周傳豐，楊雪婷，陳 晨 ，王正昕 ，胡家昌

（1.海軍軍醫(yī)大學(xué)，上海 200433；2.解放軍第273醫(yī)院，新疆 庫爾勒 841000；3.解放軍第188醫(yī)院，廣東 潮州 521000；4.解放軍69070部隊，新疆 庫爾勒 841000）

2013年中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布的《醫(yī)院場所暴力傷醫(yī)情況》顯示，2003—2012年的10年間共發(fā)生導(dǎo)致醫(yī)生殘疾、死亡的惡性暴力傷醫(yī)事件40起，2013年僅被媒體報道的襲醫(yī)案件就近30起[1]，造成較大影響的暴力傷醫(yī)事件16起[2]，其中包括震驚全國的“溫嶺殺醫(yī)案”。2014年的一項問卷調(diào)查表明，我國的醫(yī)務(wù)工作者中有四分之三的認(rèn)為現(xiàn)今的醫(yī)患關(guān)系緊張，有兩成的人稱自己在過去一年里被患者辱罵過4次及以上，有兩成的人表示自己在過去一年曾與患者發(fā)生過肢體沖突[3]。日趨緊張的醫(yī)患關(guān)系不僅影響了醫(yī)療行業(yè)的正常運(yùn)行，還為社會的和諧穩(wěn)定埋下隱患。因此，探討造成醫(yī)患沖突的根源，尋找行之有效的解決方案已迫在眉睫。

1 原因分析

無論是患者還是醫(yī)者，首先都是社會人。醫(yī)患沖突雖發(fā)生在患者和醫(yī)者之間，但也受政策制度、媒體宣傳以及輿論導(dǎo)向等諸多社會因素的影響，故醫(yī)患沖突的發(fā)生涉及3個主體：患者、醫(yī)者和社會。因此，探討造成醫(yī)患沖突的根源有必要從這3個主體著手。

1.1 患者因素

1.1.1 對診療結(jié)果期望過高 隨著患者維權(quán)意識的不斷提高以及對醫(yī)療手術(shù)特殊性的不了解，導(dǎo)致患者對診療效果期望過高，當(dāng)診療效果不如人意時，就容易產(chǎn)生醫(yī)患糾紛[4]。而事實(shí)上，由于人體的復(fù)雜性和醫(yī)學(xué)的局限性，在正常的醫(yī)療過程中效果不理想的情況時有發(fā)生。特別是病情惡化或死亡時，患方在精神上和經(jīng)濟(jì)上將承受巨大壓力，會因“人財兩空”而遷怒于醫(yī)方，這便容易引發(fā)暴力或極端事件[5]。

1.1.2 身為弱勢群體的壓力 中國醫(yī)院協(xié)會2012年的調(diào)查顯示，惡性傷醫(yī)者大多文化程度低，家庭經(jīng)濟(jì)狀況較差，支付醫(yī)療費(fèi)其困難，農(nóng)民與無業(yè)、下崗及打工者占七成以上，近四成的人性格內(nèi)向、孤僻、偏執(zhí)，近三成的人有精神病史。較大的經(jīng)濟(jì)壓力使患者在遭遇醫(yī)療事故時易產(chǎn)生過激行為。

1.1.3 部分患者法律意識淡薄 部分患者法律意識淡薄也是造成醫(yī)患沖突的重要原因。部分患者在遭受醫(yī)療損害之后，對政府和有關(guān)部門缺乏信任，不是運(yùn)用合法的訴訟或協(xié)商等手段維護(hù)權(quán)益，而是通過“醫(yī)鬧”等違法手段來脅迫醫(yī)院，極力擴(kuò)大事態(tài)，為自己增加與醫(yī)院談判的“籌碼”。同時，部分醫(yī)院花錢解決問題的做法，更讓患方誤認(rèn)為是“大鬧得大錢、小鬧得小錢”[6]，助長了這種歪風(fēng)邪氣?！搬t(yī)鬧”在給醫(yī)院名聲帶來極大損害的同時激化了醫(yī)患之間的矛盾，是造成醫(yī)患沖突的重要原因。

1.2 醫(yī)者因素

1.2.1 醫(yī)療行業(yè)公益性降低 我國的公立醫(yī)院雖然是公益事業(yè)單位，但實(shí)際上政府財政補(bǔ)助尚不足醫(yī)院收入的10%[7]。由于醫(yī)院得不到足夠的投入，靠創(chuàng)收生存發(fā)展，給科室下任務(wù)，給醫(yī)生下指標(biāo)，過度醫(yī)療的問題普遍存在[5]。開大處方、重復(fù)收費(fèi)、濫施不必要的手術(shù)等過度醫(yī)療行為，不僅增加了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，還使患者對醫(yī)院和醫(yī)生缺乏信任[8]。當(dāng)醫(yī)療事故發(fā)生時，患者對醫(yī)方的不信任極易轉(zhuǎn)化為敵對情緒，加大醫(yī)患雙方解決矛盾、處理分歧的難度。

