彭笑菊 孫麗 龔甜 王菁

[摘要] 為實(shí)施國家重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目的有關(guān)要求，加強(qiáng)農(nóng)村婦女“兩癌”（乳腺癌和宮頸癌）檢查工作，該文闡述目前農(nóng)村婦女“兩癌”檢查項目服務(wù)現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)并總結(jié)項目開展過程中主要問題和合理建議，探討如何優(yōu)化項目方案，逐步提高項目覆蓋率，以形成兩癌檢查項目“防、治、康、管”的長效機(jī)制。

[關(guān)鍵詞] 農(nóng)村婦女;乳腺癌;宮頸癌;篩查;項目管理

[中圖分類號] R737 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）10（c）-0190-03

Discussion on the Current Situation of Rural Women's "Two Cancers" Inspection Project

PENG Xiao-ju， SUN Li， GONG Tian， WANG Jing

Suzhou Maternal and Child Health Family Planning Service Center （Suzhou Municipal Hospital Health Department）， Suzhou， Jiangsu Province， 215002 China

[Abstract] In order to implement the relevant requirements of national major public health service projects and strengthen the inspection of rural women's “two cancers” （breast cancer and cervical cancer）， this paper describes the current status of rural women's “two cancers” inspection project services， and finds and summarizes the project， carries out the main problems and reasonable suggestions in the process， explores how to optimize the project plan， and gradually improves the project coverage rate to form a long-term mechanism for the prevention， treatment， rehabilitation and management of the two cancer inspection projects.

[Key words] Rural women; Breast cancer; Cervical cancer; Screening; Project management

全球癌癥統(tǒng)計報告指出，2018年，全球新增女性乳腺癌患者208.9萬例，死亡62.7萬例，分別占女性全部癌癥發(fā)病和死亡的24.2%和15.0%;全球新增宮頸癌患者57.0萬例，死亡31.1萬例，分別占女性全部癌癥發(fā)病和死亡的6.6%和7.5%。就中國而言，乳腺癌位列女性腫瘤發(fā)病首位，2018年新增患者36.8萬例，死亡9.8萬例;宮頸癌位列女性腫瘤發(fā)病第6位，2018年新增患者10.6萬例，死亡4.8萬例[1]。

世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，發(fā)達(dá)國家每年有40%～50%女性會接受宮頸癌的篩查，發(fā)展中國家僅有5%。在美國，60%左右的乳腺癌是通過篩查發(fā)現(xiàn)，越早發(fā)現(xiàn)預(yù)后越好，早期乳腺癌患者5年生存率已達(dá)98.8%[2]。宮頸癌的發(fā)病到癌變存在較長的癌前病變期，乳腺癌也是能夠通過早期篩查降低死亡率的一種惡性腫瘤[3]。為提高農(nóng)村婦女宮頸癌和乳腺癌早診早治率，降低死亡率，減少疾病負(fù)擔(dān)，2009年，我國國家衛(wèi)生部、全國婦聯(lián)聯(lián)合下發(fā)《農(nóng)村婦女“兩癌”檢查項目管理方案》的通知，將“兩癌”篩查列入醫(yī)改重大專項?！吨袊鴭D女發(fā)展綱要（2011-2020）》也提出擴(kuò)大兩癌檢查覆蓋范圍。

隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高，大規(guī)模人群篩查策略實(shí)施后，兩癌死亡率有了一定遏制，農(nóng)村婦女“兩癌”防治知識知曉率也得到明顯提高，項目輻射帶動效應(yīng)明顯。因地區(qū)發(fā)展，篩檢婦女年齡構(gòu)成及篩查方法的差異，各地兩癌篩查陽性率和患病率也有所不同，中山市2011年兩癌免費(fèi)篩查中，宮頸癌細(xì)胞篩查陽性檢出率3.22%，患病率38.1/10萬;乳腺癌B超篩查陽性檢出率0.49%，患病率50.23/10萬[4]。臺州市2012年5月—2013年12月兩癌篩查數(shù)據(jù)顯示宮頸癌細(xì)胞篩查陽性檢出率為3.02%，患病率45.67/10萬;乳腺癌B超篩查陽性率12.74%，患病率49.29/10萬[5]。武漢市2011年對20萬名35～45歲農(nóng)村籍婦女進(jìn)行兩癌篩查，乳腺癌手診初篩陽性率為0.29%，患病率29.20/10萬;宮頸癌患病率256.35/10萬[6]。

國外兩癌篩查服務(wù)研究發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生是女性篩查相關(guān)知識重要來源，醫(yī)生的溝通能力、女性醫(yī)生、?？漆t(yī)生比全科醫(yī)生更易動員婦女參與篩查，家庭和文化因素、社會支持、篩查地點(diǎn)和日期安排都對目標(biāo)人群參與篩查有影響。國內(nèi)篩查服務(wù)利用受目標(biāo)人群年齡、收入、文化程度、醫(yī)生推薦、周圍人影響、親戚腫瘤病史等影響。因此通過宣傳科普構(gòu)建兩癌篩查的氛圍，引導(dǎo)女性積極認(rèn)識篩查的意義至關(guān)重要[7]。一項研究[8]通過對參加兩癌篩查的婦女進(jìn)行工作滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，受檢對象主要對篩查的整體效果、宣傳組織、醫(yī)生接診態(tài)度和技術(shù)水平、醫(yī)生對病因的解釋等方面比較關(guān)注。

