王 瀟 王夏武 陳 剛 張雪松

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一，其死亡率居在所有惡性腫瘤排名第3，其發(fā)病率具有性別差異，女性發(fā)病率僅次于乳腺癌，而男性發(fā)病率則位于前列腺癌和肺癌之后[1-2]。在所有結(jié)直腸癌中，直腸癌占60%～70%，近年有數(shù)據(jù)提示其發(fā)病率呈明顯上升，引起重視[3]。有研究表明，腫瘤直腸系膜浸潤程度及環(huán)周切緣狀態(tài)與患者預后密切相關(guān)，而其檢查金標準仍為術(shù)后病理組織學檢查[4]。近年大部分學者均發(fā)現(xiàn)術(shù)前評估是患者術(shù)式選擇及個體化治療方案的制訂的重要參考方法[5]。多層螺旋CT(multisliecs helieal CT，MSCT)是直腸癌目前重要術(shù)前評估方法之一，在鑒別直腸系膜浸潤程度及環(huán)周切緣狀態(tài)上有較好的敏感度及準確度[6]。本研究選取115例直腸癌患者進行回顧性分析，探討直腸癌螺旋CT直腸系膜浸潤程度及環(huán)周切緣狀態(tài)與患者臨床病理特征及預后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年10月至2013年10月于本院診治的115例直腸癌患者作為研究對象進行回顧性分析。納入標準：①所有患者均行全直腸系膜切除術(shù)，且術(shù)后病理檢查確診為直腸癌者；②術(shù)前所有患者均行螺旋CT檢查；③臨床資料和隨訪資料均完整；排除標準：①合并其它惡性腫瘤者；②合并其它危急生命的疾病者；③入組前接受任何治療者；④依從性較差者。所有患者均簽署知情同意書。男性72例，女性43例；年齡：<60歲48例，≥60歲67例；腫瘤直徑：<5 cm 70例，≥5 cm 45例；病理類型：隆起型17例，潰瘍型79例，彌漫性浸潤型19例；腫瘤位置：前壁30例，側(cè)后壁85例。

1.2 方法

1.2.1 MSCT檢測及評判標準 于檢查前1 h對所有患者進行清潔灌腸，并囑患者飲用清水500～1 000 ml，使膀胱呈充盈狀態(tài)以消除腸管干擾。掃描前，用充氣肛管向直腸和結(jié)腸內(nèi)灌入適量氣體，使其處于充分擴張狀態(tài)。在不同情況下分別執(zhí)行仰臥位和俯臥位，用西門子Definition AS 64排128層螺旋CT從骸骼關(guān)節(jié)上方到坐骨結(jié)節(jié)下緣進行掃描，具體參數(shù)為：電壓為120 kV，電流為259 mA，掃描層厚為5 mm，矩陣為512×512，螺距為0.8～1.0；用團注法注射碘海醇100 ml，后將數(shù)據(jù)傳至工作站，由兩名高年資放射科醫(yī)師進行雙盲閱片，評估直腸系膜浸潤程度及環(huán)周切緣狀態(tài)。

評判標準[7]：明確直腸系膜厚度和固有肌層到腫瘤外緣的距離，其浸潤程度=直腸系膜厚度/固有肌層至腫瘤外緣距離，可分為Ⅰ～Ⅲ度：Ⅰ度< 1/3；Ⅱ度在1/3 和 2/3之間(包含1/3和2/3)；Ⅲ度>2/3。 明確腫瘤外緣距盆筋膜臟層距離，其中環(huán)周切緣陰性是指腫瘤外緣距盆筋膜臟層距離> 1 mm；環(huán)周切緣陽性是指腫瘤外緣距盆筋膜臟層距離≤1 mm。

1.2.2 直腸癌診斷及分期標準 直腸癌診斷標準[8]：在MSCT圖像上，直腸癌常表現(xiàn)為腸壁不規(guī)則增厚，根據(jù)Burtons等CT分期標準，腸壁厚度增厚≥5 mm即為腫瘤存在的證據(jù)。

分期標準[8]：T分期主要包含4期，其中T1期是指腸腔內(nèi)腫物未見任何可見腸壁畸形；T2期是指腸壁增厚>5 mm，且腫瘤局限于腸壁內(nèi)，強化明顯，外緣光整，外周脂肪間隙清晰可見，腸腔內(nèi)無明顯狹窄；T3期是指直腸外壁與周圍脂肪間隙模糊不清，呈毛刺狀，緊貼管壁可見索條狀或者結(jié)節(jié)樣軟組織影，強化明顯；T4期是指腸壁周圍脂肪間隙消失，或已浸潤周圍器官，或為穿孔性腫瘤，侵犯臟層腹膜。N分期分為3期：其中N0期是指不存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1期是指可見1～3個淋巴結(jié)擴大；N2期是指可見4個以上淋巴結(jié)擴大。M分期分為2期：其中M1期是指可見肝、肺等遠處轉(zhuǎn)移或者引流區(qū)以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，M0期是指任何不符合M1者。

1.3 隨訪

治療結(jié)束后，對所有患者隨訪5年，記錄患者局部復發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移及生存狀態(tài)。隨訪方式主要包括電話隨訪、上門隨訪及定期復查等。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究所有數(shù)據(jù)均用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料用χ2檢驗比較；用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，用Log-rank比較生存率；以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果及患者螺旋CT直腸系膜浸潤程度及環(huán)周切緣狀態(tài)

本研究對115例患者進行隨訪。術(shù)后局部復發(fā)者19例(16.5%)，遠處轉(zhuǎn)移者40例(34.8%)，死亡者50例(43.5%)，術(shù)后5年生存率為56.5%。

