陳南耀

海南省海口市第四人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，海南 海口 571199

與一般人群相比，由于偏癱、平衡受損、藥物的使用、視覺(jué)問(wèn)題、認(rèn)知能力下降、腦血管意外(ABI)會(huì)導(dǎo)致成年人摔倒的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[1]。長(zhǎng)期肢體活動(dòng)受限，低維生素D水平和性腺功能減退是最常見(jiàn)導(dǎo)致骨密度(BMD)降低和隨后出現(xiàn)骨折的原因[2]。老年腦卒中患者存在維生素D缺乏的風(fēng)險(xiǎn)[2]。如果服用已知可誘導(dǎo)細(xì)胞色素P450系統(tǒng)的抗癲癇藥物如苯妥英和卡馬西平，患有創(chuàng)傷性腦損傷的年輕成人出現(xiàn)代謝性骨病的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[3]。這些藥物可能會(huì)增加維生素D向其無(wú)活性形式的轉(zhuǎn)化，從而導(dǎo)致生物活性維生素D減少，小腸鈣吸收減少，低鈣血癥，甲狀旁腺素水平增加。繼發(fā)性垂體功能低下導(dǎo)致性腺功能減退是創(chuàng)傷性腦損傷的常見(jiàn)的并發(fā)癥[4]。殘疾人群中由于骨量降低導(dǎo)致骨折的發(fā)病率高于健全人群。與沒(méi)有任何神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者相比，需要手術(shù)固定髖部骨折的老年卒中患者，術(shù)后再次卒中風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后生存期較短，死亡率增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)，骨折后活動(dòng)喪失[5]?，F(xiàn)在可以評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)來(lái)預(yù)防骨折。在任何特定部位使用雙能X射線吸收測(cè)定法(DXA)進(jìn)行BMD測(cè)量是該部位骨折的單一最佳預(yù)測(cè)因子，髖部代表具有最大預(yù)測(cè)能力的部位[6]。BMD低于年齡匹配人群與骨折風(fēng)險(xiǎn)的增加相關(guān)，這種關(guān)系在絕經(jīng)后女性中得到最好的證實(shí)[6]。本研究的目的是測(cè)量ABI患者接受康復(fù)治療后低BMD患病率，并調(diào)查影響和預(yù)測(cè)該人群BMD的因素。

1 材料和方法

1.1 研究設(shè)計(jì)和數(shù)據(jù)收集

這是一項(xiàng)ABI患者的橫斷面研究，選取2016年3月到2018年5月因ABI導(dǎo)致殘疾至少3個(gè)月且年齡在50歲以上的絕經(jīng)后女性為研究對(duì)象。該研究獲得海南省?？谑械谒娜嗣襻t(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參與者或其近親均簽署書面知情同意書。參與者完成了一份調(diào)查問(wèn)卷，詢問(wèn)有關(guān)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)，殘疾的性質(zhì)和自發(fā)病以來(lái)的時(shí)間，自發(fā)病以來(lái)骨折的病史以及骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)因素的信息。記錄每位患者的體重，并將她的活動(dòng)性質(zhì)分類為“無(wú)法行走”，“只能在室內(nèi)行走，無(wú)論是否有助行器”或“能夠走出門去”，有或沒(méi)有助行器。記錄患者所患的任何醫(yī)學(xué)病癥，已知與低BMD相關(guān)。吸煙和飲酒情況。每位患者保留血樣，并進(jìn)行以下測(cè)定：總堿性磷酸酶、血清鈣、甲狀旁腺素(PTH)、維生素D(25-OHD)、卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇和黃體酮。

使用DXA(Hologic Discovery A)測(cè)量BMD，并且所有掃描均由相同的操作者進(jìn)行。實(shí)際BMD測(cè)量值(g/cm2)表示為相對(duì)值，并進(jìn)行T評(píng)分和Z評(píng)分。所有患者均在腰椎(L1-L4)和一側(cè)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行骨密度測(cè)量。此外，任何患有偏癱的患者都需進(jìn)行臀部和兩側(cè)前臂比較檢測(cè)，除非髖關(guān)節(jié)進(jìn)行假體置換或內(nèi)固定植入或上肢痙攣難以最佳定位。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，檢測(cè)的精確度全髖1.4%，股骨頸1.7%，腰椎1.1%，均在可接受的范圍內(nèi)[7]。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示。獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)用于比較BMD。使用Dunnett'st檢驗(yàn)事后分析和單因素方差分析(ANOVA)來(lái)檢驗(yàn)BMD與各種活動(dòng)能力、類固醇的使用、其他醫(yī)學(xué)情況和飲酒之間的關(guān)系。相關(guān)系數(shù)用于判斷BMD與年齡、殘疾持續(xù)時(shí)間、25-OHD狀態(tài)、甲狀旁腺素，雌二醇或睪酮水平及吸煙之間的關(guān)聯(lián)。配對(duì)t檢驗(yàn)用于比較健側(cè)和患側(cè)髖部之間的差異。對(duì)所有BMD測(cè)量值進(jìn)行線性回歸分析，以確定可能的低BMD預(yù)測(cè)因子。P<0.05表示比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

