周 磊，王靜曦

(1.西南大學(xué) 博士后流動(dòng)站，重慶 400715；2.重慶工商大學(xué) 長江上游經(jīng)濟(jì)研究中心，重慶 400067；3.重慶工商大學(xué) 人口發(fā)展與政策研究中心，重慶 400067)

一、問題的提出

長期護(hù)理保險(xiǎn)(下文簡稱“長護(hù)險(xiǎn)”)是為長期失能人員基本生活照料，以及與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供資金或服務(wù)保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度[1]。中國是世界上老年人口數(shù)量最多的國家。根據(jù)世界銀行的數(shù)據(jù)，2016年中國65歲及以上人口達(dá)1.40億，占全國人口的10.12%，全球每5個(gè)老年人中就有一個(gè)是中國老年人。(1)根據(jù)世界銀行官方網(wǎng)站的數(shù)據(jù)，2016年全球65歲及以上老年人口為6.31億，我國65歲及以上老年人口占全球老年人口的比重為22.19%。隨著老齡化進(jìn)程的加快，高齡老年人口占總?cè)丝诘谋戎匾苍谥鹉晏嵘?。根?jù)聯(lián)合國2015年發(fā)布的《世界人口展望》報(bào)告，2015年中國80歲以上高齡老年人口數(shù)為2 200萬，占人口總數(shù)的1.6%；而到2050年中國80歲以上高齡老年人口數(shù)將達(dá)到1.15億，占人口總數(shù)的8.5%。一方面，隨著老年人口、高齡老年人口占總?cè)丝诒戎氐牟粩嗵嵘?，以及人口預(yù)期壽命的提高，整個(gè)社會(huì)對(duì)養(yǎng)老、醫(yī)療以及基本生活照料的需求快速增長。另一方面，低出生率、低死亡率和低人口增長率的人口增長模式下，家庭規(guī)模的縮小，使得傳統(tǒng)的家庭照料護(hù)理功能弱化，同時(shí)，失能人員的社會(huì)支持系統(tǒng)還未正式建立，失能人員基本生活照料的有效供給不足。長護(hù)險(xiǎn)制度的建立能夠在中國“未富先老”的社會(huì)現(xiàn)實(shí)背景下，進(jìn)一步促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定，健全中國社會(huì)保險(xiǎn)體系；同時(shí)，能夠增進(jìn)老年服務(wù)消費(fèi)，促進(jìn)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，規(guī)范老年服務(wù)市場，以長護(hù)險(xiǎn)待遇支付制度為契機(jī)，形成新的經(jīng)濟(jì)發(fā)展增長點(diǎn)。

近年來，長護(hù)險(xiǎn)受到越來越多國內(nèi)學(xué)者的關(guān)注，現(xiàn)有研究主要集中在以下三個(gè)方面：一是介紹長護(hù)險(xiǎn)開展的國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。張晏瑋和孫健[2]從制度設(shè)計(jì)、保費(fèi)確定和稅收優(yōu)惠幾個(gè)方面分析了美國的長護(hù)險(xiǎn)制度。劉芳[3]通過對(duì)德國長護(hù)險(xiǎn)制度的研究發(fā)現(xiàn)，德國建立長護(hù)險(xiǎn)的主要原因是原有的醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)救助無法滿足長期護(hù)理需求。馬晶和袁文全[4]從法律的角度研究了德國長期護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量監(jiān)管問題。趙春江和孫金霞[5]分析了日本長護(hù)險(xiǎn)制度的改革變遷、所取得的成就以及面臨的挑戰(zhàn)。陳誠誠[6]從經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度、文化、福利水平等幾個(gè)維度對(duì)比了瑞、德、日、韓四國長護(hù)險(xiǎn)制度。二是長護(hù)險(xiǎn)的需求分析。曹信邦和陳強(qiáng)[7]較早研究了中國長護(hù)險(xiǎn)的需求，并提出應(yīng)建立以政府為主體的強(qiáng)制性公共護(hù)理保險(xiǎn)制度。丁志宏和魏海偉[8]實(shí)證分析了中國城市老人對(duì)長護(hù)險(xiǎn)的購買意愿，發(fā)現(xiàn)城市老人對(duì)長護(hù)險(xiǎn)的購買意愿并不高，并且，長護(hù)險(xiǎn)存在較高的逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)。趙娜和陳凱[9]則從風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知的角度分析了長護(hù)險(xiǎn)的購買意愿。陳冬梅和袁藝豪[10]與杜霞和周志凱[11]分別研究了上海市和榆林市長護(hù)險(xiǎn)的購買意愿。以上學(xué)者主要研究的是商業(yè)性長護(hù)險(xiǎn)的需求情況。三是長護(hù)險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的探討。趙曼和韓麗[12]通過梳理已有文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，長護(hù)險(xiǎn)制度選擇可以分為社會(huì)保險(xiǎn)為主體商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充模式、商業(yè)保險(xiǎn)模式以及過渡型長護(hù)險(xiǎn)模式三種。劉建徽等[13]提出要建立可持續(xù)發(fā)展的長護(hù)險(xiǎn)制度。