本研究115例患者中，按浸潤程度分類為：Ⅰ度48例，Ⅱ度33例，Ⅲ度34例；按環(huán)周切緣狀態(tài)分類：陽性者22例，陰性者93例。

2.2 螺旋CT直腸系膜浸潤程度與患者臨床病理特征的關(guān)系

螺旋CT直腸系膜浸潤程度在患者不同腫瘤直徑、T分期、N分期和M分期臨床病理特征上差異明顯，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但在患者不同性別、年齡、腫瘤類型、腫瘤位置及分化程度上差異不明顯，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.3 螺旋CT直腸系膜浸潤程度與患者預后的關(guān)系

患者螺旋CT直腸系膜浸潤程度不同，其局部復發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率及死亡率差異明顯，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2；經(jīng)Kaplan-Meier法分析及Log-rank比較發(fā)現(xiàn)患者螺旋CT直腸系膜浸潤程度不同，其生存時間和生存率均差異明顯，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見圖1A。

2.4 螺旋CT環(huán)周切緣與患者臨床病理特征的關(guān)系

螺旋CT環(huán)周切緣狀態(tài)在患者不同腫瘤直徑、腫瘤位置、T分期、N分期和M分期臨床病理特征上差異明顯，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但在患者不同性別、年齡、腫瘤類型及分化程度上差異不明顯，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.5 螺旋CT環(huán)周切緣與患者預后的關(guān)系

患者螺旋CT環(huán)周切緣狀態(tài)不同，其局部復發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率及死亡率差異明顯，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2；經(jīng)Kaplan-Meier法分析及Log-rank比較發(fā)現(xiàn)患者螺旋CT環(huán)周切緣狀態(tài)不同，其生存時間和生存率均差異明顯(P<0.05)，見圖1B。

表1 螺旋CT直腸系膜浸潤程度與患者臨床病理特征的關(guān)系

表2 螺旋CT直腸系膜浸潤程度與患者預后的關(guān)系(例，%)

圖1 螺旋CT直腸系膜浸潤程度及環(huán)周切緣與患者生存的關(guān)系分析

3 討論

盡管近年分子診療技術(shù)進展迅速，手術(shù)治療仍然是目前直腸癌患者的首選方案[9]。對腫瘤局限于直腸壁的患者，根治性手術(shù)即可達到目的；但對腫瘤已侵襲直腸系膜、周圍筋膜及鄰近結(jié)構(gòu)時，須聯(lián)合新輔助放化療及根治性手術(shù)才可降低復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移率，以最大程度延長患者生存時間[5,10]。因此認為，做好術(shù)前評估是保證以上治療順利進行的基礎。在直腸癌中，術(shù)前評估主要包括腫瘤分期、腫瘤浸潤深度及環(huán)周切緣狀態(tài)等，是影響患者近遠期療效的重要因素[11]。而影像學檢查是目前能較為客觀、全面明確以上術(shù)前評估內(nèi)容的重要手段，主要包括核磁共振、超聲檢查及電子計算機斷層掃描等[12]。近年，大量研究表明，MSCT檢查，分辨率高，對鑒別直腸系膜浸潤程度及環(huán)周切緣狀態(tài)有著較好的準確度和敏感度[13]。本研究即采用MSCT對患者浸潤深度及環(huán)周切緣狀態(tài)作出判斷。

在本研究中，MSCT評估直腸系膜浸潤程度與腫瘤直徑、T分期、N分期和M分期等臨床病理特征相關(guān)，而MSCT評估環(huán)周切緣狀態(tài)與患者腫瘤直徑、腫瘤位置、T分期、N分期及M分期相關(guān)，這是因為當T1和T2期腫瘤未侵犯患者直腸系膜時，MSCT判斷環(huán)周切緣陰性，而當T3期腫瘤直腸系膜存在一定能程度浸潤時，MSCT可表現(xiàn)為環(huán)周切緣陽性，當T4期腫瘤侵犯周圍臟器時，MSCT則均顯示環(huán)周切緣陽性。這與任勝等[14]部分研究結(jié)果基本一致，提示腫瘤直徑越大，TNM分期越高，腫瘤浸潤程度越高，環(huán)周切緣陽性率越高。本研究還分析了MSCT腫瘤浸潤程度和環(huán)周切緣狀態(tài)與患者預后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)浸潤程度越高，環(huán)周切緣陽性率越高；其局部復發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移及死亡率越高；這是因為隨著直腸癌直腸系膜浸潤程度增加，患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移率越高；反過來，隨著直腸癌患者N分期增加，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量增加，腫瘤直腸系膜浸潤程度和遠處轉(zhuǎn)移率增加，最終均導致患者死亡，三者相輔相成。此外，本研究通過繪制Kaplan-Meier曲線和Log-rank檢驗發(fā)現(xiàn)患者MSCT腫瘤浸潤程度和環(huán)周切緣狀態(tài)不同，其生存時間和生存率均差異明顯(P<0.05)，且多表現(xiàn)為浸潤程度越高，環(huán)周切緣陽性，患者生存時間越短，5年生存率越低，提示腫瘤浸潤程度和環(huán)周切緣狀態(tài)與直腸癌患者生存狀況密切相關(guān)，提示其有望成為預測患者預后的指標之一。

綜上認為，旋CT直腸系膜浸潤程度及環(huán)周切緣狀態(tài)在不同TNM分期、腫瘤直徑及遠處轉(zhuǎn)移等臨床病理特征上差異明顯，與直腸癌患者預后呈負相關(guān)，值得臨床關(guān)注。但本研究受樣本量和對象分布范圍的限制，有待后續(xù)繼續(xù)擴大樣本量進行多中心臨床研究，以提高結(jié)果可信度。