1.2.2 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高 在我國，由于醫(yī)療資源緊張以及分配不均，大型醫(yī)院經(jīng)常人滿為患?；颊邽榭撮T診需要排隊等候幾個小時，到診室后醫(yī)生從詢問病情到給出診斷往往只花幾分鐘時間。部分醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識淡薄，經(jīng)常對患者冷言冷語，并且在醫(yī)療服務(wù)過程中對患者的痛苦沒有表現(xiàn)出必要的同情與關(guān)懷。更有一些醫(yī)務(wù)人員技術(shù)不過硬，甚至缺乏責(zé)任心，造成醫(yī)療差錯，從而引發(fā)醫(yī)患沖突[5]。

1.2.3 與患者溝通不足 由于我國目前衛(wèi)生資源總量不足，且配置不合理[5]，大型公立醫(yī)院經(jīng)常集聚著大量患者。由于超負(fù)荷的門診量，醫(yī)生根本沒有時間詳細(xì)詢問患者的病史以及對病情給予耐心的解釋與交代[9]。醫(yī)療事故發(fā)生時，患方往往將結(jié)果簡單歸結(jié)為醫(yī)方的疏忽和不負(fù)責(zé)任，即使醫(yī)方再次向患方解釋事故原因也難以得到患方的理解。

1.3 社會因素

1.3.1 醫(yī)療保障程度低 我國制定了全民醫(yī)保制度，但由于實(shí)行低水平、廣覆蓋，保障水平和層次比較低，還有一部分貧困人群沒有醫(yī)療保障，看不起病[5]。群眾想要得到較高水平的醫(yī)療服務(wù)，需要支付相當(dāng)一部分比例的醫(yī)療費(fèi)用。在許多城市和地區(qū)，“因病返貧”“因病致貧”現(xiàn)象時有發(fā)生?！翱床‰y、看病貴”所導(dǎo)致的社會壓力，正是導(dǎo)致醫(yī)患矛盾加劇的根本原因。

1.3.2 媒體的推波助瀾 媒體精神的要求在于真實(shí)、全面和準(zhǔn)確地報道社會事實(shí)，然而實(shí)際上媒體報道總是帶有選擇性[10]。部分媒體和記者在報道醫(yī)療糾紛和沖突時，帶有明顯的感情傾向，而不是以科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)木?，只重結(jié)果，不重過程，一味地將責(zé)任推向醫(yī)方，指責(zé)醫(yī)生缺乏醫(yī)德，造成了醫(yī)生整個職業(yè)群體在社會上被“污名化”?；颊呖偸且詰岩珊筒恍湃蔚难酃鈱徱曖t(yī)生及其醫(yī)療行為，將正常的醫(yī)療行為進(jìn)行負(fù)面化理解，發(fā)動社會輿論打擊醫(yī)生和醫(yī)院。患者對于醫(yī)生來說成了需要防范的“對手”，而非需要拯救的弱者[10]。這種做法看似保護(hù)了患者，維護(hù)了社會的“正義”，實(shí)際上加劇了醫(yī)患沖突，影響了醫(yī)療行業(yè)的正常運(yùn)行。

1.3.3 患者維權(quán)成本過高 目前，醫(yī)療事故鑒定程序不適應(yīng)實(shí)際需求，患者申訴和維護(hù)權(quán)益渠道不暢通[6]。由于醫(yī)學(xué)的專業(yè)性較強(qiáng)，醫(yī)療事故鑒定需要依賴醫(yī)學(xué)界人士。但由于許多鑒定人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系密切，鑒定過程缺乏透明度，結(jié)果難以被患方信服。且事故鑒定費(fèi)高（市級鑒定2 500元，省級鑒定4 500元），鑒定時間過長（從受理到鑒定書的簽發(fā)等主要程序需要45個工作日），患者通過司法程序維護(hù)權(quán)益非常困難[6]。通過法律途徑維權(quán)成本高、耗時長的特點(diǎn)，致使許多患者轉(zhuǎn)而通過“醫(yī)鬧”這種不合法的途徑維護(hù)自己的權(quán)益。

2 醫(yī)患沖突對醫(yī)者、患者的危害

暴力傷醫(yī)事件擾亂了醫(yī)院正常的衛(wèi)生服務(wù)秩序，使醫(yī)務(wù)人員人身安全受到威脅，帶來嚴(yán)重的身心創(chuàng)傷，無法在短時間內(nèi)消除[11]。造成的結(jié)果是醫(yī)護(hù)群體人心惶惶，為求自保，采取防御性醫(yī)療、過度醫(yī)療方式也就不可避免[8]。這樣反而加重了患者本就沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，更會引起患者對醫(yī)院和醫(yī)生的不滿。由此可見，醫(yī)患之間的對立損害的不只是醫(yī)生的人身安全和人格尊嚴(yán)，更損害了患者的切身利益。醫(yī)患雙方只有走對話與合作的道路，才能維護(hù)彼此的利益。