國外的長護(hù)險(xiǎn)實(shí)踐和理論研究發(fā)現(xiàn)：第一，在長護(hù)險(xiǎn)的籌資中，雇主、個(gè)人、政府均負(fù)有相對(duì)應(yīng)的籌資責(zé)任。第二，長護(hù)險(xiǎn)應(yīng)該盡量提供服務(wù)待遇，而非現(xiàn)金待遇。第三，通過建立長護(hù)險(xiǎn)制度，促進(jìn)和引導(dǎo)對(duì)老年人進(jìn)行居家和社區(qū)護(hù)理。第四，以長護(hù)險(xiǎn)為契機(jī)，通過保險(xiǎn)管理提升養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的法律制度和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)建立。在國內(nèi)研究方面，雖然有關(guān)長護(hù)險(xiǎn)的研究成果在不斷豐富，但以往文獻(xiàn)大多集中在《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》出臺(tái)以前，近期研究成果中缺少針對(duì)資金籌集和待遇支付的相關(guān)研究，而資金籌集和待遇支付將對(duì)長護(hù)險(xiǎn)的可持續(xù)性和公平性產(chǎn)生重大影響。因此，本文通過對(duì)15個(gè)試點(diǎn)城市長護(hù)險(xiǎn)資金籌集和待遇支付政策進(jìn)行梳理和對(duì)比分析，從中找到政策實(shí)施的共性以及獨(dú)特做法，為建立和完善符合中國國情的長護(hù)險(xiǎn)制度提供決策參考。

二、各地長護(hù)險(xiǎn)資金籌集政策比較分析

中國長護(hù)險(xiǎn)制度的發(fā)展經(jīng)歷了從最初鼓勵(lì)創(chuàng)新性探索，到明確制度建設(shè)的主體思路，再到全國性指導(dǎo)意見的頒布和地方實(shí)施方案出臺(tái)的全過程。2006年，中共中央國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于全面加強(qiáng)人口和計(jì)劃生育工作統(tǒng)籌解決人口問題的決定》，在政府文件中首次提出探索建立長護(hù)險(xiǎn)制度[14]。2011年，國務(wù)院頒布了《社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃(2011—2015年)》，提出中國社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)已經(jīng)具備了堅(jiān)實(shí)的社會(huì)基礎(chǔ)[15]。2014年，國務(wù)院頒布了《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見》(簡稱“國十條”)，提出發(fā)展商業(yè)性長期護(hù)理保險(xiǎn)[16]。2015年，“十三五”規(guī)劃提出建立以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系。《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法(2015年修正)》為推進(jìn)長期護(hù)理工作提供了法律層面的支持。(2)參見《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法(2015年修正)》第三十條。2016年，人力資源社會(huì)保障部頒布了《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(下文簡稱《指導(dǎo)意見》)，在全國選擇了15個(gè)城市(3)根據(jù)《指導(dǎo)意見》，15個(gè)試點(diǎn)城市包括安慶、成都、承德、廣州、荊門、長春、南通、寧波、齊齊哈爾、青島、上海、上饒、石河子、蘇州、重慶。開展長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)，并對(duì)試點(diǎn)城市長護(hù)險(xiǎn)開展的目標(biāo)、原則、主要任務(wù)和基本政策等進(jìn)行了較為詳細(xì)的論述。2017年國務(wù)院發(fā)布了《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》，將完善養(yǎng)老保險(xiǎn)制度、健全醫(yī)療保險(xiǎn)制度和探索長護(hù)險(xiǎn)制度作為健全完善社會(huì)保障體系的首要內(nèi)容[17]?！吨笇?dǎo)意見》頒布后，15個(gè)試點(diǎn)城市陸續(xù)頒布、修訂和完善了各自的長護(hù)險(xiǎn)實(shí)施意見、方案和細(xì)則。雖然長護(hù)險(xiǎn)的推出具有良好的政策基礎(chǔ)，但由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口老齡化程度、養(yǎng)老服務(wù)供給和醫(yī)?；鸾Y(jié)余等存在差異，因此，各試點(diǎn)城市在參保范圍、資金籌集、支付條件以及待遇支付等方面沒有形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

