張功林 王行高 馮致舉 胡 軍(通訊作者)
( 甘肅省蘭州市蘭州手足外科醫(yī)院 , 甘肅 蘭州 730050 )
常規(guī)前路齒狀突螺釘固定 (anterior odontoid screw fixation,AOSF)采用前切口,經C2椎體下緣置入導針,順導針旋入空心鈦螺釘進行骨折固定[1,2]。但是,置入導針的操作技術要求高,操作上有一定以難度,有時因反復操作,導致了骨折移位,增加了手術難度,加重了手術創(chuàng)傷,延長了手術時間。Khattab等(2019)[3]在應用AOSF的基礎上,提出了一種簡單易行的AOSF操作方法,現(xiàn)報告如下。
1 一般資料:自2014年1月-2015年10月,應用AOSF方法治療8例齒狀突骨折。損傷至手術時間平均為2年。年齡平均32.3歲(21-51歲)。按Anderson和D’Alonzo方法進行分型:II型5例, III型3例。損傷原因:摩托車肇事傷4例,汽車肇事傷3例,高處墜落傷1例。術前檢查:頸部X線平片(正位(張口位)與側位),頸部CT檢查骨折移位情況:>5mm 4例,<5mm 3例。1例無移位。常規(guī)行MRI檢查,無橫韌帶損傷。沒有合并其他部位損傷。無神經損傷癥狀,伴有頸部活動受限與頸部疼痛。
2 器械介紹:這套器械在行AOSF操作中;較容易旋入固定齒狀突骨折的空心螺釘,包括:(1)1件長127 mm的13號骨髓穿刺活檢針。針尖部的斜面要銳利,以利于刺入C2椎體內,這個斜面還有助于術者判斷導針進入C2椎體和齒狀突的中心位置。(2)2根粗1.2mm的等長克氏針。(3)長95 mm,外徑粗6mm的空心軟組織保護套管。(4)長150 mm,粗2.7mm的空心鉆頭。(5)空心6方螺絲刀。(6)粗4mm自攻空心加壓螺釘。(7)2件Langenbeck拉鉤
3 手術方法:對有移位的齒狀突骨折,術前用Gardner-Wells牽引弓行顱骨牽引糾正移位。采用插管全麻,取平臥位。肩下墊圓枕,使頸部過伸。應用可透X線床,以保證術中能行正與側位C臂X線機的檢查。在行AOSF之前,應用Gardner-Wells牽引弓用2kg重量行顱骨牽引,以保證手術過程中頭部能得到充分的固定。用C臂X線機再次檢查骨折復位情況,必要時將頭適當柔和地屈曲與過伸,以完成骨折解剖復位。在C4-5平面,從右側胸鎖乳突肌內緣向中線做橫切口,按經典的Smith Robinson入路,在頸動脈鞘與食道和氣管之間顯露頸前筋膜,并在C3平面將其切開。用2件Langenbeck拉鉤顯露兩側頸長肌,這是確定椎體中線的重要標志。骨髓穿刺活檢針尖部較銳利,不用骨錘就能較松刺入C2椎體終板前部(圖1),在C臂X線機的監(jiān)視下,使穿刺針在正與側位上準確進入C2椎體和齒狀突的中心位置。針尖部的斜面有助于術者調整針尖刺入的方向,針尖部的斜面應位于齒狀突前側骨皮質之后。針尖部的斜面可行360°旋轉,用電鉆經活檢針送入導針(圖2),將其調整在齒狀突中的最佳位置后,去除活檢針。在空心套管的保護下,用2.7mm鉆頭擴孔,測量所用螺釘的長度,選用4mm半螺紋空心自攻鈦螺釘,在C臂X線機的監(jiān)視下,順導針旋入螺釘(圖3)。
圖1 圖示活檢針刺入C2椎體終板前部。
圖2 順活檢針插入導針。
圖3 順導針旋入螺釘(側位觀)。
4 結果:本組病例術中操作順利,沒有發(fā)生神經和血管并發(fā)癥,無與前路操作相關的并發(fā)癥(例如:食道、氣管、出血以及呼吸道梗阻等)。手術時間平均75分鐘,術中出血量平均25ml。均采用單枚螺釘固定,所有的螺釘固定位置良好,固定牢固,獲得了上頸椎即刻穩(wěn)定性。術后行3、6、12個月定期頸椎側位與張口位X線片檢查,觀察螺釘固定位置與骨折愈合情況。術后平均隨訪13.1個月(8-18個月)。沒有發(fā)現(xiàn)螺釘松動、螺釘斷裂或螺釘穿出等現(xiàn)象。8例中7例獲得骨折牢固愈合,僅1例術后14個月骨折仍未愈合,但齒狀突的位置保持良好,行動力位X線片檢查時沒有發(fā)生齒狀突有活動。1例術后有吞嚥不適癥狀,1個月后自行消失。而且,所有人臨床癥狀都有所改善。另1例術后傷口發(fā)生表淺感染,應用抗生素治療的,2周后愈合。所有病人(包括1例骨折未愈合)全部恢復了術前的狀態(tài),取得了較滿意的治療效果。
采用AOSF的方法治療2型和3型齒狀突骨折, 能提供即刻穩(wěn)定性,保留了C1-2活動功能,達到了80%-100%的愈合率。因而,目前對有手術適應證的齒狀突骨折,主張應用AOSF方法治療[4-6]。采用AOSF的方法治療2型和3型齒狀突骨折的前提是:橫韌帶無損傷和術前骨折經牽引達到了解剖復位。Khattab等(2019)[1]認為:骨髓穿刺活檢針尖部較銳利,在C2椎體終板前部入點處的把持性較好。在C臂X線機的監(jiān)視下,易于準確進入C2椎體和齒狀突的中心位置,插入導針和應用鉆頭擴孔等操作較為容易,降低了鉆頭與螺釘在操作過程中的危險性。針尖部的斜面在術中根據需要可行進行360°旋轉,有助于術者調整針尖刺入的方向,提高了導針插入的準確性,降低了為達到導針正確位置而進行的多次操作,減輕了對局部組織的損傷,避免了插入導針過程中的發(fā)生導針扭屈與斷裂的并發(fā)癥。
這項新技術的主要優(yōu)點是:操作簡單,學習曲線較短,技術容易掌握,縮短了手術時間??稍趩蝹€C臂X線機的監(jiān)視下進行操作。而且,由于減少了C臂X線機的應用次數,對射線量的接觸也相應減少。