麻新靈 夏海鷗 王金花

1. 復(fù)旦大學，上海 20003 2. 右江民族醫(yī)學院，廣西 百色 533000 3. 四川大學，四川 成都 610000

骨質(zhì)疏松性骨折(osteoporotic fracture，OPF)是中老年最常見的骨骼疾病，也是骨質(zhì)疏松癥的嚴重階段，具有發(fā)病率高、致殘致死率高、醫(yī)療花費高的特點。2017年中華醫(yī)學會骨科學分會修訂的《骨質(zhì)疏松骨折診療指南》更新了OPF的定義：骨質(zhì)疏松性骨折為低能量或非暴力骨折，指在日常生活中未受到明顯外力或受到“通常不會引起骨折外力”而發(fā)生的骨折，亦稱脆性骨折(fragility fracture)。 “通常不會引起骨折外力”指人體從站立高度或低于站立高度跌倒產(chǎn)生的作用力。此次修訂，不再將骨密度值作為OPF的診斷依據(jù)，對OPF的診斷、治療和管理提出了新思路，同時也將擴大本病的患病群體，而我國OPF的診療現(xiàn)狀是診斷率低、治療率低、治療依從性和規(guī)范性差[1]。

1 骨質(zhì)疏松性骨折診療現(xiàn)況

我國人口老齡化的進程快，老年人口攀升，OPF的發(fā)病患者數(shù)在逐年遞增，逐漸引起人們重視[2]。有研究顯示，女性一生發(fā)生OPF的危險性(40%)高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的總和，男性一生發(fā)生OPF的危險性(13%)高于前列腺癌[3]，這意味著我國的老年人社會保障將面臨著十分嚴峻的挑戰(zhàn)。臨床實踐中，OPF診療工作多集中于骨折的處理，骨質(zhì)疏松治療容易被忽視。事實上，骨折后患者活動受限，骨量流失加快；骨折損壞患者骨組織的同時，其治療過程也會導致骨量的進一步流失，導致再次發(fā)生骨折的概率升高[4]。澳大利亞一項大樣本的10年回顧研究結(jié)果顯示，38.2% OPF患者因再發(fā)骨折需要再入院治療[5]。我國多數(shù)文獻報道的OPF 1～2年后再發(fā)骨折概率約為20%[6-7]，國外系統(tǒng)評價報道的再發(fā)概率為21%[8]，個別研究報道的1年內(nèi)再發(fā)概率可達25%[9]。

臨床實踐和文獻回顧顯示，接受抗骨質(zhì)疏松治療的OPF患者只有少部分。一項由10個國家723個研究隊列組成前瞻性觀察性研究發(fā)現(xiàn)，大于55歲的60 393名絕經(jīng)后女性中，超過80%的患者未能接受抗骨質(zhì)疏松治療[10]。有學者認為抗骨質(zhì)疏松治療率低的原因包括對診斷和治療的成本擔憂、診斷和病例發(fā)現(xiàn)所需的時間、國家政策制定的問題及臨床責任歸屬表達不清等[11]。對OPF規(guī)范化治療的監(jiān)管缺失是一個普遍現(xiàn)象，我國目前對骨質(zhì)疏松的識別和管理主要由內(nèi)分泌科主導，而骨折治療主要由骨科醫(yī)生主導，在目前我國多數(shù)地區(qū)多學科協(xié)同診療尚未發(fā)展完善的醫(yī)療環(huán)境下，骨科和內(nèi)分泌科醫(yī)生的溝通和銜接渠道難以建立，造成抗骨質(zhì)疏松治療的管理缺失。因此，為了減少再發(fā)骨折的發(fā)生，尋找一種適合我國基本國情及醫(yī)療現(xiàn)狀的骨折管理辦法，十分必要。