(一)籌資渠道的比較分析

通過梳理15個(gè)試點(diǎn)城市的實(shí)施方案我們發(fā)現(xiàn)，長護(hù)險(xiǎn)的資金來源包括基金、個(gè)人、財(cái)政等，而不同城市資金籌集會(huì)結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平進(jìn)行不同的組合。表1是15個(gè)試點(diǎn)城市長護(hù)險(xiǎn)籌資渠道分布情況，其中所列均只包含實(shí)施方案中明確規(guī)定了出資金額的情況。

表1 試點(diǎn)城市長護(hù)險(xiǎn)籌資渠道比較

注：①表中“基金”指基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌部分，“個(gè)人”指個(gè)人負(fù)擔(dān)的繳費(fèi)，“財(cái)政”指財(cái)政補(bǔ)貼，“其他”指福彩公益金或其他形式的社會(huì)捐贈(zèng)等；②資料來源：根據(jù)安慶、成都、承德等15市長護(hù)險(xiǎn)實(shí)施方案整理。表2同。

試點(diǎn)城市中長護(hù)險(xiǎn)籌資主要來自醫(yī)?；稹€(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)貼。首先，15個(gè)試點(diǎn)城市全都選擇了醫(yī)?；鹱鳛殚L護(hù)險(xiǎn)籌資渠道之一，并且個(gè)別城市(如廣州)醫(yī)?；鸾Y(jié)余是其主要資金來源。其次，除廣州、寧波、上海之外的其他12個(gè)城市在醫(yī)?；鸬幕A(chǔ)上增加了個(gè)人繳費(fèi)部分。個(gè)人繳費(fèi)主要有兩種方式：一種是從城鎮(zhèn)職工個(gè)人醫(yī)保賬戶中劃轉(zhuǎn)，另一種是單獨(dú)繳納。單獨(dú)繳納主要適用于居民長護(hù)險(xiǎn)的資金籌集。最后，成都等7個(gè)城市在實(shí)施方案中明確規(guī)定了財(cái)政補(bǔ)貼的金額，而石河子的資金籌集則在基金、個(gè)人、財(cái)政的基礎(chǔ)上明確規(guī)定了每年50萬元的福彩公益金支持。

個(gè)人醫(yī)保賬戶劃轉(zhuǎn)是長護(hù)險(xiǎn)資金籌集的重要渠道。除了廣州、寧波、上海，其余試點(diǎn)城市均要求長護(hù)險(xiǎn)的個(gè)人承擔(dān)部分由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人醫(yī)保賬戶劃轉(zhuǎn)。這種模式一定程度上“盤活”了城鎮(zhèn)職工的個(gè)人醫(yī)保賬戶資金。部分城市，如荊門在實(shí)施細(xì)則中甚至規(guī)定“保障對(duì)象在定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，其個(gè)人負(fù)擔(dān)部分可用本人或直系親屬醫(yī)保個(gè)人賬戶支付”。長護(hù)險(xiǎn)的開展進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)了社會(huì)互助共濟(jì)，提高了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的總體運(yùn)行效率。同時(shí)我們也要看到，對(duì)于沒有個(gè)人賬戶的居民醫(yī)保來說，受目前制度設(shè)計(jì)的限制，其個(gè)人部分需要居民自行繳納?；I資渠道的不同可能進(jìn)一步加劇職工與居民在長護(hù)險(xiǎn)待遇支付上的差異。

(二)籌資標(biāo)準(zhǔn)的比較分析

1.參保范圍的比較分析

為了更好地了解長護(hù)險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，我們先對(duì)試點(diǎn)城市長護(hù)險(xiǎn)的參保范圍進(jìn)行梳理。從現(xiàn)有15個(gè)試點(diǎn)城市最新的實(shí)施方案來看，長護(hù)險(xiǎn)參保范圍主要分為兩類：一類僅覆蓋職工，另一類覆蓋職工以及居民。表2是不同參保范圍的城市分布情況。

表2 試點(diǎn)城市參保范圍比較

試點(diǎn)城市均覆蓋了城鎮(zhèn)職工，但荊門、長春等7個(gè)城市的參保范圍在職工的基礎(chǔ)上進(jìn)一步覆蓋了居民。除了荊門、蘇州和石河子，其余幾個(gè)覆蓋職工和居民的城市都是較早進(jìn)行長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)的城市，部分城市的長護(hù)險(xiǎn)開展甚至在《指導(dǎo)意見》頒布以前，如青島(2012年)、上海(2013年)、長春(2015年)和南通(2015年)[18]。長期來看，長護(hù)險(xiǎn)的發(fā)展應(yīng)該逐步從城鎮(zhèn)職工擴(kuò)大到全體基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。

