)根的腹側(cè)支[26]，直腸下神經(jīng)為陰部神經(jīng)的分支。Bock等[27]首次報(bào)道了PNS成功治療大便失禁的案例。George等[28]將PNS治療大便失禁型馬尾綜合征患者，發(fā)現(xiàn)患者失禁次數(shù)減少，延遲排便能力提高，排便不盡感減輕。另一項(xiàng)研究[29]將PNS用于治療SNS治療失敗的大便失禁患者，亦取得了較好的療效。PNS的作用機(jī)制不明，可能與間接刺激骶神經(jīng)、直腸下神經(jīng)有關(guān)。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明針刺陰部神經(jīng)可增強(qiáng)肛管靜息壓[30]。

目前PNS在泌尿系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用較多，用于大便失禁的研究較少，其遠(yuǎn)期療效和并發(fā)癥有待進(jìn)一步研究。

四、生物反饋電刺激

盆底生物反饋電刺激屬于行為療法，是生物反饋聯(lián)合電刺激治療的一種形式。軟件系統(tǒng)根據(jù)患者盆底肌肉收縮情況設(shè)定刺激閾值，囑患者按指令交替進(jìn)行收縮、放松肛門的訓(xùn)練，若肛門收縮達(dá)到設(shè)定閾值便會(huì)引發(fā)一次數(shù)秒的電刺激，若收到放松指令后放松肛門并休息，該訓(xùn)練方式可協(xié)助患者準(zhǔn)確定位需要收縮的靶肌肉，輔助訓(xùn)練盆底肌肉活動(dòng)和神經(jīng)反射。

有研究[31]發(fā)現(xiàn)生物反饋電刺激治療大便失禁的療效優(yōu)于單純電刺激治療。Schwandner等[32]的研究分別給予大便失禁患者生物反饋電刺激治療和單純生物反饋治療，療程至少3個(gè)月，結(jié)果顯示25.8%的單純生物反饋治療組患者能完全控制排便，而生物反饋電刺激治療組為50.0%。宋翠萍等[33]運(yùn)用生物反饋電刺激治療小兒先天性巨結(jié)腸術(shù)后大便失禁，經(jīng)治療后91.89%的患兒癥狀完全消失。

總之，生物反饋電刺激是一種安全有效且無(wú)創(chuàng)的治療方法，配合長(zhǎng)期盆底功能鍛煉可增強(qiáng)療效，該治療方法需患者與治療師取得良好配合，提高訓(xùn)練質(zhì)量并長(zhǎng)期堅(jiān)持，為目前國(guó)內(nèi)常用的非手術(shù)治療方法。

五、中醫(yī)電針

電針療法將傳統(tǒng)針刺與現(xiàn)代電刺激相結(jié)合，針刺部位腧穴得氣后，通過(guò)毫針傳導(dǎo)適宜的電流刺激穴位以達(dá)到治療的目的。目前大便失禁治療的選穴以足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的八髎穴(上髎、次髎、中髎、下髎)和督脈為主，兩經(jīng)循行經(jīng)腰骶部至頭部，可給予骶神經(jīng)、陰部神經(jīng)和大腦皮質(zhì)投射區(qū)域刺激，結(jié)合電刺激加強(qiáng)療效。中髎、次髎分別位于第3、4骶后孔，是第3、4骶神經(jīng)后支通過(guò)處，深刺中髎、下髎穴可直接刺激骶神經(jīng)，作用機(jī)制可能與SNS相似。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)與督脈交會(huì)于頭頂，且入顱絡(luò)腦，腦為元神之府，主司人體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中大腦負(fù)責(zé)信息的接收、判斷并發(fā)出指令一致，可幫助骶髓低級(jí)排便中樞與大腦高級(jí)排便中樞建立良好的通路，調(diào)節(jié)盆底肌肉的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)。