該研究共有200名絕經(jīng)后女性納入本研究。年齡57.6±13.8歲；體重61.7±10.6 kg；其中中風(fēng)116例，創(chuàng)傷性腦損傷45例以及其他原因39例；吸煙者36例，飲酒者54例；無(wú)法走路52例(25.0%)；室內(nèi)步行38例(19.0%)；戶外步行110例(55.0%)；血清鈣2.33±0.14 mmol/L；25-OHD 50.9±23.4 nmol/L；甲狀旁腺素33.5±13.5 ng/L；堿性磷酸酶1.22±1.3U/L；卵泡刺激素18.6±9.3mIU/mL；促黃體激素10.6±2.5mIU/mL；雌二醇156.7±63.5 pmol/L；孕酮3.9±1.2 nmol/L。

表1中顯示了女性的腰椎、患側(cè)和健側(cè)股骨頸、股骨髖部和橈骨遠(yuǎn)端的BMD，T評(píng)分和Z評(píng)分。當(dāng)使用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較時(shí)，健側(cè)和患側(cè)的股骨頸、股骨髖部和橈骨遠(yuǎn)端的BMD、T評(píng)分和Z評(píng)分之間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。當(dāng)基于BMD分類時(shí)，所有參與者中124例(62.0%)患者出現(xiàn)骨量減少，76例(38.0%)患有骨質(zhì)疏松癥。

相關(guān)系數(shù)用于判斷BMD與殘疾持續(xù)時(shí)間、年齡、體重、25-OHD水平和PTH水平之間的關(guān)系。表2顯示了相關(guān)性測(cè)試的結(jié)果。發(fā)現(xiàn)各部位的BMD與殘疾持續(xù)時(shí)間、體重、25-OHD水平之間顯著相關(guān)。

為了檢驗(yàn)腰椎BMD與年齡、殘疾持續(xù)時(shí)間、體重和活動(dòng)狀態(tài)之間的關(guān)系，進(jìn)行多元線性回歸分析，如表3所示。年齡、殘疾持續(xù)時(shí)間、體重和活動(dòng)狀態(tài)作為獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。研究結(jié)果表明，每個(gè)回歸模型都顯著地表明因變量與獨(dú)立預(yù)測(cè)因子之間存在顯著關(guān)系。在每種情況下，發(fā)現(xiàn)體重是BMD的重要預(yù)測(cè)因子。此外，發(fā)現(xiàn)自殘疾的持續(xù)時(shí)間和健側(cè)股骨頸BMD、健側(cè)股骨髖部和患側(cè)股骨髖部BMD密切相關(guān)。

表1 女性獲得性腦損傷患者的骨密度Table 1 Mean (SD) bone mineral density, T scores and Z scores in female patients with acquired brain injury

表2 骨密度與殘疾持續(xù)時(shí)間、年齡、體重、25-OHD和PTH之間的相關(guān)性Table 2 Correlations between bone mineral density and duration of disability, age, body mass, 25-OHD, and PTH

表3 BMD的多元線性回歸分析Table 3 Multiple linear regression analysis of BMD

3 討論

之前大多數(shù)檢測(cè)ABI患者BMD的研究都集中在老年人中風(fēng)患者身上。最近的一項(xiàng)研究檢測(cè)了年輕創(chuàng)傷性腦損傷患者的BMD，但使用定量超聲而不是DXA[7]。我們的受試者群體的平均年齡低得多，腦損傷亞型范圍更廣。然而，根據(jù)T評(píng)分，我們發(fā)現(xiàn)BMD低的患者人數(shù)(總計(jì)62.0%)處在老年腦卒中患者研究報(bào)道的48.5%～80.0%范圍內(nèi)[4]。在腰椎和股骨近端，38.4%和37.5%的Z評(píng)分均為-1或更低，這可能反映了殘疾對(duì)其骨骼狀態(tài)的影響。

研究表明大多數(shù)50歲以下的北美女性骨密度正常，但髖部脆性骨折的終生風(fēng)險(xiǎn)為17.5%，前臂遠(yuǎn)端為16%，臨床診斷的椎體骨折為15.6%[4]。在我們的BMD低的研究人群中，推測(cè)他們的終生骨折風(fēng)險(xiǎn)甚至高于此，并且可能因其摔倒風(fēng)險(xiǎn)增加而加劇。之前建議將持續(xù)行走不足的卒中患者轉(zhuǎn)診進(jìn)行基線DXA評(píng)估，因此可能是謹(jǐn)慎的建議[4]。