開展居民長護(hù)險(xiǎn)的城市對(duì)居民的范圍進(jìn)行了限定。只有上海、蘇州在政策中明確“居民”指城鄉(xiāng)居民，青島、石河子在政策中并未明確居民的范圍，而荊門、南通在政策中明確規(guī)定只覆蓋市轄區(qū)居民，長春在政策中明確規(guī)定只覆蓋城鎮(zhèn)居民，即農(nóng)村居民并不在當(dāng)?shù)亻L護(hù)險(xiǎn)的參保范圍內(nèi)，試點(diǎn)階段大部分城市農(nóng)村失能人員的基本生活照料問題仍有待解決。

2.籌資標(biāo)準(zhǔn)的比較分析

表3和表4分別是對(duì)試點(diǎn)地區(qū)職工長護(hù)險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)比較和居民長護(hù)險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)比較。

表3 試點(diǎn)城市職工長護(hù)險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)比較

表4 試點(diǎn)城市居民長護(hù)險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)比較

試點(diǎn)地區(qū)職工長護(hù)險(xiǎn)有定額籌資和定比籌資兩類籌資方法。定額籌資，即規(guī)定每人每年的具體籌資金額，如安慶30元/人年，廣州130元/人年。定比籌資，即以工資或收入為基數(shù)，乘以一定比例作為長護(hù)險(xiǎn)繳費(fèi)，如長春以城鎮(zhèn)職工當(dāng)月繳費(fèi)工資基數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，分別乘以0.3%和0.2%作為長護(hù)險(xiǎn)籌資的基金部分和個(gè)人繳納部分；荊門則按照上年度居民人均可支配收入的0.4%籌集長護(hù)險(xiǎn)基金，并按照基金承擔(dān)25%、個(gè)人和財(cái)政分別承擔(dān)37.5%的標(biāo)準(zhǔn)籌資。定額籌資在設(shè)計(jì)思路上比較接近中國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)方式，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不因個(gè)人收入和經(jīng)濟(jì)狀況的不同而變化，簡單易行，管理成本較低。定比籌資在設(shè)計(jì)思路上比較接近中國城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)方式，繳費(fèi)基數(shù)隨著經(jīng)濟(jì)增長、個(gè)人收入的增加而自發(fā)進(jìn)行調(diào)節(jié)，并且在享受待遇一致的條件下，收入越高則繳費(fèi)越高，體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)具有的轉(zhuǎn)移支付功能。但由于繳費(fèi)基數(shù)在個(gè)人之間存在差異，并且基數(shù)會(huì)隨經(jīng)濟(jì)增長而經(jīng)常發(fā)生變化，因此，按這種方式進(jìn)行資金籌集有較高的管理成本。

各試點(diǎn)城市在籌資標(biāo)準(zhǔn)和籌資結(jié)構(gòu)上存在較大差異。在籌資標(biāo)準(zhǔn)上，如安慶的籌資標(biāo)準(zhǔn)是30元/人年(基金20元，個(gè)人10元)，而重慶的籌資標(biāo)準(zhǔn)是150元/人年(基金60元，個(gè)人90元)，二者在繳費(fèi)水平上相差5倍。籌資標(biāo)準(zhǔn)的差異反映了各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，同時(shí)也反映各地醫(yī)?；鸾Y(jié)余情況。在籌資結(jié)構(gòu)上，大部分地區(qū)職工長護(hù)險(xiǎn)籌資構(gòu)成中來自基金的部分大于個(gè)人部分。在15個(gè)試點(diǎn)城市中，只有荊門、上饒和重慶的個(gè)人繳費(fèi)部分大于基金劃轉(zhuǎn)部分，南通、齊齊哈爾的個(gè)人繳費(fèi)部分和基金劃轉(zhuǎn)部分相等，其余城市長護(hù)險(xiǎn)基金的主要來源都是醫(yī)?；鸬膭澽D(zhuǎn)。主要依靠現(xiàn)有醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)的籌資方式能夠在不加重參保人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上順利推動(dòng)長護(hù)險(xiǎn)制度的實(shí)施，但長期來看這種模式不具有可持續(xù)性。此外，成都、承德、荊門、南通、青島、石河子、蘇州7個(gè)城市的籌資結(jié)構(gòu)中都有財(cái)政補(bǔ)貼部分，財(cái)政的支持也是這些地區(qū)長護(hù)險(xiǎn)籌資水平較高的主要原因。

根據(jù)對(duì)表4的分析發(fā)現(xiàn)，居民長護(hù)險(xiǎn)在籌資水平、資金來源等方面和職工長護(hù)險(xiǎn)存在差異。第一，居民長護(hù)險(xiǎn)的籌資水平低于職工長護(hù)險(xiǎn)。第二，居民長護(hù)險(xiǎn)的資金來源主要是來自居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金，7個(gè)實(shí)施了居民長護(hù)險(xiǎn)的城市中僅有3個(gè)城市需要居民自己繳納部分長護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用。第三，部分城市職工長護(hù)險(xiǎn)和居民長護(hù)險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一樣。

