紀(jì)偉偉 張歆悅 王雅賓 袁麗 孫蓓

[摘要] 面對我國腫瘤患者的快速增長以及對診療服務(wù)多元化、多層次需求的變化，總結(jié)分析腫瘤多學(xué)科診療模式（MDT）應(yīng)用運(yùn)行現(xiàn)狀與不足，探索完善具有腫瘤?？圃\治特色的MDT診療模式及流程。

[關(guān)鍵詞] 腫瘤;?？漆t(yī)院;多學(xué)科;診療模式

[中圖分類號] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）10（c）-0060-03

近年來我國惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率所一直呈現(xiàn)的上升趨勢，其危害性也越來越突出。同時伴隨我國廣大人民群眾對醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量與質(zhì)量的日益增長以及老齡化的不斷加劇，我國衛(wèi)生人力資源短缺嚴(yán)重，醫(yī)療資源配置不合理、城鄉(xiāng)分布不均的問題與所帶來的腫瘤患者就醫(yī)矛盾越來越明顯。為此，該院以MDT診療服務(wù)模式向廣大腫瘤患者提供更加規(guī)范化、科學(xué)化、精細(xì)化、體系化診療，并在運(yùn)行過程中積極推廣多學(xué)科診療理念，完善相關(guān)制度，發(fā)揮多學(xué)科診療優(yōu)勢，降低治療并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者預(yù)后和生活質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)診療方案最優(yōu)化，有利于全面提升患者就醫(yī)感受，報(bào)道如下。

1 ?腫瘤患者M(jìn)DT服務(wù)模式應(yīng)用背景

根據(jù)我國近3年惡性腫瘤統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2013—2015年全國新發(fā)惡性腫瘤病例數(shù)分別為368.2、380.4、392.9萬例，腫瘤死亡病例分別為222.9、229.6、233.8萬例，發(fā)病率和死亡率均呈現(xiàn)逐年上升趨勢[1-3]。每年惡性腫瘤患者中30歲以上人群死亡率都呈現(xiàn)出快速升高。同時我國肺癌死亡人數(shù)約占全球死亡病例的35%，肝癌和食道癌約為55%，胃癌約為50%[4]，惡性腫瘤已嚴(yán)重威脅了我國廣大居民的健康。

腫瘤作為一種復(fù)雜的、慢性的、全身性疾病，其診療會涉及到多個臨床專業(yè)，為達(dá)到更加科學(xué)合理的治療，就需要多學(xué)科協(xié)作對患者提供更為適合的精準(zhǔn)診療方案。多學(xué)科診療模式（multiple disciplinary team，MDT）自上世紀(jì)90年代至今，在國際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域備受推崇，其彌補(bǔ)了傳統(tǒng)模式單一、經(jīng)驗(yàn)診療的缺陷，以專家小組協(xié)作決議進(jìn)行會診的模式[5]。在歐美等國家，MDT服務(wù)模式得到廣泛應(yīng)用，其不僅有利于組內(nèi)成員的合作決策，更有利于取得較好的療效[6]。MDT診療優(yōu)勢更在腫瘤治療中展現(xiàn)出不可替代的趨勢。因此，該院MDT門診服務(wù)以患者為中心，針對特定疾病整合醫(yī)療資源，依托來自外科、內(nèi)科、放療科、介入、放射科、病理科、超聲、內(nèi)鏡、姑息、營養(yǎng)、護(hù)理等科室的專家組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，使腫瘤疑難患者無需在各科室間多次奔波，以最短時間內(nèi)取得最佳的綜合治療方案，從而最大幅度地提高腫瘤治愈率和改善患者的生活質(zhì)量。

2 ?腫瘤MDT診療服務(wù)運(yùn)行模式

該院MDT診療模式是以循證醫(yī)學(xué)理念為引導(dǎo)，以MDT門診會診為平臺，建立了制度明確、時間地點(diǎn)固定、人員組織構(gòu)架合理、專家經(jīng)驗(yàn)豐富的新型醫(yī)療模式。制定的方案更具客觀性、規(guī)范性、針對性、人性化，可有效減少傳統(tǒng)會診的主觀偏差。該院自2008年開展肺部聯(lián)合會診后，為滿足廣大腫瘤患者需求，建立了MDT專家?guī)?、完善預(yù)約、患者篩選、會診、隨訪、病例庫建設(shè)等相關(guān)制度，并逐步增加會診病種，形成了以肺部腫瘤會診、乳腺腫瘤、中晚期頭頸部腫瘤、肝膽腫瘤、胃部腫瘤、胰腺腫瘤、姑息治療、泌尿腫瘤、結(jié)直腸腫瘤、多發(fā)骨髓瘤、骨轉(zhuǎn)移癌、淋巴瘤12個單病種腫瘤聯(lián)合會診為核心的門診MDT診療服務(wù)體系。

2.1 ?MDT醫(yī)療團(tuán)隊(duì)構(gòu)成

①M(fèi)DT小組的負(fù)責(zé)人（首席專家）。由具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)以及一定行政管理經(jīng)驗(yàn)的學(xué)科帶頭人擔(dān)任，負(fù)責(zé)MDT小組組建、運(yùn)行。