3 對策

3.1 加快醫(yī)療改革步伐，減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)

在醫(yī)療改革中堅持政府主導(dǎo)，加大對于公立醫(yī)院的財政投入力度，逐步取消藥品加成，改變公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)狀，讓醫(yī)院回歸公益性。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理分配，將人力物力更多地投向基層，改善基層醫(yī)療條件，緩解城市群眾的就醫(yī)壓力，努力縮小城鄉(xiāng)與地區(qū)之間的醫(yī)療差距。不斷完善社會醫(yī)療保障制度，使之覆蓋范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，減小中低收入者以及弱勢群體對于醫(yī)療費(fèi)用的支付比例，減輕民眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，解決民眾“看病難、看病貴”問題。

3.2 健全醫(yī)療司法體系，疏通患者維權(quán)渠道

為了克服醫(yī)療事故鑒定制度的缺陷，使鑒定結(jié)果真正令患者信服，建議：多學(xué)科、多地域?qū)＜医M成鑒定團(tuán)隊；強(qiáng)化異地鑒定，避免部門保護(hù)、地域保護(hù)；鑒定專家應(yīng)為隨機(jī)選擇的，患方有質(zhì)疑的權(quán)利；司法鑒定專家要增強(qiáng)法律意識，建立鑒定人的過錯責(zé)任追究制度[12]。同時，完善相應(yīng)的司法救助程序，減少或免除困難群體的訴訟費(fèi)用，降低他們的維權(quán)成本。減少訴訟環(huán)節(jié)，針對某些糾紛，建立專門的“綠色訴訟通道”，優(yōu)先立案、優(yōu)先審理、優(yōu)先執(zhí)行，以提高訴訟效率[12]。

3.3 提升醫(yī)療服務(wù)水平，改善群眾就醫(yī)體驗(yàn)

人文關(guān)懷是醫(yī)德品質(zhì)的外顯，是化解醫(yī)患沖突、改善醫(yī)患關(guān)系的良藥，只有在人文關(guān)懷的基礎(chǔ)上才會形成醫(yī)患之間的良性互動[13]。要注重對醫(yī)務(wù)人員人文關(guān)懷精神和醫(yī)學(xué)道德素養(yǎng)的培養(yǎng)，使其時刻以患者為中心，增強(qiáng)服務(wù)意識，加強(qiáng)與患者的溝通，在言語以及行動上給予患者充分的尊重與關(guān)懷。優(yōu)化排隊候診流程，減少患者候診時間。完善監(jiān)督管理機(jī)制，杜絕收紅包、回扣及開大處方等不良現(xiàn)象，改善患者就醫(yī)環(huán)境，提高患者對醫(yī)院和醫(yī)生的信任度。

3.4 發(fā)揮媒體積極作用，樹立醫(yī)者崇高形象

主動利用媒體對醫(yī)院進(jìn)行正面宣傳，介紹和宣傳先進(jìn)人物及其事跡，真實(shí)反映醫(yī)院面臨的實(shí)際困難及醫(yī)務(wù)人員敬業(yè)奉獻(xiàn)的工作現(xiàn)狀[14]。同時引導(dǎo)公眾正確認(rèn)識當(dāng)今醫(yī)學(xué)的發(fā)展及其局限性，而不是將所有醫(yī)療服務(wù)過程中的意外都籠統(tǒng)地定義為醫(yī)療事故，將責(zé)任簡單地推向醫(yī)方。

3.5 增強(qiáng)醫(yī)院安保力量，維護(hù)醫(yī)院正常秩序

無論是醫(yī)務(wù)人員的人身安全還是患者的正常就醫(yī)都離不開一個安全穩(wěn)定的醫(yī)院環(huán)境，而必要的安保措施則是保證醫(yī)院安全穩(wěn)定的前提。醫(yī)院方面應(yīng)制定和完善醫(yī)院公共安全常規(guī)措施與應(yīng)急預(yù)案，必要時可組織應(yīng)急演練，使醫(yī)護(hù)人員對自己的人身安全有防范保護(hù)意識[15]。完善醫(yī)院保安人員的配置，給不法分子以威懾力，保證發(fā)生突發(fā)事件時能夠第一時間控制事態(tài)發(fā)展。在醫(yī)院進(jìn)出口設(shè)置安檢設(shè)施，嚴(yán)禁攜帶刀具、易燃易爆物品等違禁物品進(jìn)入醫(yī)院。對于有犯罪前科以及精神疾病的危險人群，應(yīng)制定相應(yīng)措施，重點(diǎn)防范，限制其進(jìn)入醫(yī)院。