目前，中醫(yī)電針治療大便失禁的臨床報(bào)道較少。劉妮妮等[34]運(yùn)用電針中髎、下髎，配合百會(huì)、腎俞、脾俞等穴成功治愈糖尿病性大便失禁1例，且患者的睡眠質(zhì)量明顯改善。魯?shù)35]發(fā)現(xiàn)電針聯(lián)合生物反饋治療大便失禁的療效優(yōu)于單純生物反饋治療。有研究發(fā)現(xiàn)八髎穴配合電針治療大便失禁的療效優(yōu)于生物反饋電刺激治療[36-37]，且電針治療組肛管靜息壓升高更明顯[36]。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究[38]分別給予大便失禁患者電針雙側(cè)八髎穴、三陰交、足三里治療或PTNS，結(jié)果顯示電針治療組有效率(85.0%)顯著高于PTNS治療組(77.8%)。

中醫(yī)電針治療大便失禁適用范圍廣，且經(jīng)濟(jì)有效，易于被患者接受。中醫(yī)電針治療失禁時(shí)還可多層面調(diào)節(jié)機(jī)體功能，改善患者失眠、焦慮、抑郁、虛弱、腸易激等兼證，提高患者的整體療效。但仍需大樣本數(shù)據(jù)支持和遠(yuǎn)期隨訪證實(shí)。

六、刺激參數(shù)

電刺激強(qiáng)度通常根據(jù)患者肛周感覺(jué)和肌肉收縮情況進(jìn)行調(diào)整，其他刺激參數(shù)，如頻率、脈寬、刺激模式、持續(xù)時(shí)間等亦可影響臨床療效，但目前尚未達(dá)成刺激參數(shù)的共識(shí)。臨床研究多集中于SNS、TNS、生物反饋電刺激的參數(shù)。

一項(xiàng)研究[39]顯示SNS刺激參數(shù)為頻率15 Hz、脈寬210 μs、間歇性刺激、開(kāi)關(guān)時(shí)間比為20 s ∶8 s時(shí)，47.2%的患者可完全控制排便。有研究[40-41]將頻率14 Hz、脈寬210 μs的持續(xù)刺激設(shè)置為SNS的標(biāo)準(zhǔn)刺激參數(shù)，相同條件下脈寬較短(90 μs)或頻率較高(31 Hz)的刺激可提高標(biāo)準(zhǔn)刺激治療無(wú)效的患者的臨床療效。

TNS的刺激參數(shù)通常設(shè)置為頻率20 Hz，脈寬200 μs，每次治療30 min左右，療程12周以上。Boyle等[42]運(yùn)用該刺激參數(shù)治療31例大便失禁患者，隨訪3～14個(gè)月，68%的患者癥狀減輕50%以上且對(duì)療效滿意。Marti等[43]應(yīng)用該刺激參數(shù)對(duì)57例患者給予9個(gè)月的PTNS治療，72.5%的患者克利夫蘭大便失禁嚴(yán)重度評(píng)分下降50%以上。

生物反饋電刺激的刺激參數(shù)通常根據(jù)需刺激肌肉的類型而設(shè)定。較高的電刺激頻率可降低機(jī)體組織阻力，增加刺激作用深度，中頻(1～100 kHz)電刺激可更好地刺激盆底深部的Ⅰ型肌(慢肌)。低頻(<1 kHz)電刺激若想達(dá)到同等效應(yīng)，可能需增加電流強(qiáng)度，但這種電流強(qiáng)度患者常難以忍受[31-32]。

Schwandner等[32]應(yīng)用25 kHz載波和40 Hz脈沖鏈的雙相調(diào)制刺激持續(xù)刺激5～8 s，放松10～15 s，配合生物反饋電刺激治療，療程持續(xù)3個(gè)月以上，結(jié)果顯示50%的患者可完全控制排便。

綜上所述，大便失禁的治療需綜合考慮患者病情、治療意愿、預(yù)期值、家庭經(jīng)濟(jì)條件、心理精神狀態(tài)等情況，在治療方案選擇時(shí)，應(yīng)盡量選擇創(chuàng)傷較小的治療方案(如藥物、針灸、生物反饋)，若一種治療方案療效不佳或出現(xiàn)嚴(yán)重失禁時(shí)，可聯(lián)合某種或多種方案同時(shí)治療。電刺激療法為大便失禁的治療提供了新方向，但電刺激治療的方法、目的、參數(shù)、機(jī)制、患者異質(zhì)性等的研究還需要加強(qiáng)多學(xué)科合作，對(duì)電刺激治療的深入研究將會(huì)提高大便失禁的非手術(shù)治療療效。