2 骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)簡介

2012年國際骨質(zhì)疏松基金會(International Osteoporosis Foundation, IOF)提出動了“攻克骨折行動(capture the fracture campaign)”，提倡對骨質(zhì)疏松性骨折的患者提供標準化醫(yī)療服務(wù)，旨在減少二次或多次骨折的發(fā)生?！肮タ斯钦坌袆印钡木唧w實施歸結(jié)為基于協(xié)調(diào)員的骨折管理流程，亦即骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)(fracture liasion on services, FLS)，F(xiàn)LS也是目前國際社會骨折管理最佳推薦模式[12]。近年來，歐洲、美洲、澳洲和亞洲等國家和地區(qū)相繼實施了FLS，提高了OPF患者骨質(zhì)疏松癥的檢出率、治療率和藥物依從性，有效減少再發(fā)骨折，提高患者生活質(zhì)量，顯示了較高的效價比[13-14]。根據(jù)系統(tǒng)評價匯總，基于醫(yī)院的FLS運行模式或基本流程如圖1?？傮w而言，F(xiàn)LS核心要素包括：識別骨質(zhì)疏松性骨折、評估骨質(zhì)疏松治療的必要性及再發(fā)骨折風險、根據(jù)指南進行骨質(zhì)疏松初始治療、提高患者治療的依從性并減少再發(fā)骨折[15]。

圖1 基于醫(yī)院的FLS基本結(jié)構(gòu)流程Fig.1 Hospital-based flow chart of FLS

專家認為，F(xiàn)LS模式的運用，需具備以下條件：形成多學科的合作模式、有骨密度測量儀(雙能X線，鑒于診療指南的更新，此條件不再是必備的)、協(xié)調(diào)骨折后醫(yī)療專職人員(通常是一名護理專家)、所有利益相關(guān)人對評定和治療的認可、獲得數(shù)據(jù)庫以支持溝通和檢查、本地家庭醫(yī)生同意溝通機制的細節(jié)、有效的監(jiān)管措施及轉(zhuǎn)診機制[16]。具備上述條件的醫(yī)院可申請加入IOF的FLS模式，登陸國際骨質(zhì)疏松基金會網(wǎng)站(www.capturethefracture. org)提交申請，獲得IOF的資助，得到關(guān)于FLS建立的詳細資料[17-18]。而就目前文獻報道的全球范圍內(nèi)FLS的執(zhí)行情況看，完全具備上述條件的實施案例仍在少數(shù)，調(diào)整或修訂FLS后運用的占多數(shù)[18-20]。

3 國內(nèi)及亞太地區(qū)FLS實施的現(xiàn)狀

FLS是IOF推薦的骨折最佳管理模式，但除了臺灣、香港地區(qū)外，目前我國實施FLS的醫(yī)院尚在少數(shù)[16,21]，文獻檢索只見北京積水潭醫(yī)院的應(yīng)用報道。該院老年髖部骨折病房自2017年1月開始實施FLS治療模式，其核心內(nèi)容為：創(chuàng)傷骨科醫(yī)生主導骨折治療，老年病科醫(yī)生識別脆性骨折并進一步鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，評估骨代謝與骨密度情況?；颊叱鲈呵埃夏瓴】漆t(yī)生根據(jù)骨質(zhì)疏松評估結(jié)果開始相應(yīng)的抗骨質(zhì)疏松治療；骨科護士對患者及家屬進行康復(fù)訓練及預(yù)防跌倒的宣教工作，制訂并登記患者門診隨訪時間表。創(chuàng)傷骨科醫(yī)生于患者門診隨訪時評價手術(shù)治療效果、指導功能訓練及進行預(yù)防跌倒宣教；老年科醫(yī)生評價骨質(zhì)疏松情況及其治療效果、優(yōu)化或調(diào)整抗骨質(zhì)疏松治療方案[22]。該研究結(jié)果顯示，與未運用FLS模式的該院其他病房相比，實施FLS的科室骨質(zhì)疏松診斷率與治療率均高于FLS實施前，患者平均住院時間顯著縮短?？梢奆LS模式在老年髖部骨折患者骨質(zhì)疏松診斷與治療方面具有明顯的優(yōu)勢，唯一不足之處是未見其他骨折部位應(yīng)用及患者治療依從性的報道。