三、各地長護(hù)險(xiǎn)待遇支付政策比較分析

(一)支付條件的比較分析

各地根據(jù)基金承受能力和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，確定了各自試點(diǎn)階段的長護(hù)險(xiǎn)支付條件。通過對(duì)試點(diǎn)城市政策的梳理，各地長護(hù)險(xiǎn)支付條件主要包括以下內(nèi)容：長期失能導(dǎo)致生活不能自理，且經(jīng)過不少于6個(gè)月的治療，病情穩(wěn)定，經(jīng)過評(píng)估符合重度失能標(biāo)準(zhǔn)。部分城市還根據(jù)自身特點(diǎn)在支付條件上做了特殊規(guī)定，如青島規(guī)定除了完全失能人員外，重度失智人員也在長護(hù)險(xiǎn)支付條件內(nèi)。

為保障醫(yī)?；鸢踩?，鼓勵(lì)參保繳費(fèi)，在待遇支付政策中，多個(gè)城市還設(shè)計(jì)了與醫(yī)保繳費(fèi)掛鉤的支付條件。與醫(yī)保繳費(fèi)掛鉤的待遇支付條件主要分為兩種：一種是“門檻”條件，即參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并繳費(fèi)達(dá)到一定要求才能享受長護(hù)險(xiǎn)。如寧波、長春規(guī)定長護(hù)險(xiǎn)待遇和基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇同時(shí)享受或中止。成都還對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限進(jìn)行了規(guī)定。另一種是“激勵(lì)”條件，即待遇水平和繳費(fèi)年限掛鉤，參保繳費(fèi)時(shí)間越長,則待遇支付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例越高。如荊門明確規(guī)定累計(jì)繳費(fèi)15年及以上，待遇水平可以提高4%，累計(jì)繳費(fèi)30年以上，待遇水平提高6%。支付條件的設(shè)置在當(dāng)前長護(hù)險(xiǎn)籌資機(jī)制下能夠鼓勵(lì)參保、續(xù)保和延長繳費(fèi)年限，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡起到積極作用。

(二)待遇支付的比較分析

表5匯總了試點(diǎn)城市長護(hù)險(xiǎn)的待遇支付情況，包括采取不同的護(hù)理機(jī)構(gòu)、護(hù)理方式下，職工或居民的待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。

表5 試點(diǎn)城市待遇支付比較

試點(diǎn)城市在待遇享受人群范圍上存在差異。根據(jù)《指導(dǎo)意見》和各地實(shí)際情況，試點(diǎn)城市長護(hù)險(xiǎn)待遇享受人群范圍主要分為以下兩類：第一類，即大多數(shù)城市采用的，將重度失能人員納入長護(hù)險(xiǎn)保障的范圍中，基本界定為“臥床不起6個(gè)月以上，失去自理能力，日常生活評(píng)價(jià)ADL量表測評(píng)為重度失能的人員”。第二類，在第一類的基礎(chǔ)上，部分城市將待遇享受人群進(jìn)行了擴(kuò)展，如青島將失智人員納入了待遇享受人群范圍，南通、上海、蘇州則將中度失能人員納入待遇享受人群范圍。由于中國長護(hù)險(xiǎn)的開展處于試點(diǎn)起步階段，失能等級(jí)評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。目前，只有上海、蘇州等少數(shù)城市自主開發(fā)了相應(yīng)的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，其余絕大多數(shù)地區(qū)直接采用ADL量表，或在ADL量表的基礎(chǔ)上進(jìn)行微調(diào)。

試點(diǎn)階段長護(hù)險(xiǎn)待遇資格審查主要有四種類型：第一，委托護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行初審，并進(jìn)行全程錄像、上傳，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(或委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu))進(jìn)行復(fù)核，如青島。第二，委托專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，依托高年資醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行護(hù)理等級(jí)評(píng)定，并予以公示，社保機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行監(jiān)管，如吉林。第三，委托勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)，依托專家?guī)鞂＜疫M(jìn)行護(hù)理等級(jí)評(píng)定，由勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)簽發(fā)的方式進(jìn)行等級(jí)評(píng)定，如南通。第四，委托專門的評(píng)定機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)定，如蘇州和上海。