我們發(fā)現(xiàn)健側(cè)和患側(cè)的髖部BMD明顯不同，但患側(cè)或健側(cè)股骨和前臂及頸部并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)。這與許多其他研究形成對(duì)比，這些研究發(fā)現(xiàn)在患側(cè)或健側(cè)肢體之間的各種部位存在顯著差異[8]。在我們的受試者中，股骨頸和前臂BMD之間沒(méi)有顯著差異；殘疾的持續(xù)時(shí)間與股骨頸部和髖部的BMD顯著負(fù)相關(guān)并且是獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素，而與股骨頸BMD或患側(cè)無(wú)關(guān)。其他研究已確定卒中持續(xù)時(shí)間與癱瘓下肢特定部位BMD或癱瘓肢體與非癱瘓肢體BMD之間的關(guān)系，但沒(méi)有特別提及卒中后持續(xù)時(shí)間對(duì)健側(cè)下肢BMD的影響[9]。

我們的研究參與者中有28.0%存在25-OHD缺乏的風(fēng)險(xiǎn)，35.0%的患者具有足夠的水平，40%的水平超過(guò)了大多數(shù)人群的水平。缺乏風(fēng)險(xiǎn)的數(shù)字遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)先前對(duì)18～84歲愛(ài)爾蘭成年人的研究報(bào)告，其中只有6.7%的人有缺乏風(fēng)險(xiǎn)[10]。以前的研究還發(fā)現(xiàn)，大部分老年卒中患者中維生素D水平較低，缺乏陽(yáng)光照射和殘疾誘導(dǎo)的高鈣血癥可能是原因引起的，盡管中風(fēng)前期也可能存在缺乏[10]。我們沒(méi)有像之前的研究[11]那樣發(fā)現(xiàn)BMD和25-OHD水平之間存在顯著的相關(guān)性，這可能是因?yàn)橹挥猩贁?shù)患者的25-OHD水平足夠低而導(dǎo)致PTH水平升高。

我們發(fā)現(xiàn)患者活動(dòng)狀態(tài)與健側(cè)髖部的BMD顯著相關(guān)，但不是癱瘓?bào)y部的BMD。當(dāng)使用五點(diǎn)步行評(píng)分作為評(píng)估工具時(shí)，患者的行走能力與癱瘓跖骨皮質(zhì)骨密度呈顯著正相關(guān)，并且與癱瘓股骨頸、總體股骨、和大轉(zhuǎn)子的BMD顯著負(fù)相關(guān)[12-13]。無(wú)法行走的患者健側(cè)和患側(cè)的骨密度均下降，在癱瘓肢體面積越大，而保留任何動(dòng)態(tài)能力的患者僅在癱瘓側(cè)喪失骨量[14]。步行的時(shí)間也非常重要，即使只有3個(gè)月的不能行走，導(dǎo)致下肢的礦化顯著降低，特別是在癱瘓側(cè)[15]。通過(guò)肢體承受的重量，地面反作用力和所采取的步數(shù)似乎是決定患側(cè)股骨頸和髖部骨密度下降程度的重要因素[13,15]。這一發(fā)現(xiàn)表明早期更積極的康復(fù)重點(diǎn)是恢復(fù)行走能力，可能在預(yù)防ABI患者骨質(zhì)流失方面發(fā)揮非常重要的作用。

在這項(xiàng)研究中，少數(shù)偏癱患者限制了可以在該組中進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)分析。雖然有足夠的病例來(lái)測(cè)試每個(gè)患者健側(cè)和患側(cè)，股骨頸和髖部及腰椎的回歸模型，但對(duì)于癱瘓股骨頸BMD和髖部的BMD并不是這種情況。我們的相關(guān)回歸中的重復(fù)測(cè)試數(shù)量可能會(huì)受到影響，并且已經(jīng)參考了對(duì)測(cè)試回歸模型的患者數(shù)量不足所造成的結(jié)果的限制。然而，盡管存在這種限制，但結(jié)果提供了初步證據(jù)，可在未來(lái)的更大規(guī)模研究中得到證實(shí)。進(jìn)一步的影響ABI出現(xiàn)之前可能已經(jīng)存在25-OHD缺乏和低骨量的風(fēng)險(xiǎn)。在這些ABI患者中，骨質(zhì)減少和骨質(zhì)疏松癥的患病率高于一般年輕人群。自ABI發(fā)病以來(lái)的持續(xù)時(shí)間是最重要的殘疾特異性髖部BMD降低的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，恢復(fù)活動(dòng)對(duì)于維持發(fā)生偏癱的髖關(guān)節(jié)的BMD也很重要。