北京積水潭醫(yī)院所采用的FLS模式以創(chuàng)傷骨科和老年科醫(yī)生主導，是目前國內(nèi)對FLS的較早嘗試。目前我國一些醫(yī)院已經(jīng)開展了多學科共同管理OPF患者，但尚無一個醫(yī)院有專門的協(xié)調(diào)員進行骨折后骨質(zhì)疏松管理工作。分析原因可能有以下幾個方面：①多學科的合作仍未成為國內(nèi)醫(yī)療主流診療模式；②國內(nèi)骨科?？谱o士尚未發(fā)展成熟，護理人力資源緊缺，聯(lián)絡(luò)員或協(xié)調(diào)員的角色空缺；③聯(lián)絡(luò)員的角色定位有待進一步明確，需要政府或者醫(yī)院資金支持；④對長期隨訪和治療依從性的評估缺乏監(jiān)管制度；⑤數(shù)據(jù)庫的建立需要大量臨床數(shù)據(jù)及計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)支持，臨床一線醫(yī)護人員工作重心以院內(nèi)診療護理為主，無暇顧及遠期治療，也缺乏部門牽頭[15]。

Chang等[23]納入亞太地區(qū)的37個FLS應(yīng)用研究的系統(tǒng)綜述顯示，亞太地區(qū)存在大眾健康教育、資金、人力資源的不足，各層級機構(gòu)、科室、醫(yī)生之間的合作也有待提高，F(xiàn)LS的實踐情況與現(xiàn)實需要存在較大差距，主要表現(xiàn)為亞太地區(qū)FLS證據(jù)支持的局限及現(xiàn)有項目的亟待改善。該系統(tǒng)綜述納入的研究主要來自澳大利亞(23個)，其余依次為臺灣地區(qū)(6個)、日本(3個)，新西蘭和新加坡(各2個)，泰國(1個)，中國大陸、香港沒有研究被納入，可見FLS在我國應(yīng)用實踐的匱乏。2017年10月，在IOF、亞洲骨質(zhì)疏松癥協(xié)會聯(lián)合會和亞太骨質(zhì)疏松癥基金會批準下，臺灣骨質(zhì)疏松癥協(xié)會與IOF骨折治療指導委員在臺北舉辦了FLS共識會議，來自美國和亞太地區(qū)的專家審查FLS全球最佳實踐框架(best practice framework, BPF)的13條標準，專家一致認為，BPF的13條標準大體上能在亞太地區(qū)應(yīng)用，但部分需要修訂[24]。

4 FLS骨折管理模式實施的多樣性

IOF提出的FLS旨在為OPF患者提供標準化醫(yī)療服務(wù)，其基本流程如本文前述所示。在基本流程的指引下，不同國家和地區(qū)在實施過程出現(xiàn)了部分實踐環(huán)節(jié)的多樣性，主要表現(xiàn)為協(xié)調(diào)員角色的不同、實施的具體內(nèi)容不同。

Drew等[25]對英國11所醫(yī)院FLS實施的評估結(jié)果顯示，在FLS實施過程中，多數(shù)醫(yī)院協(xié)調(diào)員角色以骨科?？谱o士為主導，部分醫(yī)院則以醫(yī)生為主導；從抗骨質(zhì)疏松診療形式看，9家醫(yī)院實施住院診療，2家醫(yī)院實施門診診療；在多學科協(xié)作照護過程中，8家醫(yī)院實行書面會診，僅有2家醫(yī)院實行多學科共同查房，1家醫(yī)院缺乏多學科會診及治療共識；骨質(zhì)疏松診斷部分在術(shù)前完成，另一部分則在術(shù)后2 d內(nèi)完成，診斷工作一般取決于患者需求，由FLS護士或老年骨科團隊完成，復(fù)雜病例將由骨科醫(yī)生或風濕病專家協(xié)同護士完成。多數(shù)醫(yī)院同時評估患者再發(fā)骨折的風險，并將跌倒風險評估作為特色診療項目；對治療依從性的監(jiān)測，部分醫(yī)院在患者門診復(fù)查時評估，其余則通過電話或調(diào)查問卷評估。