試點(diǎn)城市的待遇支付有統(tǒng)一補(bǔ)償和差別化補(bǔ)償兩種方式：統(tǒng)一補(bǔ)償是指給予符合長護(hù)險(xiǎn)支付條件的失能人員相同的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，如重慶、長春、寧波和青島。差別化補(bǔ)償是指根據(jù)服務(wù)等級(jí)、服務(wù)提供方式等設(shè)置不同的支付標(biāo)準(zhǔn)。除了重慶、長春、寧波和青島，其余試點(diǎn)城市均采取了差別化補(bǔ)償?shù)姆绞健Ｈ缟虾⒆o(hù)理模式分為社區(qū)居家和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)兩種，其中，社區(qū)居家照護(hù)模式的基金報(bào)銷比例為90%，而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)模式的基金報(bào)銷比例為85%。上饒則規(guī)定居家護(hù)理450元/月、機(jī)構(gòu)上門護(hù)理900元/月、機(jī)構(gòu)護(hù)理1 080元/月的支付標(biāo)準(zhǔn)。各試點(diǎn)城市長護(hù)險(xiǎn)的待遇支付均不設(shè)置起付線，但大部分設(shè)置了封頂線。

四、長護(hù)險(xiǎn)資金籌集和待遇支付政策中的主要爭議

(一)參保范圍：城鎮(zhèn)職工還是全體基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員？

長護(hù)險(xiǎn)的參保范圍受到醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平和養(yǎng)老服務(wù)市場供給的影響?！吨笇?dǎo)意見》指出，在試點(diǎn)階段，長護(hù)險(xiǎn)主要覆蓋職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群。短期來看，在現(xiàn)有的籌資機(jī)制下，長護(hù)險(xiǎn)資金主要依靠從基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)結(jié)余和職工個(gè)人賬戶中劃轉(zhuǎn)的方式籌集，這對(duì)沒有個(gè)人賬戶，統(tǒng)籌基金實(shí)行“現(xiàn)收現(xiàn)付制”的城鄉(xiāng)居民來說，長護(hù)險(xiǎn)的資金籌集缺乏可持續(xù)性。此外，相對(duì)于城市，農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)薄弱，并且農(nóng)村地區(qū)居住較為分散，這給專業(yè)機(jī)構(gòu)和人員為農(nóng)村失能人員提供基本生活照料造成較大的困難。但是，從長期來看，在養(yǎng)老和醫(yī)療保障程度更低的農(nóng)村地區(qū)，失能人員的生活條件更為惡劣，對(duì)長期照護(hù)的需求更為強(qiáng)烈。因此，建立覆蓋所有基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的長護(hù)險(xiǎn)是逐步縮小城鄉(xiāng)差距，促進(jìn)社會(huì)公平，實(shí)現(xiàn)共享發(fā)展改革成果的重要舉措。

(二)籌資來源：基金結(jié)余還是獨(dú)立籌資？

從各地籌資渠道的選擇可以看出，長護(hù)險(xiǎn)的資金籌集主要依賴于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余。在這種籌資模式下，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金能夠?yàn)殚L護(hù)險(xiǎn)的順利開展提供資金上的支持，也體現(xiàn)了中國長護(hù)險(xiǎn)“社會(huì)互助共濟(jì)、責(zé)任分擔(dān)和權(quán)利義務(wù)對(duì)等”的特征?！案鷱摹被踞t(yī)療保險(xiǎn)制度的模式在克服市場失靈的同時(shí)，也能從根本上解決信息不對(duì)稱帶來的逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)問題，為低收入和特殊困難人群提供基本生活照料。但是，“跟從”基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的模式會(huì)對(duì)現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金造成一定的壓力。對(duì)城鎮(zhèn)職工而言，在現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次下，地區(qū)之間發(fā)展不平衡和醫(yī)保結(jié)余的不同可能導(dǎo)致長護(hù)險(xiǎn)在各地的待遇支付存在較大差異；而對(duì)籌資水平本來較低的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)來說，由于其按照“現(xiàn)收現(xiàn)付制”進(jìn)行基金管理，加之城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的出臺(tái)，醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫M(jìn)一步加劇。由于缺乏獨(dú)立的籌資機(jī)制，被稱為“第六險(xiǎn)”的長護(hù)險(xiǎn)基金容易受到基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支的影響，資金的獨(dú)立性和安全性存在風(fēng)險(xiǎn)。在此背景下，長護(hù)險(xiǎn)需要穩(wěn)定籌資來源、建立多元籌資機(jī)制。