既往研究[9-11]發(fā)現(xiàn)，兩癌項目近年來雖然已取得一系列進(jìn)展，但管理中還存在以下問題：（1）經(jīng)費(fèi)有限，環(huán)境、設(shè)備等條件不能跟進(jìn)，項目地區(qū)覆蓋面供應(yīng)仍不足。兩癌檢查項目屬于政府實(shí)事工程的公益類項目，由財政部門根據(jù)衛(wèi)生部門報送檢查人數(shù)和檢測項目等情況將專項補(bǔ)助金直接撥付相應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，未考慮到基層篩查機(jī)構(gòu)大型設(shè)施設(shè)備缺乏，組織籌備宣傳費(fèi)用、動員費(fèi)用、交通費(fèi)用等。部分篩查機(jī)構(gòu)檢查環(huán)境受限，受檢對象隱私保護(hù)差。流動婦女和無法參加城鎮(zhèn)職工體檢的城鎮(zhèn)無業(yè)女性易被遺漏，難以從此項惠民政策中獲利。（2）分工不夠明確。“兩癌”檢查項目是由政府主導(dǎo)，涉及衛(wèi)生、婦聯(lián)、財政、民政、紅十字會等多部門，部分需合作完成的工作可能出現(xiàn)推諉現(xiàn)象。因此需事先制定規(guī)劃，明確領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)組織、技術(shù)服務(wù)組織、宣傳服務(wù)組織、培訓(xùn)服務(wù)組織、愛心資金募集和績效考評服務(wù)。（3）篩查技術(shù)人員水平有待提升。初篩機(jī)構(gòu)眾多，工作人員能力參差不齊，應(yīng)為全程質(zhì)控重點(diǎn)[12]。為提高質(zhì)控樣本符合率，參與篩查的醫(yī)務(wù)人員需經(jīng)培訓(xùn)，考核合格，按統(tǒng)一規(guī)范和流程進(jìn)行操作。項目管理者應(yīng)組織專家對初篩機(jī)構(gòu)和人員審查資質(zhì)、審查項目規(guī)范、審查操作流程和定期質(zhì)控。（4）高危轉(zhuǎn)診依從性不高，信息系統(tǒng)管理有待加強(qiáng)。應(yīng)合理設(shè)置兩癌檢查網(wǎng)絡(luò)信息平臺，與婦幼保健其余信息板塊互聯(lián)互通，完善系統(tǒng)功能，及時錄入檢查信息，并質(zhì)控信息填寫規(guī)范性。對于篩查陽性者信息系統(tǒng)能夠有特殊標(biāo)識，提醒工作人員加強(qiáng)隨訪，督促篩查陽性婦女做進(jìn)一步檢查或治療。中國疾病預(yù)防控制中心慢非傳控制中心與婦幼保健中心曾探討過將主要慢性病與兩癌篩查整合的可行性，提出整合工作可提高主動篩查覆蓋面，降低供需成本，利于基層衛(wèi)生服務(wù)體系對農(nóng)村女性進(jìn)行綜合健康評估和指導(dǎo)，但籌資機(jī)制和兩種工作的協(xié)調(diào)管理將成為其中難點(diǎn)[13]。（5）農(nóng)村婦女對自身健康不夠重視，諱疾忌醫(yī)。部分老年、文化程度低的女性對婦科檢查有錯誤認(rèn)識。為保證兩癌檢查項目規(guī)范化、制度化、長效化，這些研究提出了以下建議：①多渠道募集資金，結(jié)合新時期精準(zhǔn)扶貧，向貧困農(nóng)村重點(diǎn)傾斜，避免因病致貧、因病返貧，保障篩查出的兩癌患者能得到及時有效救治。對申請救助的農(nóng)村貧困婦女深入村組，調(diào)查摸底。同時給予患病人群心理支持。在使用經(jīng)費(fèi)時要做到公開透明，專款專用，規(guī)范管理。此外可引導(dǎo)群眾主動參加政策性保險。②加強(qiáng)宣傳，使兩癌檢查項目深入人心。衛(wèi)生部門與新聞媒體合作，通過電視、網(wǎng)絡(luò)、廣播、橫幅、宣傳欄、微信公眾號宣傳造勢，同時項目政府負(fù)責(zé)人發(fā)動婦聯(lián)干部、社區(qū)醫(yī)生走村入戶，分發(fā)宣傳冊，開展義診和健康講座，預(yù)留健康咨詢熱線，提高女性健康素養(yǎng)。③建立分工明確、信息通暢、協(xié)調(diào)高效的項目服務(wù)體系。通過選派上級業(yè)務(wù)骨干到下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛職鍛煉并指導(dǎo)業(yè)務(wù)開展，同時安排基層醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)修學(xué)習(xí)，提升兩癌篩查醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平。建立獎懲機(jī)制，注重績效考評結(jié)果運(yùn)用，為提升項目成員工作積極性和業(yè)務(wù)能力，將項目開展過程中工作表現(xiàn)（服務(wù)提供者內(nèi)部評估和受檢群眾等的第三方評估）納入本職工作年終考核中，在學(xué)習(xí)機(jī)會、職位提升和事跡表彰中予以政策性傾斜。④根據(jù)實(shí)際情況，逐步完善政策。在項目實(shí)施過程中遇到新問題，及時修訂改善原項目方案，使制度得以長期實(shí)行。根據(jù)實(shí)際條件，在完成國家任務(wù)數(shù)的基礎(chǔ)上，逐步將農(nóng)村婦女“兩癌”免費(fèi)篩查擴(kuò)大到所有適齡婦女。