van den Berg等[26]評估了荷蘭24家醫(yī)院共計24 468名患者的FLS模式，實施過程也顯示了多樣性。在患者識別和確認環(huán)節(jié)，9家醫(yī)院根據(jù)患者住院證確認，其余則根據(jù)急診入院卡確認；在所有醫(yī)院中，14家FLS由骨質(zhì)疏松?？谱o士主導，3家由普通開業(yè)護士或助理醫(yī)師主導，3家由醫(yī)生主導，其余則由無醫(yī)學背景的助理秘書負責聯(lián)絡(luò)。雖然研究顯示荷蘭醫(yī)院FLS的實施與IOF推薦模式高度吻合，但該研究也發(fā)現(xiàn)FLS實施過程中患者的應(yīng)答率低，在評估的24家醫(yī)院中，沒有一家醫(yī)院的患者的應(yīng)答率超過90%。Eekman等[19]針對依從性差、患者應(yīng)答率低的原因分析顯示，應(yīng)答率較低主要集中在髖部骨折患者，也應(yīng)引起醫(yī)護人員的注意。

法國FLS模式應(yīng)用以護士為主導。對患者的確認及參以患者自愿為原則，愿意參與研究的患者才會接受骨質(zhì)疏松危險因素、日常鈣劑攝入、骨密度、臨床生化指標等的評估，一旦確認符合納入標準，患者即接受骨質(zhì)疏松處方藥治療。值得注意的是，該研究所有參與者均要完成骨密度檢測，也成為該國在FLS實施過程中的一大特色。研究結(jié)果顯示，F(xiàn)LS的實施提高了患者接受骨質(zhì)疏松治療的意愿，持續(xù)治療率即依從性較高(持續(xù)用藥12、18個月者分別可達74%和67%)[27]。相似的，西班牙的一項研究結(jié)果也顯示FLS可以使73%患者骨折后2年保持抗OP治療，其項目主導則包含護士、風濕病專家，此外，F(xiàn)LS實施也輔以初級保健訓練項目[28]。

綜上，F(xiàn)LS基本流程固定的前提下，各國在各環(huán)節(jié)的具體實施不完全一致，存在多樣性，提示我們各國、各地區(qū)在應(yīng)用FLS過程中需要結(jié)合當?shù)乜衫觅Y源及醫(yī)療實際情況，因地制宜，適度調(diào)整。

5 我國FLS骨折管理模式探索

5.1 我國應(yīng)用FLS的必要性

世界范圍內(nèi)，尤其是在發(fā)達國家，F(xiàn)LS骨折管理模式應(yīng)用的成果效應(yīng)，已經(jīng)有諸多研究證實。對識別的骨質(zhì)疏松性骨折患者，近八成被推薦接受骨質(zhì)疏松治療，對久坐不動及髖部骨折患者，推薦治療比例更高[29]。FLS模式近年來在歐美各國得到了熱烈響應(yīng)與不斷嘗試，其對降低再發(fā)骨折發(fā)生率的積極作用是明確的[30]。系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，相對于對照組，F(xiàn)LS模式患者骨密度的檢測率、藥物治療的啟動率、依從性更高：FLS組再發(fā)骨折率(6.4%)遠低于對照組(13.4%)，再發(fā)骨折絕對風險降低5%[31]。我國目前除了北京積水潭醫(yī)院的應(yīng)用報道外，其余文獻僅限于模式簡介，究其原因，筆者認為與我國臨床診療環(huán)境有直接關(guān)系。首先，我國醫(yī)護人員配比仍顯不足，對疾病的診療仍主要集中在三級預(yù)防，二級預(yù)防的資源供給有限；其次，F(xiàn)LS的核心是骨折后患者的聯(lián)絡(luò)和管理，通常護理人員是核心和聯(lián)絡(luò)人，只有協(xié)調(diào)骨科和相關(guān)的內(nèi)分泌、老年科和康復(fù)科，組成FLS體系，才有可能完成FLS，而在我國大多數(shù)地區(qū)，這種協(xié)調(diào)以護士為主導仍然難以實現(xiàn)。