(三)待遇支付：統(tǒng)一補(bǔ)償還是差別化補(bǔ)償？

統(tǒng)一補(bǔ)償和差別化補(bǔ)償各有其優(yōu)點(diǎn)和不足?！吨笇?dǎo)意見》指出，要根據(jù)護(hù)理等級(jí)、服務(wù)提供方式等制定差別化的待遇保障政策。差別化補(bǔ)償方式充分考慮了不同護(hù)理方式的成本，并且給被護(hù)理人及其家庭，依據(jù)自身?xiàng)l件在不同機(jī)構(gòu)中進(jìn)行選擇的自由。此外，由于長期護(hù)理服務(wù)的供給方主要是市場，長護(hù)險(xiǎn)是政府代表參保人向社會(huì)購買長期護(hù)理服務(wù)，因此，從促進(jìn)行業(yè)競爭和發(fā)展的角度，設(shè)置待遇支付分級(jí)可以促進(jìn)行業(yè)不斷提高服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)行業(yè)健康發(fā)展。同時(shí)我們還發(fā)現(xiàn)，差別化補(bǔ)償可以發(fā)揮政策引導(dǎo)的作用。部分城市通過待遇分級(jí)鼓勵(lì)居家護(hù)理。如上海、成都、蘇州、廣州的待遇支付標(biāo)準(zhǔn)中居家護(hù)理的基金支付比例較其他方式更高。在這樣的政策背景下，被護(hù)理人可以不離開所在的家庭和社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，居家得到較好的基本生活照料；而專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)也會(huì)更多地嵌入到社區(qū)，配合居家養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展為失能人員提供更專業(yè)的服務(wù)。而統(tǒng)一補(bǔ)償方式簡單易行，且較容易控制基金的支出情況，因此，長期來看基金風(fēng)險(xiǎn)較低。綜合來看，統(tǒng)一補(bǔ)償方式在風(fēng)險(xiǎn)可控的同時(shí)，需要建立支付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)節(jié)機(jī)制，使待遇支付及時(shí)隨著護(hù)理服務(wù)價(jià)格的變化而進(jìn)行調(diào)整，確保失能人員的基本生活照料水平。差別化補(bǔ)償方式可能刺激護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的漲價(jià)動(dòng)機(jī)，且被護(hù)理人及其家庭在封頂線范圍內(nèi)選擇“更好”(支付標(biāo)準(zhǔn)更高、報(bào)銷水平更高)的服務(wù)，從而推動(dòng)行業(yè)的服務(wù)價(jià)格上漲。

五、建立資金籌集與待遇支付相適應(yīng)的長護(hù)險(xiǎn)制度

(一)明確長護(hù)險(xiǎn)在社會(huì)保險(xiǎn)制度中的定位

根據(jù)《指導(dǎo)意見》，長護(hù)險(xiǎn)是一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。雖然社會(huì)保險(xiǎn)的定位可以解決商業(yè)保險(xiǎn)帶來的低參保率問題，更好地為經(jīng)濟(jì)狀況較差的失能人員提供保障，但是實(shí)施過程中仍需要明確：第一，長護(hù)險(xiǎn)雖然“跟從”醫(yī)療保險(xiǎn)，但是醫(yī)療保險(xiǎn)是對(duì)患者接受的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行補(bǔ)償，而長護(hù)險(xiǎn)主要是對(duì)失能人員接受的基本生活照料服務(wù)進(jìn)行補(bǔ)償。即長護(hù)險(xiǎn)的目的是提高和延續(xù)生命以及生存質(zhì)量，而醫(yī)療保險(xiǎn)的目的是降低個(gè)人的疾病風(fēng)險(xiǎn)。因此，從保障目的來說，長護(hù)險(xiǎn)和傳統(tǒng)的五險(xiǎn)在保障內(nèi)容上并不相同。第二，長護(hù)險(xiǎn)制度的功能不僅包括減輕失能人員及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，其更深遠(yuǎn)的社會(huì)意義在于維護(hù)他們的人格尊嚴(yán)。因此，長護(hù)險(xiǎn)在設(shè)計(jì)待遇支付機(jī)制時(shí)，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)對(duì)服務(wù)“購買”進(jìn)行補(bǔ)償，而非直接對(duì)失能人員進(jìn)行補(bǔ)貼。第三，強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任，不僅個(gè)人必須繳費(fèi)，而且個(gè)人繳費(fèi)在籌資結(jié)構(gòu)中應(yīng)當(dāng)占適當(dāng)?shù)谋壤?。在支付長期護(hù)理費(fèi)用方面，個(gè)人自付比例不應(yīng)低于20%。同時(shí)，政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)對(duì)長護(hù)險(xiǎn)的財(cái)政支持責(zé)任，并建立適度、穩(wěn)定的財(cái)政投入機(jī)制。第四，堅(jiān)持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，通過試點(diǎn)，積累經(jīng)驗(yàn)，逐步擴(kuò)大參保范圍。在城鄉(xiāng)發(fā)展一體化和鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的背景下，探索建立多元化的農(nóng)村照料服務(wù)模式，將長護(hù)險(xiǎn)的參保范圍從職工擴(kuò)大至城鎮(zhèn)居民，再擴(kuò)大至城鄉(xiāng)居民，使全民共享發(fā)展改革成果。