②核心專家診療組由腫瘤外科、內(nèi)科、放射治療科、介入科、生物治療科、放射科、超聲科、病理科以及其他個案相關(guān)學(xué)科的具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)、能熟悉掌握了解本領(lǐng)域診斷治療的發(fā)展前沿和國內(nèi)臨床實(shí)踐指南的醫(yī)學(xué)專家組成，負(fù)責(zé)患者的主體診療方案討論與制定。

③輔助支持小組以護(hù)理、心理、營養(yǎng)支持為主，腫瘤患者家庭護(hù)理情況、心理因素、營養(yǎng)狀況等同樣會對患者治療效果、生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯影響。因此輔助小組可成為MDT門診治療的有效補(bǔ)充。

④專職MDT秘書，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)會診相關(guān)聯(lián)絡(luò)、會議及材料準(zhǔn)備工作，負(fù)責(zé)安排會議、收集患者資料、根據(jù)資料制作患者PPT，記錄患者診斷治療的決議，加強(qiáng)會診專家之間的協(xié)調(diào)溝通。

通過MDT門診服務(wù)模式專家團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建，為廣大腫瘤患者提供了“一站式”高效高質(zhì)量的多學(xué)科醫(yī)療診治服務(wù)，使患者在最快時間里獲得最優(yōu)診治方案，尤其是對疑難重癥腫瘤患者的診治發(fā)揮著重要的作用，從而充分體現(xiàn)和發(fā)揮該院MDT醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的價值。

2.2 ?MDT會診流程

醫(yī)院各MDT小組，以循證醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ)，參照病種診療規(guī)范及指南，建立相應(yīng)工作制度、流程以及適合該院治療的規(guī)范化指南。各小組根據(jù)患者預(yù)約情況，每周固定組織開展會診，會診流程如圖1所示。

門診醫(yī)生根據(jù)患者疑難病情向會診中心組提出申請，或患者根據(jù)病情提前預(yù)約，告知自身基本情況。然后小組秘書收集患者相關(guān)病歷信息，并根據(jù)會診標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行預(yù)審，不符合會診標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)轉(zhuǎn)科或補(bǔ)充材料，對符合入組患者進(jìn)行病情幻燈制作以及個體化專家?guī)斐蓡T篩選，同時邀請相科室專家進(jìn)入當(dāng)日會診。會診當(dāng)日向患者提供診前準(zhǔn)備、病情咨詢、診斷治療方案，并在后期由護(hù)理小組定期隨訪追蹤，進(jìn)行病例庫錄入。

3 ?MDT診療應(yīng)用效果

①減少非醫(yī)療等待時間與費(fèi)用，患者滿意度高。通過MDT會診患者能獲得個性化、連續(xù)性、高質(zhì)量的診療信息與措施，有效減少患者在各科室逐一診斷與治療的等待時間，不僅降低患者及家屬的時間成本并在一定層面上減輕患者的焦慮情緒，更增加治療方案的可選擇性，明顯降低患者診療費(fèi)用。隨著近年來對MDT門診的大力宣傳，越來越多的腫瘤患者選擇MDT診療，該院腫瘤 MDT 診療自 2008 年開始至今，已進(jìn)行4 000余例腫瘤疑難病例MDT會診。近3年會診量分別為418、565、910人次，年增長率從26.2%提升到61.06%。該項(xiàng)服務(wù)的患者滿意率度也高達(dá)95.6%。

②診療方案科學(xué)，患者治療依從性高，減少醫(yī)源性失誤。通過隨訪了解到患者對MDT門診服務(wù)的認(rèn)可度較高。因提供更為準(zhǔn)確的評估，從而獲得更為合理科學(xué)的綜合治療方案，患者整體依從性較高。以2018年乳腺腫瘤、胃部腫瘤MDT會診為例，乳腺腫瘤MDT會診共49例，隨訪率100%，MDT診療意見執(zhí)行率達(dá)100%，MDT患者治療有效率超過80%。胃部腫瘤全年會診量180余例，隨訪率98%，患者診療依從性74.5%，治療有效率超過90%。

③提高醫(yī)生綜合診療水平。通過MDT會診，小組成員可以通過充分的交流協(xié)作，達(dá)到業(yè)務(wù)能力上的提升，提高了醫(yī)生綜合診療水平。病例數(shù)據(jù)庫的建立也為醫(yī)生的進(jìn)一步研究學(xué)習(xí)提供案例素材。

④依托多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，推動學(xué)科發(fā)展。通過MDT會診發(fā)揮專家聯(lián)合診治的優(yōu)勢，制定綜合治療最佳方案，激發(fā)學(xué)科發(fā)展活力，搭建了科研究平臺，促進(jìn)醫(yī)教研健康管理真正融合。