我國2017年版骨質(zhì)疏松性骨折診療指南已明確指出，復(fù)位、固定、功能鍛煉和抗骨質(zhì)疏松治療是治療骨質(zhì)疏松性骨折的基本原則；骨質(zhì)疏松性骨折的治療應(yīng)強調(diào)個體化；抑制急性骨量丟失，提高骨量，改善骨質(zhì)量，降低再骨折發(fā)生率，其藥物干預(yù)療程在1年以上，如雙膦酸鹽類藥物療程推薦為 3～5年[1]。與此同時，雖然我國現(xiàn)階段全力推行分級診療和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，但許多醫(yī)療機構(gòu)對骨質(zhì)疏松性骨折的管理仍存在誤區(qū)甚至空白，集中表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松性骨折保守治療長期占據(jù)外科床位、住院診療的骨質(zhì)疏松性骨折患者未能接受系統(tǒng)、個體化的抗骨質(zhì)疏松評估治療且缺乏出院后的遠期抗骨質(zhì)疏松治療計劃。

5.2 我國應(yīng)用FLS的可行性

發(fā)達國家已經(jīng)發(fā)展成熟的高級護理實踐使護士主導FLS成為可能。研究表明，在FLS項目中，護理人員對OPF患者的臨床決策，得到了風濕免疫專家和內(nèi)科醫(yī)生的肯定，對其97%以上的決策表示認同，提示由護理人員全程管理OPF患者是有效且安全的[32]。遺憾的是，目前我國護理人員無處方權(quán)，對患者的醫(yī)療處置和管理需要在醫(yī)生的監(jiān)管下完成。盡管如此，骨科?？谱o士在骨科疾病和患者管理中所起到的積極作用已經(jīng)得到認可[33-34]。筆者認為，在我國目前的醫(yī)療環(huán)境下，骨科?？谱o士作為FLS的主導人員較為合理，國內(nèi)對護士主導的FLS已經(jīng)有學者進行了理論論證[35]，但其實施效果有待研究檢驗。

通過對標準化FLS模式的起源、結(jié)構(gòu)、應(yīng)用及評價進行系統(tǒng)回顧，筆者認為目前FLS在我國運行可行性較高，理由如下：首先，IOF推薦FLS模式只提供基本流程，具體到每個實施環(huán)節(jié)，各國在實踐過程中方法各異[36-37]?？梢奆LS的實際應(yīng)用，應(yīng)結(jié)合臨床實踐，對具體環(huán)節(jié)，可因地制宜的做出調(diào)整，而這也是FLS模式能夠在多國施行的主要原因。其次，從診療角度看，多學科協(xié)同診療模式屬于醫(yī)學界認可及推崇的醫(yī)學模式，在目前我國大健康的背景下，對OPF患者進行多學科合作管理成為可能；最后，國外在FLS應(yīng)用時對書面會診形式的認可，為聯(lián)合診療和協(xié)定處方的出具提供了可能，也為該模式在我國的實施提供了參考依據(jù)，對未來該領(lǐng)域的資源整合、優(yōu)化配置和有效管理都具有極大參考意義。此外，我國關(guān)于骨折的延續(xù)護理和信息化技術(shù)在骨折患者的應(yīng)用相關(guān)研究已經(jīng)廣泛開展，院外護理經(jīng)驗的積累，也為該模式的應(yīng)用奠定了良好基礎(chǔ)[38-39]。結(jié)合我國醫(yī)療現(xiàn)狀，若要在國內(nèi)實施FLS，大致可參考以下流程(圖2)。

圖2 FLS應(yīng)用推薦流程Fig.2 Recommendation flow of FLS application

綜上所述，目前FLS模式在我國的建立和應(yīng)用雖然尚在屬于起步階段，但隨著醫(yī)療資源配置不斷完善，信息化時代的不斷進步，F(xiàn)LS在我國的應(yīng)用前景可觀。未來研究可集中在探索FLS協(xié)調(diào)員角色定位、診療過程簡化、院外治療監(jiān)管和隨訪及多學科診療模式多樣化嘗試等方面。相信在不久的將來，我國多學科融合的OPF的規(guī)范管理可以建立，從而有效提高OPF患者骨質(zhì)疏松治療起始率及治療依從性，減少再發(fā)骨折的發(fā)生，我國FLS模式應(yīng)用的經(jīng)濟效益和社會效益也必將日益凸顯。