(二)建立長效多元的長護(hù)險(xiǎn)籌資機(jī)制

多元、穩(wěn)定的籌資是長護(hù)險(xiǎn)順利開展的必要條件。目前，政府、社會(huì)、個(gè)人是長護(hù)險(xiǎn)籌資的主要來源，其中社會(huì)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金部分。雖然短期來看，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，特別是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的累計(jì)結(jié)余可以部分解決長護(hù)險(xiǎn)籌資問題。但長期來看，在人口老齡化加劇的背景下，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付壓力進(jìn)一步增大，為確保長護(hù)險(xiǎn)的保障水平，第一，建立獨(dú)立的籌資渠道，采取個(gè)人與單位繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助、社會(huì)捐助等多渠道籌集資金，盡早擺脫對(duì)醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)的依賴性，從制度上保障基金來源，體現(xiàn)公平和激勵(lì)原則。第二，提高基金統(tǒng)籌層次，探索建立調(diào)劑金制度。統(tǒng)籌層次的提高可以更有效地分散風(fēng)險(xiǎn)，有利于基金安全；而調(diào)劑金制度則可以在現(xiàn)有的統(tǒng)籌層次下更好地抵御風(fēng)險(xiǎn)。第三，科學(xué)確定籌資水平。在目前缺少成熟精算數(shù)據(jù)的背景下，開展長護(hù)險(xiǎn)需求調(diào)查，利用已有衛(wèi)生管理信息數(shù)據(jù)和高質(zhì)量社會(huì)調(diào)查數(shù)據(jù)，建立精算模型，確定長護(hù)險(xiǎn)費(fèi)率。

(三)建立水平適度的長護(hù)險(xiǎn)待遇支付機(jī)制

待遇支付是評(píng)價(jià)長護(hù)險(xiǎn)保障水平的重要內(nèi)容，雖然目前長護(hù)險(xiǎn)正處于試點(diǎn)階段，各地的待遇支付標(biāo)準(zhǔn)存在較大差異，但是在分析總結(jié)各地政策的基礎(chǔ)上，要建立水平適度的長護(hù)險(xiǎn)待遇支付機(jī)制。第一，合理界定長護(hù)險(xiǎn)的保障范圍，重點(diǎn)對(duì)生活不能自理的失能、失智人員的生活照護(hù)費(fèi)用提供資金支持，而對(duì)醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用的支付及其占比進(jìn)行控制。第二，長護(hù)險(xiǎn)的待遇支付范圍，應(yīng)從重度失能人員入手，逐步向失智人群擴(kuò)展，謹(jǐn)慎決策是否將中度失能人員納入保障范圍。同時(shí)，長護(hù)險(xiǎn)的待遇支付水平不宜過高，特別是對(duì)于中高收入人群的待遇應(yīng)當(dāng)適度，并強(qiáng)化對(duì)中低收入人群保險(xiǎn)待遇可及性的保護(hù)。第三，堅(jiān)持按床日付費(fèi)為基礎(chǔ)，逐步與病種付費(fèi)相結(jié)合。目前，國際上對(duì)長期護(hù)理服務(wù)的通行做法是按床日付費(fèi)，這種付費(fèi)方式有助于遏制資源的浪費(fèi)，更好地對(duì)費(fèi)用進(jìn)行控制。第四，加緊失能等級(jí)和護(hù)理等級(jí)國家標(biāo)準(zhǔn)的出臺(tái)，科學(xué)確定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。目前，中國長護(hù)險(xiǎn)開展的較大阻礙是長期護(hù)理服務(wù)市場發(fā)展不夠成熟，無法做到規(guī)范服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，更缺少服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)等級(jí)劃分的標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)。因此，制定失能人員失能等級(jí)和護(hù)理等級(jí)國家標(biāo)準(zhǔn)對(duì)長護(hù)險(xiǎn)的可持續(xù)性發(fā)展尤為重要。第五，堅(jiān)持保基本的原則，逐步完善長護(hù)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的政策銜接，構(gòu)建多層次的社會(huì)保障體系。由于具有社會(huì)保險(xiǎn)的特征，長護(hù)險(xiǎn)在保障水平上應(yīng)該體現(xiàn)“廣覆蓋、?；尽钡脑瓌t，鼓勵(lì)有條件的參保人員購買商業(yè)補(bǔ)充長護(hù)險(xiǎn)，而對(duì)于家庭經(jīng)濟(jì)困難的人員則可以申請(qǐng)醫(yī)療救助。長護(hù)險(xiǎn)的發(fā)展在體現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)支持的同時(shí)鼓勵(lì)商業(yè)長護(hù)險(xiǎn)探索制度創(chuàng)新[19]。第六，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員的職業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，建立相應(yīng)的國家職業(yè)資格證書制度，逐步實(shí)現(xiàn)持證上崗。同時(shí)，適當(dāng)提高護(hù)理人員薪酬待遇水平，加快建立適應(yīng)護(hù)理服務(wù)需求的專業(yè)化護(hù)理人員隊(duì)伍。