⑤增強(qiáng)醫(yī)院影響力，促進(jìn)區(qū)域診療發(fā)展。腫瘤MDT聯(lián)合門診工作的開展，不僅使多學(xué)科的學(xué)術(shù)和專業(yè)優(yōu)勢得到充分的發(fā)揮，也使腫瘤患者在最短的時間內(nèi)得到最便捷、最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療救治。使該院對疑難病例的診療水平和科研水平得到雙向快速發(fā)展，同時通過遠(yuǎn)程MDT工作的進(jìn)一步開展，最大限度地?cái)U(kuò)大醫(yī)院影響力，使該院的腫瘤?？圃\療輻射到國內(nèi)更多的地區(qū)和醫(yī)院，消除不同地域和醫(yī)院之間的診療差異。

4 ?該院MDT診療模式的優(yōu)勢與創(chuàng)新

4.1 ?體系化診療

MDT在該院已形成一套科學(xué)規(guī)范的“體系化診療”模式，以全程式管理的方式，將會診病例納入數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行患者隨訪管理，使診療效果可追蹤、可記錄、可評價。在臨床應(yīng)用中通過疑難病例的不斷積累，促進(jìn)了診療方案的進(jìn)一步完善提升，保障MDT的進(jìn)度與質(zhì)量。

4.2 ?多學(xué)科資源優(yōu)化

作為大型腫瘤專科醫(yī)院，各臨床科室在腫瘤診治更具安全性、有效性、科學(xué)性、合理性、系統(tǒng)性和前瞻性，通過多學(xué)科的資源優(yōu)化、多部門協(xié)作，建立MDT規(guī)則和指南，將腫瘤治療優(yōu)勢發(fā)揮的更為明顯。為腫瘤患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的“一體化”服務(wù)。

4.3 ?強(qiáng)化人才建設(shè)

以MDT教學(xué)、查房，帶動青年醫(yī)師深入?yún)⑴c，形成首席專家、核心專家組、青年醫(yī)生、護(hù)理、專職秘書團(tuán)隊(duì)，有效提高醫(yī)護(hù)人員診療水平，加強(qiáng)了MDT專業(yè)人員梯隊(duì)建設(shè)，形成良好人才儲備。

4.4 ?以遠(yuǎn)程會診平臺，推動腫瘤患者M(jìn)DT區(qū)域化資源共享

目前該院已多次聯(lián)合天津市總醫(yī)院、天津市第一中心醫(yī)院以及山西、黑龍江、江蘇、河北、內(nèi)蒙古等地區(qū)醫(yī)院專家進(jìn)行相關(guān)MDT討論，以腫瘤?？铺厣委?，帶動聯(lián)合不同地區(qū)、不同等級、類型的醫(yī)院的聯(lián)合診治腫瘤的水平，已逐步形成區(qū)域協(xié)同、信息共享、服務(wù)一體、多學(xué)科聯(lián)合的腫瘤?？漆t(yī)聯(lián)體醫(yī)療服務(wù)格局。

5 ?小結(jié)

該院通過MDT門診診療服務(wù)模式的建立整合醫(yī)院醫(yī)療優(yōu)勢資源、提升服務(wù)方式和途徑的管理，提高診療能力，并不斷在實(shí)際應(yīng)用中創(chuàng)新模式，逐步完善單病種MDT診療模式管理，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，制定單病種多學(xué)科診療規(guī)范，進(jìn)一步促進(jìn)各專業(yè)協(xié)同協(xié)調(diào)發(fā)展，打破專業(yè)壁壘，形成對門診疾病診療專業(yè)細(xì)分服務(wù)的良好補(bǔ)充，為提高抗腫瘤診治水平提供有力保障。腫瘤MDT診療模式優(yōu)勢十分明顯，但其中也存在一定不足之處，該院遠(yuǎn)程MDT診療應(yīng)用時間相對較短，同時作為腫瘤專科醫(yī)院在心腦血管疾病、代謝病等研究上相對較弱，因此如何更加充分利用現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)，建立和完善腫瘤MDT遠(yuǎn)程醫(yī)療會診流程，提升有多種慢性病腫瘤患者的診治能力，是今后需要重點(diǎn)完善和發(fā)展的方向。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?陳萬青，鄭榮壽，張思維，等.2013年中國惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析[J].中國腫瘤，2017，26（1）：1-7.

[2] ?陳萬青，孫可欣，鄭榮壽，等.2014年中國分地區(qū)惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析[J].中國腫瘤，2018，27（1）：1-14.

[3] ?孫可欣，鄭榮壽，張思維，等.2015年中國分地區(qū)惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析[J].中國腫瘤，2019，28（1）：1-11.

[4] ?陳金東.中國各類癌癥的發(fā)病率和死亡率現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢[J].遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2018，41（6）：653-662.

[5] ?Taylor C，Munro AJ，Glynnejones R，et al.Multidisciplinary team working in cancer： What is the evidence[J].Bmj British Medical Journal，2010，340（7749）：c951.

[6] ?CHEN W，ZHENg R，Baade PD，et al.Cancer statistics in china，2015[J].CA： a Cancer Journal for Clinicians，2016，66（2）： 115-132.

（收稿日期：2019-07-20）